Дифференциальный диагноз заболеваний,сопровождающихся экзантемой

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

СКАРЛАТИНА У ДЕТЕЙ

1. Содержание:

Пункт	Название раздела	страница
	Содержание
	Код протокола
	Дата разработки/пересмотра протокола
	Пользователи протокола
	Категория пациентов
	Шкала уровня доказательности
	Определение
	Классификация
	Диагностика и лечение на амбулаторном уровне
9.1	Диагностические критерии постановки диагноза
9.2	Диагностический алгоритм
9.3	Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
9.4	Тактика лечения
9.5	Показания для консультации специалистов
9.6	Профилактические мероприятия:
9.7	Мониторинг состояния пациента
9.8	Индикаторы эффективности лечения
	Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
10.1	Показания для плановой госпитализации
10.2	Показания для экстренной госпитализации
	Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи
11.1	Диагностические мероприятия
11.2	Медикаментозное лечение
	Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию
	Диагностика и лечение на стационарном уровне
13.1	Диагностические критерии на стационарном уровне
13.2	Диагностический алгоритм
13.3	Перечень основных диагностических мероприятий
13.4	Перечень дополнительных диагностических мероприятий
13.5	Тактика лечения
13.6	Показания для консультации специалистов
13.7	Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
13.8	Индикаторы эффективности лечения
	Медицинская реабилитация
	Паллиативная помощь
	Сокращения, используемые в протоколе
	Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных
	Указание на отсутствие конфликта интересов
	Список рецензентов
	Условия пересмотра протокола
	Список использованной литературы

2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10	МКБ-9
А38	Скарлатина	–

 

3.Дата разработки протокола: 2016 год.

4. Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи.

5.Категория пациентов: дети.

6. Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественных (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

 

7. Определение: [1,2]

Скарлатина – острое инфекционное заболевание, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А (Str. pyogenes), характеризующееся симптомами общей интоксикации, острым тонзиллитом, регионарнымлимфаденитом, мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне кожи с последующим шелушением.

 

8. Классификация: [1,2,4]

(В.Ф. Учайкин,Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева, 2011 год)

 

Тип	Тяжесть	Течение	По характеру осложнений
Типичные;     Атипичные формы: · Стертая (без сыпи); · Гипертоксическая; · Геморрагическая; · Экстрафарингеальная (раневая, ожоговая).	· легкая; · среднетяжелая; · тяжелая.	· гладкое; · негладкое (с аллергическими и септическими осложнениями)	· инфекционно-аллергического типа (нефрит, синовит, простойлимфаденит); · гнойные (гнойный артрит,лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовит, мастоидит).     .

 

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,3,4,5,6]

Диагностические критерии

Жалобы:

• повышение температуры тела;

• боль в горле;

• головная боль;

• слабость, вялость, недомогание;

• высыпания на коже.

Анамнез:

•контакт с больнымскарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции за 2-7 дней до появления симптомов заболевания;

• острое начало;

•боль в горле (ангина);

•наличие регионарного лимфаденита и появление к концу 1-го или на 2-й день сыпи.

Физикальное обследование:

· интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела);

· Ангина — постоянный симптом типичной скарлатины, для которой характерна яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. Скарлатинозная ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной и некротической;

· синдром регионарного лимфаденита (увеличение подчелюстных, углочелюстных лимфоузлов);

· сыпь характеризуется отсутствиемфеномена«подсыпания»: появление и распространениесыпи проходит в течение нескольких часов,новые элементы в последующем не появляются;Сыпь при скарлатине появляется в первые 2 дня болезни, по характеру она мелкоточечная, расположена на гиперемированном фоне, сгущаясь в местах естественных складок, на боковых поверхностях туловища. Наиболее густо сыпь располагается на лице в области щек, оставляя резко бледным носогубный треугольник (симптом Филатова). Иногда наряду с мелкоточечной сыпью имеют место мелкие петехиальные элементы, а также появление в виде мелких, с булавочную головку, пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью (так называемая милиарная сыпь). При тяжелых формах скарлатины сыпь может быть не только обильной, но и пятнисто-папулезной или геморрагической, иметь цианотичный вид. Обычно сыпь держится 3—7 дней, а затем исчезает, не оставляя пигментации. После ее исчезновения наблюдается шелушение кожи от мелкого отрубевидного в области шеи, мочек ушей до крупнопластинчатого на ладонях, пальцах рук и ног.

