Метод кенгуру».
Историческая справка. Нильс Бергман – главный врач в роддоме Моубрей в г. Кейп-Таун Южной Африки вместе с акушеркой из Зимбабве, Агнетой Джурису, разработали метод выхаживания, который увеличил выживаемость детей, рожденных с очень низкой массой тела, в 5 раз. Основываясь на ранее опубликованных научных данных, др. Бергман пришел к заключению, что естественной средой обитания для человеческого младенца является кожа матери, т. е телесный контакт кожа-к-коже. Все новорожденные млекопитающие проявляют определенную последовательность поведения, которая приводит к высасыванию молока у матери. В свою очередь, действия новорожденного провоцируют определенный набор заботливых действий со стороны матери. Процесс формирования привязанности новорожденного и матери очень легко нарушить. Разлучение новорожденного от матери вызывает поведение «протест и отчаяние», во время которого у ребенка выделяются гормоны стресса, запускается адренергическая (симпатическая) нервная система и проявляются определенные соматические и мышечные проявления. Реакция протеста выражается горестным плачем и другим поведением, которое означает, что новорожденный оказался в ненормальной для него среде. Реакция отчаяния у новорожденного проявляется затиханием или замиранием, которое сопровождается снижением частоты сердцебиения, понижением температуры тела и повышением уровня гормонов стресса. Предположительно, это поведение позволяет продлить выживаемость организма вне нормальной среды обитания. Как только вернуть ребенка в нормальную для него среду, положить на мать, частота сердцебиения и температура ребенка повышаются, а уровень гормонов стресса снижается. Таким образом, мы столкнулись с необходимостью смотреть на мать и ребенка не как на отдельные составляющие, а как на неразделимую пару или диаду. Опираясь на антропологические данные, Др. Бергман утверждает, что люди должны ухаживать за ребенком по типу «детеныша носят». Это включает в себя постоянное ношение ребенка на себе, совместный сон матери и ребенка, мгновенное успокаивание ребенка и удовлетворение его потребностей, частое или постоянное кормление, и грудное вскармливание на протяжение двух лет и дольше. Др. Бергман утверждает, что современная модель разлучения ребенка с матерью превратило недоношенность из раннего перехода в новую среду обитания в болезнь. Общее определение материнского ухода по методу «кенгуру» включает в себя три составляющих: телесный контакт матери и ребенка (кожа-к-коже), грудное вскармливание и поддержка. Смысл поддержки может меняться в зависимости от обстоятельств. Для доношенного ребенка поддержка означает участие отца, семьи и медработников, которые не дают разлучать мать и ребенка и помогают наладить грудное вскармливание. Для недоношенных детей поддержка может дополнительно включать современные медицинские технологии. При этом очень важно понимать, что технологическая поддержка дополняет то, что др. Бергман зовет «человечностью», а именно, поддержка и сохранность пары мать-дитя. Клинический опыт др. Бергмана показывает, что дети, рожденные после 32 недель гестации, хорошо дозревают на теле матери без помощи медицинских технологий.
· Источники: http://www.kangaroomothercare.com/ (сайт др. Бергмана о методе «кенгуру»). http://www.fruehgeborene.de/. Статья «Возрождение первоначальной модели ухода за младенцами и грудного вскармливания» Lisa Albright Austin TX USA из LEAVEN, Vol. 37 No. 5, October-November 2001, pp. 106-107. Перевод и редакция Наталии Гербеда-Уилсон. Реальные истории матерей с фотографиями: http://www.drmomma.org/2009/08/mothers-last-skin-to-skin-goodbye-saves.html, http://www.drmomma.org/2011/03/when-doctors-lost-all-hope-mothers-love.html, http://www.drmomma.org/2010/08/kangaroo-mother-care-saves-2lb.html.
Описание метода. Информация взята из практического руководства «Метод «Кенгуру» ВОЗ,2003 г.
