Действия до прибытия бригады СМП

ВЕРТЕБРОГЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Е. Р. Баранцевич

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Болевые синдромы, обусловленные дегенеративными заболеваниями позвоночника и окружающих тканей, - спондилогенные дорсалгии - одни из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, встречаются у 70-90% взрослой популяции. В соответствии с МКБ-10 отдельно выделяют синдром боли в нижней части спины (М54.5), т.е. по анатомическим ориентирам - в области, располагающейся между XII парой ребер и ягодичными складками, так как в силу особенностей биомеханики поясничного отдела позвоночника болевой синдром этой локализации очень широко распространен. В зависимости от длительности существования болевого синдрома выделяют острые (продолжительность боли менее 4 нед), подострые (от 1 до 3 мес) и хронические (свыше 3 мес) дорсалгии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков - широко распространенная причина возникновения дорсалгий. Вследствие неадекватных для пациента нагрузок наружная часть диска (фиброзное кольцо) испытывает значительное давление изнутри, со стороны пульпозного ядра. В подобной ситуации, даже при полной сохранности фиброзного кольца, создаются предпосылки для раздражения рецепторного аппарата синувертебрального нерва, иннервирующего не только само кольцо, но и заднюю продольную связку, а также часть твердой мозговой оболочки. При продолжении воздействия осевых и радиальных нагрузок на позвоночный столб возникают предпосылки для формирования вначале протрузий (выбуханий), а впоследствии - грыж межпозвонковых дисков (при разрыве фиброзного кольца). Нагрузки, направленные вдоль оси позвоночного столба, чаще сопровождаются разрушением замыкательных пластинок позвонков и формированием грыж Шморля. Скручивающие же нагрузки в высоком проценте случаев приводят к развитию грыжевых выпячиваний диска в просвет спинального канала, сопровождающегося возникновением соответствующей неврологической симптоматики. Образующаяся грыжа воздействует на чувствительную продольную связку позвоночника или прямо на спинномозговой корешок, вызывая боль. Раздражение связки дает местную боль в позвоночнике, а корешка - боль, которая иррадиирует в соответствующую зону иннервации. Дополнительным ирритативным фактором становится достаточно частое возникновение избыточной (патологической) подвижности между соседними позвонками, то есть нестабильности позвоночного двигательного сегмента, что увеличивает растяжение связочного аппарата и воздействие на корешки, и, соответственно, усиливает боль.

Нарушение структурной целостности межпозвонковых дисков и связочного аппарата позвоночника может привести к смещению позвонков относительно друг друга - спондилолистезу.

Кроме того, одной из основных причин развития спондилогенной дорсалгии является поражение мелких суставов позвоночника, в первую очередь - дугоотростчатых суставов. В результате воздействия систематически испытываемых физических нагрузок и микротравм суставные поверхности постепенно претерпевают существенные дегенеративные изменения. Как морфологически, так и радиологически эти процессы представляют собой спондилоартроз. При артрозе дугоотростчатых (фасеточных) суставов подвергается дегенерации гиалиновый хрящ, происходит изменение капсулы суставов и свойства внутрисуставной жидкости, увеличивается площадь деформированных суставных поверхностей, развивается субхондральный склероз суставных поверхностей, сужение суставной щели, вплоть до ее полного исчезновения, с формированием костных разрастаний (остеофитов) в области суставов и деформацией суставных отростков. Воздействие на капсулу фасеточного сустава, ее растяжение дает местную боль, а воздействие на проходящий рядом спинномозговой корешок - боль в зоне иннервации корешка.

Клиническая значимость грыж межпозвонковых дисков и спондилолистеза возрастает при врожденной или приобретенной (в первую очередь вследствие спондилоартроза) узости спинального канала.