· симптом Пастиа—темно-красная или буроватая окраска кожных складок (например, в области локтевых сгибов) при скарлатине в периоде высыпания и в первые дни после отцветания сыпи;

· симптом Румпель-Лееда и Кончаловского—при механическомвоздействии на коже появляются петехии;

· симптом «малиновый язык» — в первые дни заболевания у детей наблюдается выраженная обложенность языка густым серо-желтым налетом. Начиная с 3—4-го дня болезни происходит постепенное очищение с краев и кончика языка от налета, в результате чего обнажается гипертрофированный сосочковый слой. Язык становится ярко-красного цвета, что делает его похожим на ягоду малины (симптом «малиновый язык»). Этот симптом держится в течение 1—2 недель;

· симптом «белый дермографизм»—токсины бета-гемолитического стрептококка специфически действуют на вегетативную нервную систему, что проявляется повышением тонуса симпатической нервной системы в первые 7 дней болезни (симпатикус-фаза) с последующей сменой повышения тонуса парасимпатической системы на 2-й неделе заболевания (вагус-фаза). Одним из клинических проявлений повышения тонуса вегетативной нервной системы является симптом «белый дермографизм», возникающий в результате спазма или паралитического состояния периферических сосудов;

· симптом «скарлатинозное сердце» —изменения со стороны сердца при скарлатине развиваются чаще всего на 2-й неделе заболевания и характеризуются небольшим расширением границ относительной тупости сердца влево, появлением нечистоты или систолического шума на верхушке и 5-й точке, склонностью к брадикардии. При углубленном исследовании обнаруживаются экстракардиальные причины (токсическое влияние на проводниковую систему сердца), в пользу чего свидетельствует быстрое исчезновение клинических симптомов по окончании «вагус-фазы». При длительном сохранении данной симптоматики (с 3—4 недели) можно заподозрить инфекционный миокардит как осложнение скарлатины.

 

Критерии оценки степени тяжести заболевания

по клиническим признакам [1,2,3,4,5,6].

 

Признак	Характеристика признака
Легкая степень тяжести (80-90%)	Средняя степень тяжести (10-20%)	Тяжелая степень тяжести (0,5%)
Начало заболевания	Острое	Острое	Острое
Выраженность и длительность интоксикационного синдрома	Легкой выраженности, 1-3 дня	Умеренной выраженности, 5-7 дней	Резко выражен, 5-14 дней
Выраженность и продолжительность лихорадки	Повышение температуры до 38,00С, 1-3 дня	Повышение температуры 38,00 -39,00С, 3-5 дней	Повышение температуры более 39,00С, 5 -14 дней.
Синдром поражения ротоглотки	Яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек, мягкого неба), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба,развитие острого тонзиллита - фолликулярного, лакунарного	Яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек, мягкого неба), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба, развитие острого тонзиллита – фолликулярного, лакунарного	Яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек, мягкого неба), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба, развитие острого тонзиллита – фолликулярного, лакунарного, некротического
Степень гипертрофии небных миндалин	I степени	I-II степени	II-III степени
Степень увеличения лимфатических узлов	Переднешейные лимфоузлы до 1,0 см	Переднешейные лимфоузлы до 2,0-2,5 см;	Переднешейные лимфоузлы до 2,0-2,5 см;
Синдром экзантемы	Мелкоточечные элементы сыпи необильные, неяркие, появляющиеся в 1-2 сутки заболевания, исчезающие к 3-4 дню	Мелкоточечные элементы сыпи на гиперемированном фонекожи, симптом Пастиа, симптом Румпель-Лееда и Кончаловского, появляющиеся в 1-2 сутки заболевания, бледный носогубный треугольник (симптом Филатова), исчезающие к 5-6 дню	Мелкоточечные элементы сыпи на гиперемированном фонекожи обильные, ярко выраженные, в естественных складках кожи, на боковых поверхностях туловище сыпь более насыщена. Симптомы Пастиа, симптом Румпель-Лееда и Кончаловскоговыражены гораздо более ярко.
Обратное развитие симптомов	Через 5-7 дней	Выздоровление к 14-21 дню	Клинические симптомы сохраняются более 2-4 недель
Осложнения	Не бывают	Редко	Имеются

 

Атипичные формы:

Стертые (легчайшие) - со слабой и кратковременной выраженностью клинических симптомов болезни, в т.ч. с отсутствием сыпи, которые могут диагностироваться только в очаге скарлатины.

Экстрафарингеальные - раневая, ожоговая, при которых отсутствуют симптомы ангины, но сыпь насыщеннее в месте входных ворот инфекции.