После рождения ребенка могут возникнуть осложнения – чем более недоношен ребенок, чем меньший его вес для его гестационного возраста, тем более часто возникают проблемы. Первичная помощь для новорожденных, с какими либо осложнениями сразу после рождения оказывается в соответствии с национальными клиническими протоколами. Использование метода кенгуру должно быть отложено до улучшения состояния ребенка. Когда именно этот метод может использоваться для новорожденных с низкой массой тела, надо решать индивидуально, принимая во внимание общее состояния каждого ребенка и его матери. Хотя следует отметить, что нужно поощрять маму для ранней инициации метода кенгуру.. Каждая мама должна быть проконсультирована о преимуществах грудного вскармливания, о необходимости сцеживания грудного молока с первых суток после родов, для кормления новорожденного и для поддержания лактации. Следующие критерии помогут определить, когда следует предложить матери использование метода кенгуру. Состояние матери. Все матери могут использовать МК, независимо от возраста, количества предыдущих родов, образования, религиозных предпочтений. Метод кенгуру может быть особенно полезен для юных матерей и для матерей с социальными факторами риска. Следующие моменты должны быть приняты во внимание при консультировании матерей по использованию метода кенгуру:
· готовность: мама должна быть готова к использованию метода кенгуру;
· постоянная доступность ухода: члены семьи могут периодически подменять мать и осуществлять контакт кожа к коже - но они не могут кормить грудью;
· общее здоровье: если у мамы есть осложнения после беременности и родов, или она заболела, то нужно отложить использование метода кенгуру до ее выздоровления;
· быть всегда возле ребенка: мама должна либо остаться в медицинском учреждении до выписки, либо вернуться, когда ее ребенок будет готов к методу кенгуру;
· поддержка семьи: мать должна чувствовать поддержку и помощь с остальными обязанностями по дому;
· поддержка общества: это особенно важно в случаях, когда есть социальные, экономические или бытовые преграды.
Состояние ребенка. Практически за каждым новорожденным с низкой массой тела возможен уход с помощью метода кенгуру. Больным детям или детям, которые требуют специального лечения, следует отложить использование метода кенгуру до их полного выздоровления. На протяжении этого периода ребенок должен получать лечение в соответствии с национальными клиническими протоколами. Короткие сеансы МК можно начинать, когда ребенок все еще требует лечения (в/в введение жидкостей, кратковременную подачу кислорода низкой концентрации). Для постоянного МК, состояние ребенка должно быть стабильным, он должен дышать самостоятельно без дополнительной поддержки кислородом. Способность ребенка питаться (сосать и глотать) не является обязательным условием. Метод кенгуру может использоваться и в случае кормления ребенка через зонд. Как только ребенок начинает выздоравливать, обсудите использование метода кенгуру с матерью.
Когда ребенок готов к методу кенгуру, запланируйте с мамой время, которое будет удобно для нее и ребенка. Первый сеанс очень важен и требует времени и особенного внимания. Попросите маму одеть легкую и свободную одежду. Проведите маму в комнату, нагретую достаточно для новорожденного. Поощряйте ее привести с собой ее партнера или другого помощника, по ее желанию. Это придаст ей поддержку и уверенность. В то время как мама держит ребенка, опишите ей каждый шаг МК, покажите, как это делается и дайте возможность ей попробовать самостоятельно. Всегда объясняйте важность каждого действия этого метода. Придайте особое значение контакту кожа к коже, поскольку это помогает согреть ребенка и защитить его от заболевания
Положите ребенка грудью к груди матери в вертикальном положении как показано на рисунке:
Зафиксируйте ребенка на груди с помощью перевязи. Головка должна быть повернута в сторону, слегка запрокинута. Слегка запрокинутая головка позволяет ребенку свободно дышать и обеспечивает зрительный контакт с матерью. Избегайте наклона вперед и сильного запрокидывания головки ребенка. Бедра ребенка должны быть согнуты, как у лягушонка, ручки также должны быть согнуты. Плотно завяжите перевязь, так, чтобы ребенок не соскальзывал с груди матери, когда та стоит. Убедитесь, что туго натянутая часть перевязи находится над грудью ребенка. Живот ребенка не должен стягиваться перевязью и должен располагаться на уровне эпигастральной области матери. В таком положении ребенок имеет достаточно места для абдоминального дыхания. Дыхание матери стимулирует ребенка.