В качестве факторов риска поражения как межпозвонковых дисков, так и суставов позвоночника наиболее часто рассматривают гиподинамию и избыточные физические нагрузки. Нагрузки, приводящие к возникновению дорсалгии, могут иметь динамический или статический (длительное пребывание в вынужденном фиксированном или нефизиологическом положении) характер, что способствует микротравматизации структур позвоночного столба. Очень значимыми факторами риска становятся избыточная масса тела, повторные беременности, производственные вредности, связанные с воздействием вибрации, переохлаждений. Вероятность развития выраженной дорсалгии во много раз увеличивается при сочетании у пациента нескольких из вышеперечисленных факторов. Исключительно важную роль играют врожденная предрасположенность к дегенеративным заболеваниям позвоночника, наличие дизрафического статуса, нарушение строения костного скелета: асимметрия длины ног более 1 см, дисплазия тазобедренных суставов, незаращение дужки позвонка, люмбализация или сакрализация поясничных позвонков, плоскостопие. Подобные изменения обычно бывают ассоциированы с нарушениями осанки (сколиоз, сглаженность поясничного лордоза), приводящих к увеличению локальных нагрузок на межпозвонковые диски и тем самым способствующих прогрессированию их повреждения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В соответствии с особенностями клинической картины у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника можно выделить три основные группы синдромов:

• ирритативно-рефлекторные;

• компрессионные;

• компрессионно-ишемические.

К ирритативно-рефлекторным синдромам относятся люмбаго, различные варианты миофасциальных болевых ряд других синдромов. Как правило, рефлекторные синдромы сопровождаются локальными болями без иррадиации. При осмотре пациентов обычно можно выявить изменения статики позвоночника. При поражении пояснично-крестцового отдела значимо уплощается поясничный лордоз, на этом уровне может появиться кифоз. Характерно возникновение бокового изгиба - сколиоза. Нарушения осанки формируются вследствие стойкого локального повышения мышечного тонуса. До определенного этапа развития заболевания такие нарушения могут носить приспособительный характер (например, анталгический сколиоз). У многих пациентов возникает необходимость в дополнительной фиксации или опоре для тела. Мышцы спины напряжены, поза пациента также «напряженная», вынужденная. Больные часто опираются на окружающие предметы, при перемещениях в пространстве - фиксируют спину. При локализации процесса в шейном отделе позвоночника возникает патологическая установка головы. Уменьшаются подвижность, амплитуда сгибания-разгибания, боковых наклонов, ротации в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника. Отмечают болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков и перкуссии по ним. Часто болезненны паравертебральные и межостистые точки.

Как правило, болевые ощущения во многом зависят от положения тела или движения. Основная причина болей - раздражение рецепторов, находящихся в тканях позвоночника. При осмотре пациента выявляют болезненность в области соответствующего позвоночного двигательного сегмента или нескольких сегментов, провоцируемую движением. Возможно усиление болевых ощущений при наклонах в боковом или переднезаднем направлении. При этом существуют положения тела, когда боль ослабевает или полностью проходит. Характерно усиление болевых ощущений при натуживании и выполнении физических нагрузок. Обычно боль нарастает в положении сидя и стихает лежа на боку, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Часто возникают рефлекторные мышечно-дистонические и миофасциальные болевые синдромы. На раздражения, идущие от связочно-суставного аппарата позвоночника, реагирует как глубокий, так и поверхностный слой мышц. Неравномерно спазмируются пучки мышц с их ишемизацией и дегенерацией. Для миофасциальных болевых синдромов характерны следующие признаки:

• связь боли с физической перегрузкой, возникновение ее после длительного пребывания в фиксированном и неудобном положении, после прямого переохлаждения мышцы;

• выявление при осмотре спазмированной, болезненной при пальпации мышцы (мышц). В пределах напряженных мышц определяют участки еще большего болезненного мышечного уплотнения - пальпируемые тяжи;

• распространение боли в области, достаточно отдаленные от напряженной, спазмированной мышцы (зоны отраженных болей).

Патогномоничный признак миофасциального болевого синдрома - наличие триггерных точек, представляющих собой локальную зону исключительно высокой чувствительности, расположенную обычно в пределах «тугого» тяжа напряженной мышцы. Диаметр триггерной точки обычно 1-3 мм, однако группа из нескольких точек может достигать диаметра 1 см. Стимуляция триггерных точек вызывает боль в участке, удаленном от давления, но соответствующем зоне отраженных болей. Характерно уменьшение болей и мышечного спазма при растяжении или при инъекции в мышцу.

Причина возникновения компрессионных корешковых синдромов, частота развития которых составляет около 30-40% среди всех дорсалгий, - сдавление корешков фрагментами разрушенного межпозвонкового диска (грыжа диска), расположенными рядом отечными тканями, реже - остеофитами или гипертрофированными связками. При этом происходит иррадиация боли в область, соответствующую иннервации пораженного корешка.