Геморрагическая и гипертоксическая (с развитием ДВС-синдрома и инфекционно-токсического шока).При геморрагической форме состояние больных тяжелое за счет интоксикационного и геморрагического синдромов. Отмечаются множественные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, в анализах мочи у таких больных выявляется гематурия. В клинике гипертоксических и злокачественных форм преобладают симптомы интоксикации, изменения со стороны нервной системы в виде гиперестезии, судорожной готовности и судорог. Эти формы могут привести к летальному исходу.

· Осложнения: [ 1,2,3,4,5,6,7 ]

· инфекционно-аллергического характера (нефрит, синовит, простой лимфаденит);

· гнойные (гнойный артрит, лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовит, мастоидит).

· Лабораторные исследования: [5,6,7]

ОАК:

· в легкой степени тяжести: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускорение СОЭ;

· средняя степень тяжести: выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;

· тяжелая степень тяжести: резко выраженный лейкоцитоз,нейтрофилез,ускорение СОЭ.

ОАМ:

· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах).

· Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни);

· Серологический метод (РПГА, РА- нарастание титров антител к стрептококковым антигенам - М-протеину, А-полисахариду, стрептолизину-О.

· Бактериологической метод диагностики- ростбета-гемолитических стрептококков при посеве материала из очага инфекции на кровяной агар.

Инструментальные исследования:

· рентгенограмма придаточных пазух (при синуситах, мастоидитах);

· УЗИ почек (при нефритах);

· ЭКГ (при подозрении поражения сердечно-сосудистой системы).

2) Диагностический алгоритм: [1,2,3,4]

• острое начало заболевания с лихорадки,интоксикационного синдрома (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела); · с первого дня болезни появление болей в горле (ангина), мелкоточечной сыпи по всему телу.

 

· поражения ротоглотки -отграниченная дужками гиперемия слизистой («пылающий зев»), острый тонзиллит - катаральный, фолликулярный, лакунарный или некротический; · «малиновый язык» · регионарный лимфаденит (увеличение подчелюстных и переднешейных лимфоузлов); · мелкоточечная сыпь.

• Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, появляющиеся в 1-2 сутки заболевания, сгущение элементов сыпи в виде темно-красных полос в местах естественных складок, бледный носогубный треугольник (симптом Филатова)

Возможно скарлатина

да

 

Да

 

 

нет

Да

Нет

Нет скарлатины

Скарлатина

Экзантема необильная, неизмененный фон кожи, симптом Филатова отсутствуют, интоксикация.

Да

Скарлатина

Нет скарлатины

В анализе крови лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение СОЭ. Положительные анализы: антитела класса М кβ-гемолитическому стрептококку(ИФА)

 

 

3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований[1,2,3,4,7,8]

	Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
	Псевдотуберкулез	Наличие симптомов интоксикации и сыпи	Бактериологическое исследование фекалий, мочи, слизи с задней стенки глоткина I. Pseudotuberculosis.	Мелкоточечная сыпь или мелкая пятнисто-папулезная сыпь, местами сгущающаяся и приобретающая синюшный оттенок кожи в области шеи, лица, кистей рук и стоп (синдром «капюшона», «перчатки», «носков»).Сыпь при псевдотуберкулезе может быть крупнопятнистой, геморрагической или по типу крапивницы, или узловатой эритемы, сопровождающейся зудом. Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов. Отсутствие гнойного тонзиллита.
Краснуха	Наличие симптомов интоксикации и сыпи.	Определение противокраснушных антител класса M в остром периоде заболевания.	Мелкопятнистая быстро проходящая сыпь, слабо выраженный катаральный и интоксикационный синдромы, увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, контакт с больным краснухой.
Энтеровирусная экзантема	Наличие симптомов интоксикации и сыпи.	Кровь на РПГА и РСК с энтеровирусным (ЭВ) антигеном в начале болезни и через 2-3 недели; Кал на энтеровирусы методом ПЦР.	Сыпь локализуется на туловище, лице, редко - на руках, мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда - геморрагическая. Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение нескольких суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. На слизистой полости рта бывает энантема; одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является появление везикул на коже кистей, стоп и слизистой оболочки полости рта (рука- нога-рот).
Стафилококковая инфекция	Наличие симптомов интоксикации и сыпи.	Бактериологическое исследование на стафилококк из очага поражения.	Мелкоточечная экзантема может наблюдаться при стафилококковых заболеваниях. При этом заболевание протекает с высокой лихорадкой на фоне абсцесса, флегмоны, остеомиелита.Отличием стафилококковой инфекции является отсутствие бледного носогубного треугольника, малинового языка.
Аллергическая сыпь	Наличие сыпи	Обследование на аллергены	полиморфная сыпь: пятнисто- папулезные и уртикарные элементы, сопровождающиеся зудом, без интоксикации, лихорадки, катаральных явлений. Появляются после контакта с потенциальным аллергеном (медикаменты, пищевой продукт и др.)
Рецидивирующая эритема Фереоля - Бенье	Наличие симптомов интоксикации и сыпи.	Обследование на аллергены	В анамнезе аллергия на лекарственные средства и прием медикаментов, наличие в анамнезе сведений о подобном заболевании. Появление мелкоточечной сыпи на 2-3 день болезни при нормализации температуры тела, обильное шелушение кожи сразу после исчезновения сыпи (при скарлатине шелушение начинается на 5-7 дней), выраженная эозинофилия.