Покажите матери, как доставать ребенка и как снова уложить его в перевязь. Как только мама будет знакома с техникой, ее страх повредить ребенку исчезнет.
Как доставать ребенка и снова укладывать его в перевязь: удерживайте ребенка одной рукой расположенной позади шеи и на спине; слегка поддерживайте нижнюю челюсть большим пальцем и ладонью для предотвращения соскальзывания головки вперед и обструкции дыхательных путей, когда ребенок находится в вертикальном положении; расположите другую руку под ягодицами ребенка.
Объясните, что мама может кормить ребенка в позиции кенгуру, и что МК упрощает кормление грудью. Более того, такая позиция, когда ребенок находится у груди, улучшает выработку молока. Мама также может легко ухаживать и за двойней: каждого ребенка необходимо расположить на одной стороне груди. Мама может захотеть менять положение время от времени. Сначала мама может кормить грудью детей по очереди, а потом и обоих детей одновременно в положении кенгуру. После того как ребенок расположен на груди у матери, дайте матери и ребенку немного спокойно побыть вместе. Оставайтесь с ними и проверяйте положение ребенка. Объясните маме, как наблюдать за ребенком, за чем необходимо следить. Поощряйте ее двигаться, ходить. Ребенок может получать необходимую помощь, включая кормление, пока он находится в положении кенгуру. Ребенка приходится вынимать из перевязи только в следующих случаях: смена подгузников, гигиена, уход за пуповиной; и осмотр медицинского персонала по расписанию или тогда, когда это будет необходимым.
Маме лучше спать с ребенком полулежа, примерно 15° от горизонтального положения. Это может быть достигнуто путем настраиваемой кровати, если она доступна, или несколькими подушками на обычной кровати. Было отмечено, что именно эта позиция может снизить риск апноэ у ребенка (Jenni OG, et al. Effect of nursing in the head elevated tilt position (15 degrees) on the incidence of bradycardic and hypoxemic episodes in preterm infants. Pediatrics, 1997, 100:622-625.)
Контакт кожа к коже должен начинаться постепенно, от кратковременного прикладывания до постоянного использования МК. Нужно избегать сеансов длительностью менее 60 минут, поскольку частые перемены неблагоприятно влияет на ребенка. Продолжительность контакта кожа к коже должна постепенно увеличиваться и прерываться только тогда, когда необходимо сменить подгузники, особенно, если отсутствуют другие средства для обогрева ребенка. Когда матери и ребенку комфортно, контакт кожа к коже должен продолжаться как можно дольше, сначала в лечебном учреждении, а потом дома. Следует использовать этот метод до того, как ребенок достигнет доношенного срока (гестационный возраст около 40 недель) либо веса 2500г. Ближе к этому времени у ребенка ребенок уже не нуждается в использовании МК. Он начинает извиваться, показывая, что ему неудобно в таком положении, толкается ножками, кричит и протестует каждый раз, когда мама пытается выложить его себе на грудь. Это как раз такая ситуация, когда следует посоветовать матери постепенно уходить от использования МК. Грудное вскармливание, конечно, должно продолжаться. Мама может использовать контакт кожа к коже после купания ребенка, холодными ночами, либо тогда, когда малышу нужен дополнительный комфорт.
Критерии эффективности и доказательность.
‘Kangaroo mother care’ to prevent neonatal deaths due to preterm birth complications. Lawn, Judith, Bernardo L Horta, Fernando C Barros and Simon Cousens. Статья: http://ije.oxfordjournals.org/content/39/suppl_1/i144.full