При поражении поясничных и шейных корешков такими участками будут зоны вдоль ноги и руки. Поражение грудных корешков дает боли в опоясывающих зонах на туловище (чаще асимметрично, с одной стороны). Таким образом, по зоне боли можно распознать пораженный корешок (рис. 5.3, см. цветную вклейку).

Объективно в значительном проценте случаев можно обнаружить повышение или понижение болевой чувствительности в пострадавшей корешковой зоне иннервации. Характерно наличие симптомов «натяжения корешков» (Ласега, Мацкевича, Вассермана и др.). В случае если страдают последний поясничный и первый крестцовый корешок, боли усиливаются в первой фазе приема Ласега и уменьшаются во второй фазе (когда поднимаемую нижнюю конечность сгибают в коленном суставе). При страдании верхних поясничных корешков боль будет провоцироваться разгибанием бедра (подниманием прямой ноги в положении лежа на животе) или сгибанием в коленном суставе в положении тела лежа на животе. Для шейных корешков типично усиление боли при отведении и поднимании прямой руки, а не при заведении руки за спину (попадание в рукав пальто).

Если страдающий корешок включен в рефлекторную дугу, то данный рефлекс может снизиться или исчезнуть. Чаще вовлекается в болезненный процесс первый крестцовый корешок, снижающий ахиллов рефлекс.

Наиболее тяжелые клинические проявления наблюдают при компрессионно-ишемических синдромах, протекающих по типу радикулоишемии или радикуломиелоишемии.

Преходящая радикулоишемия может наслаиваться на клиническую картину рефлекторных болевых синдромов, когда объективное исследование еще не обнаруживает симптомов выпадения в зоне иннервации корешка. В этих случаях, например, у больного с люмбоишиалгией в определенной ситуации появляются онемение, ноющая боль, чувство ползания мурашек, холода, жара в проекции дерматома ишемизированного корешка; провоцирующим моментом может быть положение лежа в постели, когда иммобилизация усиливает венозный застой.

Острое нарушение кровообращения с изменением проводимости по корешку, радикулярный инфаркт в результате окклюзии корешковой артерии можно проиллюстрировать на примере так называемого парализующего ишиаса. В типичных случаях у больного с тяжелой дискогенной радикулопатией после неловкого движения, поднятия тяжести, в момент проведения мануальной терапии возникает онемение и слабость в ноге, вплоть до паралича стопы. В это же время исчезает или значительно уменьшается боль. Восстановление движений при консервативном лечении наступает в 50% случаев. Экстренное хирургическое вмешательство с устранением корешковой компрессии, проведенное в первые сутки, будет способствовать значительному улучшению прогноза.

Самые тяжелые клинические ситуации возникают у тех больных, у которых по случайным обстоятельствам рядом с грыжей диска или пораженным артрозом межпозвонковым суставом вместе со спинальным корешком проходит корешково-спинномозговая артерия. Такой вариант кровоснабжения приводит к инфаркту спинного мозга.

Компрессия артерии характеризуется присоединением к болевому корешковому синдрому двигательных расстройств в соответствующих сегментах (миотомах). Так, ишемия в шейном утолщении спинного мозга может вызвать остро возникающий болевой синдром в шейно-плечелопаточной области с последующим формированием пареза конечности. Более явным парез становится через несколько дней, по мере прохождения болей (синдром Парсонейджа-Тернера).

Поскольку артериальное кровоснабжение спинного мозга характеризуется значительной топографо-анатомической вариабельностью, то в зависимости от локализации расстройств и особенностей кровоснабжения спинного мозга конкретного индивидуума в ряде случаев возникают более распространенные и тяжелые двигательные нарушения по типу параили тетрапарезов. Парезы могут сопровождаться обширными расстройствами чувствительности и нарушением функции тазовых органов.

Советы позвонившему

Действия до прибытия бригады СМП

• Измерьте температуру тела больного.

• Создайте больному покой, положите его на твердую поверхность, попробуйте найти положение тела, в котором боль уменьшается.

• Найдите препараты, принимаемые больным, и подготовьте их к приезду бригады СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ЛЕЧЕНИЕ