 

 

Дифференциальный диагноз заболеваний,сопровождающихся экзантемой

Симптомы	Менингококковая инфекция, менингококцемия	Корь	Скарлатина	Псевдотуберкулез	Энтеровирусная экзантема
Начало заболевания	Острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния	Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней	Острое, повышение температуры, боль в горле, рвота	Острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе	Острое, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния
Температурная реакция	Быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания	До 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний)	Высокая до 38-39С0 в течение 2-3 дней	Высокая длительная лихорадка, может быть волнообразная	от субфебрильных до фебрильных цифр различной продолжительности (от 1 до 7—10 дней)
Интоксикация	Выраженная	Выраженная в течение 5-7 дней	Выраженная	Выраженная, длительная	Умеренно выраженная
Катар верхних дыхательных путей	Явления назофарингита	Выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит	Отсутствует	Отсутствует	Герпетические высыпания на небных дужках,мягком небе,признаки фарингита
Время появления сыпи	1-й день болезни, первые часы заболевания	На 3-4-й день болезни	1-2-й день болезни	3-8-й день заболевания	1-3 й день болезни
Порядок высыпаний	Одномоментно	Этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней	Одномоментно	Одномоментно
Морфология сыпи	Геморрагическая, звездчатая, неправильной формы, в центре –некроз	Пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизменнном фоне кожи	Мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи	Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи	мелко-точечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда- геморрагическая.
Размер сыпи	От петехий до обширных кровоизлияний	Средней величины и крупные	Мелкая	Мелкая	мелкая
Локализация сыпи	Ягодицы, бедра, реже – руки и лицо	В зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях)	По всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках	На сгибательных поверхностях конченостей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона»	На лице, туловище и конечностях
Обратное развитие сыпи	Некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний	Переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась	Исчезает бесследно через 3- 5 дней	Исчезает бесследно	Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации.
Шелушение	отсутствует	Мелкое отрубевидное	Крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания	Мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день	Отсутствует
Изменения в ротоглотке	Гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки	Разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе	Ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык	Малиновый язык	На слизистой небных дужек, мягком небе- папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом.
Изменения других органов и систем	Может сочетаться с менингитом	Конъюнктивит, ларингит, пневмония	Отсутсвует	Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов	Может сочетаться с менингитом, герпангиной
Общий анализ крови	Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ	Лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ	Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ	Высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ	Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ в пределах нормы или умеренно повышено

4). Тактика лечения:[1,2,4,6,9,10,11,12]

Госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с ослажнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение.

Диетотерапия (механически щадящая, молочно-растительная), постельный режим в остром периоде (5—7 дней).

Антибактериальная (макролиды, пенициллины и другие широкого спектра действия антибиотики)терапия назначается независимо от тяжести заболевания. Дезинтоксикация проводится по общепринятым схемам (оральная или по тяжести парентерально).Инфузионная терапия показана больным с тяжелой формой болезни, объем инфузии до 30—50 мл/кг массы тела в сутки.

Немедикаментозное лечение:

Режим:постельный (в течение всего острого периода);

Диета: стол № 13, 15(Приказ 172 от 31 марта 2011 года.«Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка). Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.Диета физиологически полноценная, богатая биологически ценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирнымикислотами, витаминами.

Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта.

Медикаментозное лечение:

· полоскание ротоглотки антисептическими растворами:не менее 3-х раз в день водным раствором фурацилина 0,02% (1:5000).Для приготовления водного раствора 1 таблетку фурацилина растворяют в 100 мл дистиллированной или кипяченой воды.

· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5^оС парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД – А]

· При легкой, стертой формах с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот два раза в день в течение 7 дней; (УД – В).

· При легких формах: амоксициллин + клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7- 10 дней[УД – А].При непереносимости амоксициллин + клавулановой кислотыиспользуются макролиды: мидекамицин 20- 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10 мг/кг, далее еще четыре дня 5 мг/кг через рот один раз в деньиликларитромицин с 6 мес. до 12 лет 7,5 мг/кг каждые 12 часов, максимальная доза по 500мг каждые 12 часов в течение 7 дней. [УД – А]

Перечень основных лекарственных средств:

· амоксициллин + клавулановая кислота таблетки375мг,суспензия 312,5мг/5мл, [УД – А].

· парацетамол 200, 500 мг, 2,4% раствор для приема внутрь, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); [УД – А]

· хлоропирамин таблетки 25 мг, 20 мг/мл; [УД – В]

· Фурацилин 0,02% (1:5000).

Перечень дополнительных лекарственных средств:

· мидекамицин таблетки по 0,4, суспензия для приема внутрь в 5 мл/175 мг; [УД – А]

· азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл;[УД – А]

· Кларитромицин суспензия 125мг/5мл.250мг/5мл, [УД – В].

· ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг; [УД – А]

 

5) Показания для консультации специалистов:

• консультация оториноларинголога (при остром отите, синусите, мастоидите);

• консультация кардиоревматолога (при осложнениях со стороны сердечно сосудистой системы);

• консультация нефролога (при нефритах).

6) Профилактические мероприятия: [1,2,4,6,11,12]

Дети, контактировавшие с больным скарлатиной наблюдаются в течение 7 дней от момента контакта. Реконвалесценты из числа посещающих дошкольные учреждения и первые два класса школы после клинического выздоровления подвергаются дополнительной 12-дневной изоляции (всего 22 дня). На больных с ангиной в очаге скарлатины распространяются аналогичные мероприятия.

Специфическая профилактика не разработана.

7) Мониторинг состояния пациента:

• повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка свыше 38^оС, повторная рвота, сильная головная боль, сонливость, вялость;

• научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу;

• направитьбольного на стационарное лечение:при появлении общих признаков опасности, осложнений со стороны нервной системы (затемнение сознание, бред, судороги, менингальные симптомы), сердечно-сосудистой системы (аритмия, брадикардия, снижение артериального давления, учащение пульса), при инфекции мочевыделительной системы и органов слуха (отиты, мастоидиты).

• Провести ОАМ для исключения осложнений со стороны МВС.

8) Индикаторы эффективности лечения:

• полное выздоровление;

• отсутствие осложнений.

 

10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,3,4,5,6,7,10,11]:

10.1 Показания для плановой госпитализации:

госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с ослажнениями, дети из закрытых учреждений и больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход и лечение;

• скарлатина с сопутствующими субкомпенсированными/ декомпенсированными хроническими заболеваниями;

• пациенты с осложнениями после завершения сроков изоляции госпитализируется в профильные стационары.

10.2 Показания для экстренной госпитализации:

· у детей до 5 лет наличие общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);

· тяжелые формы скарлатины.

11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

1) Диагностические мероприятия: не проводятся.

2) Медикаментозное лечение: при лихорадке свыше 38,5⁰ С парацетамол 10- 15 мг/кг через рот или perrectum; [УД – А]

• при судорогах – диазепам 0,5% – 0,2- 0,5 мг/кг в/м или в/в или per rectum. [УД – А].

12. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится

 

13.ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии на стационарном уровне: [1,2,3,4,5,6,7]

Жалобы:

• повышение температуры тела;

• боль в горле;

• головная боль;

• слабость, вялость, недомогание;

• высыпания на коже.

Анамнез:

• контакт с больным скарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции за 2-7 дней до появления симптомов заболевания;

• острое начало;

• боль в горле (ангина)

 

• наличие регионарного лимфаденита и появление к концу 1-го или на 2-й день сыпи.

Физикальное обследование:

· интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела);

· Ангина — постоянный симптом типичной скарлатины, для которой характерна яркая гиперемия слизистой ротоглотки (миндалин, язычка, дужек), не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого неба. Скарлатинозная ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной и некротической;

· синдром регионарного лимфаденита (увеличение подчелюстных, углочелюстных лимфоузлов);

· сыпь характеризуется отсутствием феномена «подсыпания»: появление и распространение сыпи проходит в течение нескольких часов,новые элементы в последующем не появляются;Сыпь при скарлатине появляется в первые 2 дня болезни, по характеру она мелкоточечная, расположена на гиперемированном фоне, сгущаясь в местах естественных складок, на боковых поверхностях туловища. Наиболее густо сыпь располагается на лице в области щек, оставляя резко бледным носогубный треугольник (симптом Филатова). Иногда наряду с мелкоточечной сыпью имеют место мелкие петехиальные элементы, а также появление в виде мелких, с булавочную головку, пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью (так называемая милиарная сыпь). При тяжелых формах скарлатины сыпь может быть не только обильной, но и пятнисто-папулезной или геморрагической, иметь цианотичный вид. Обычно сыпь держится 3—7 дней, а затем исчезает, не оставляя пигментации. После ее исчезновения наблюдается шелушение кожи от мелкого отрубевидного в области шеи, мочек ушей до крупнопластинчатого на ладонях, пальцах рук и ног.

· симптом Пастиа—темно-красная или буроватая окраска кожных складок (например, в области локтевых сгибов) при скарлатине в периоде высыпания и в первые дни после отцветания сыпи;

· симптом Румпель-Лееда и Кончаловского—при механическом воздействии на коже появляются петехии;

· симптом «малиновый язык» — в первые дни заболевания у детей наблюдается выраженная обложенность языка густым серо-желтым налетом. Начиная с 3—4-го дня болезни происходит постепенное очищение с краев и кончика языка от налета, в результате чего обнажается гипертрофированный сосочковый слой. Язык становится ярко-красного цвета, что делает его похожим на ягоду малины (симптом «малиновый язык»). Этот симптом держится в течение 1—2 недель;

· симптом «белый дермографизм»—токсины бета-гемолитического стрептококка специфически действуют на вегетативную нервную систему, что проявляется повышением тонуса симпатической нервной системы в первые 7 дней болезни (симпатикус-фаза) с последующей сменой повышения тонуса парасимпатической системы на 2-й неделе заболевания (вагус-фаза). Одним из клинических проявлений повышения тонуса вегетативной нервной системы является симптом «белый дермографизм», возникающий в результате спазма или паралитического состояния периферических сосудов;

· симптом «скарлатинозное сердце» —изменения со стороны сердца при скарлатине развиваются чаще всего на 2-й неделе заболевания и характеризуются небольшим расширением границ относительной тупости сердца влево, появлением нечистоты или систолического шума на верхушке и 5-й точке, склонностью к брадикардии. При углубленном исследовании обнаруживаются экстракардиальные причины (токсическое влияние на проводниковую систему сердца), в пользу чего свидетельствует быстрое исчезновение клинических симптомов по окончании «вагус-фазы». При длительном сохранении данной симптоматики (с 3—4 недели) можно заподозрить инфекционный миокардит как осложнение скарлатины.

 

Лабораторные исследования[1,2,3,4,5,6,7]:

ОАК:

· в легкой степени тяжести: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускорение СОЭ;

· средняя степень тяжести: выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;

· тяжелая степень тяжести: резко выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез,ускорение СОЭ.

ОАМ:

· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах).

· Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни);

· Серологический метод (РПГА, РА- нарастание титров антител к стрептококковым антигенам - М-протеину, А-полисахариду, стрептолизину-О.

· Бактериологической метод диагностики- ростбета-гемолитических стрептококков при посеве материала из очага инфекции на кровяной агар.

Инструментальные исследования:

• рентгенограмма придаточных пазух (при синуситах, мастоидитах);

• УЗИ почек (при нефритах).

• ЭКГ (при подозрении поражения сердечно-сосудистой системы).

Диагностический алгоритм: [1,2,3,4] (смотрите пункт 9, подпункт 2)

2) Перечень основных диагностических мероприятий:

· ОАК;

· ОАМ;

· Бактериологический посев из миндалин и других входных ворот набета-гемолитический стрептококк.

 

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

· коагулограмма (при геморрагическом синдроме);

· кровь на антитела класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА;

· рентгенограмма придаточных пазух (при подозрении на поражение придаточных пазух;

· электрокардиограмма (при подозрении поражениясердечно-сосудистой системы);

· УЗИ почек (при нефритах).

3) Тактика лечения: (смотрите пункт 9, подпункт 4) [1,2,4,5,9,10,11,12]

Немедикаментозное лечение:

госпитализация в Мельцеровский бокс;

Режим постельный (в течение всего периода лихорадки);

Диета: стол № 13, 15 (Приказ 172 от 31 марта 2011 года.«Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка). Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.Диета физиологически полноценная, богатая биологическиценными веществами: незаменимыми аминокислотами, ненасыщенными жирнымикислотами, витаминами.

Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта.

 

Медикаментозное лечение:

При средней степени тяжести скарлатины:

· полоскание ротоглотки антисептическимраствором фурацилина 0,02% (1:5000)не менее 3-х раз в день;

· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5^оС парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД – А]

· с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней; [УД – В]

· Антибактериальная терапия– бензилпенициллин натриевая соль 100 тыс ед/кг/сут 4 раза в день в течение 7- 10 днейв/м[УД – А] или ампициллин + сульбактам100—150 мг/кг/сутв/м2-3 раза в сутки, максимальная суточная доза 8 гр–7- 10 дней[УД – А],при невозможности пенициллинотерапии используются цефалоспорины: цефтриаксон 50-80мг/кг/сут в 2 введения в течение 7-10 дней или цефуроксим50-100мг/кг/сутки 3 раза в день в течение 7-10 днейили макролиды:мидекамицин 20- 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней или азитромицин в первые сутки 10 мг/кг, далее еще четыре дня 5 мг/кг через рот один раз в день[УД – А] или кларитромицин с 6 мес. до 12 лет 7,5 мг/кг каждые 12 часов максимальная доза по 500мг каждые 12 часов в течение 7 дней. [УД – В]

При тяжелой степени тяжести скарлатины:

· полоскание ротоглотки антисептическимраствором фурацилина 0,02% (1:5000) не менее 3-х раз в день;

· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5^оС парацетамол 10 - 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; [УД – А]

· с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней; [УД – В]

· антибактериальная терапия– бензилпенициллин натриевая соль 100- 200 тыс ед/кг/сут 4 раза в день в течение 7- 10 днейв/м [УД – А]

или ампициллин + сульбактам100—150 мг/кг/сутв/м2-3 раза в сутки, максимальная суточная доза 8 гр–7- 10 дней [УД – А],

при невозможности пенициллинотерапии используются цефалоспорины: цефтриаксон 50-80мг/кг/сут в 2 введения в течение 7-10 дней

или цефуроксим 50-100мг/кг/сутки 3 раза в день в течение 7-10 дней [УД – В] или цефепим– детям старше 2 мес по 50 мг/кг (разовая доза) в 3 введения–7-10 дней;[УД – В]

· с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: декстрана с молекулярной массой 30000- 40000(5-10 мл/кг), 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг);[УД – С]

· при судорогах–диазепам – 0,5% 0,2- 0,5 мг/кг (в/м; в/вper rectum)

или натрия оксибутират – 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в).[УД – А].

Перечень основных лекарственных средств:

· бензилпенициллинанатриевая соль 1000000 ЕД/флакон;[УД – А]

· хлоропирамин таблетки 25 мг, 20 мг/мл; [УД – В]

· парацетамол 200, 500 мг, 2,4% раствор для приема внутрь, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); [УД – А]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

· мидекамицин таблетки по 0,4, суспензия для приема внутрь в 5 мл/175 мг; [УД – А]

· азитромицин 125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл;[УД – А]

· Кларитромицин суспензия 125мг/5мл, 250мг/5мл;[УД – В]

· цефтриаксон флакон по 1000 мг;[УД – В]

· ампициллин + сульбактам флакон по 750 мг и 1500 мг; [УД – А]

· цефуроксим флакон по 750 мг и 1500 мг;[УД – В]

· цефепим флакон по 1000 мг;[УД – В]

· ибупрофен суспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг; [УД – А]

· раствор декстрозы 5-10% по 200 мл, 400 мл;

· раствор натрия хлорида 0,9% по 200 мл, 400 мл;

· раствор декстрана с молекулярной массой 30000- 40000по 200 мл, 400 мл;

· диазепам 0,5% раствор для инъекций по 2 мл;[УД – А]

· натрия оксибутират – 20% раствордля инъекций по 10 мл [УД – А].

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: показаниями к госпитализации в профильныеотделенияявляются гнойные осложнения скарлатины (гнойный лимфаденит, мастоидит и др.).

Другие виды лечения: нет.

 

6) Показания для консультации специалистов:

· консультация оториноларинголога (при остром отите, синусите, мастоидите);

· консультация кардиоревматолога (при осложнениях со стороны сердечно сосудистой системы);

· консультация нефролога (при нефритах);

· Консультация хирурга (при гнойных осложнениях).

 

7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: [1,2,4,11,12]

· наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;

· острая дыхательная недостаточность 2- 3 степени;

· острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;

· повторные судороги;

· нарушение сознания;

· ДВС – синдром.

8) Индикаторы эффективности лечения:

· купирование лихорадки и интоксикации;

· нормализация лабораторных показателей;

· отсутствие и купирование осложнений.

 

9) Дальнейшее ведение: выписку больного из стационара после перенесенной скарлатины проводят по клиническим показаниям и при отсутствии осложнений и воспалительных явлений в носоглотке не ранее 7-10 день от начала заболевания.

За лицами, переболевшими скарлатиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение месяца. Через 7-8 дней после выписки проводится клиническое обследование анализа крови, мочи, ЭКГ по показаниям. Через 3 недели обследование повторить. При отсутствии патологии - снимают с учета, при наличии - переводят под наблюдение соответствующего специалиста (кардиолога, нефролога, хирурга), которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения.

14.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: не требуется.

15.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: не требуется.

16. Сокращения, используемые в протоколе:

HFMK	–	Hand-Fuss-MundKrankheit
IgG	–	иммуноглобулины класса G
IgM	–	иммуноглобулины класса М
ВОП	–	врач общей практики
ИФА	–	иммуноферментный анализ
КТ	–	компьютерная томография
МКБ	–	международная классификация болезней
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
НПВС	–	нестероидные противовоспалительные средства
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
РКИ РПГА	– –	рандомизированные контролируемые исследования реакция прямой гемагглютинации
РСК	–	реакция связывания комплемента
ССС	–	сердечно – сосудистая система
ЭКГ МВС	– -	электрокардиограмма мочевыделительная система

 

17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Ф.И.О.	Должность	Подпись
Катарбаев Адыл Каирбекович	доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Эфендиев Имдат Муса оглы	кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Баешева Динагуль Аяпбековна	доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК.Председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Куттыкужанова Галия Габдуллаевна	доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
ОспановаЗарипаАмангелдиевна	ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Елубаева Алтынай Мукашевна	кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии.
Кенжебаева Сауле Кенжетаевна	ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Жумагалиева Галина Даутовна	–кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанскийгосударственный университет им. Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Бочарникова Наталья Ивановна	– КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Ихамбаева Айнур Ныгымановна	АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.

18. Конфликт интересов: отсутствует.

19. Список рецензентов: Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.

 

20. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

 

21.Список использованной литературы:

1. В.Ф. Учайкин, Н.Н. Нисевич, О.В. Шамшева. Инфекционные болезни у детей. Москва, 2011. – 688 с.

2. В. И. Покровский, Н. И. Брико, Л. А.Ряпис. Стрептококки и стрептококкозы. М.: Гэотар-медиа, 2008. 540 с.

3. А.А. Баранов. Детские болезни. Москва. 2009. – 1008с.

4. В.Н.Тимченко, В.В.Леванович.,И.Б.Михайлов. Диагностика и дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций. Санк-Петербург,. 2007. - 384 с.

5. Л.Г. Кузьменко. Детские инфекционные болезни, 2009г. – 528 с.

6. В.М. Семенов. Руководство по инфекционным болезням, 2008г. – 744 с.

7. В.А. Анохин.Стрептококковая инфекция у детей и подростков // Практическая медицина. Общество с ограниченной ответственностью «Практика». — 2008. — №31. — С.8—14.

8. Н.Н. Афанасьева.Псевдотуберкулез у детей // Медицина в Кузбасе: науч.—практ. журн. / Кемеровская гос. Мед. академия. — Кемерово: НП «ИД Медицина и Просвещение», Кузбас, 2008. — № 1. — С.З—5.

9. Е. И.Краснова, С. О.Кретьен. Оптимизация терапии стрептококковой инфекции ротоглотки с применением бактериальных лизатов // Детские инфекции. 2011, т. 10, № 1, с. 52–56.

10. C. K. Dlugosz,R. W.Chater, J. P.Engle. Appropriate Use of Nonprescription Analgesics in Pediatric Patients // J Pediatr Health Care. 2006; 20 (5): 316–325.

11. Е. И.Краснова, С. О. Кретьен.Стрептококковая инфекция у детей: современные подходы к противовоспалительной терапии // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2010, № 4, т. 55, с. 76–80.

12. Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. - 2015. С. 133-179.