Общие сведения (паспортные данные)
1.Ф.И.О: Трифонов Юрий Викторович.
2. Дата рождения: 25.01.1953, 59 лет.
3. Место работы: пенсионер.
4. Адрес проживания: г. Первоуральск, ул. Шаговая 46.
5. Госпитализирован: 17.09.12 в 13.25 в отд. Травм.
6. Диагноз при поступлении: Перелом нижней челюсти слева.
Жалобы
На момент курации: Больной жалоб не предъявлял.
На момент поступления: Больной жалуется на непостоянную боль в области нижней челюсти, отек.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Пациент считает себя больным с 2.09.12. в результате получения бытовой травмы. Обратился в ЦГБ г. Первоуральска. Результаты рентгенографии показали перелом. Было назначено лечение. 10.09.12. был выписан и направлен на консультацию в ОКБ№1 г. Екатеринбурга.
Дополнительный расспрос.
Масса тела за время заболевания не изменилась. Повышения температуры не было.
Жалоб характерных для патологии нервной системы и органов чувств больной не отмечает.
Жалобы характерные для патологии опорно-двигательного аппарата: боли и скованность в мышцах, суставах, позвоночнике больного не беспокоят. Больной способен без затруднений одеться, и без труда поднимается по лестнице.
Жалоб, типичных для патологии органов дыхания: одышка. и сердечнососудистой системы не выявлено. Аппетит пониженный. Стул регулярный, коричневого цвета, каловые массы без примесей. Жалоб характерных для патологии системы мочеотделения нет.
История жизни
Пациент родился в 1953 году, в городе Первоуральск первым ребенком в семье, в своем развитии не отставал от сверстников. Пациент рос в полноценной семье, с матерью и отцом, кроме больного в семье есть еще 4 ребенка. У мамы и брата больного имеется ИБС. Данные за другие наследственные и хронические заболевание у себя и родственников, больной отрицает. Закончил 9 классов общеобразовательной школы г. Первоуральска. По окончании 9 классов поступил в городской техникум и окончил его по специальности: электрик. Армейскую службу проходил в Чехословакии. Вирусный гепатит, туберкулез, малярию и венерические болезни отрицает, гемотрансфузии отрицает. В детском возрасте пациент не часто болел острыми респираторными заболеваниями. Операций, травм, контузий не было. Аллергические реакции отрицает. Больной женат, есть 2 дочки. Табококурение с 18 лет, алкоголь употребляет умеренно, другие вредные привычки отрицает.
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Внешний вид больного соответствует паспортным данным. Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка ровная. Общее состояние - удовлетворительное.
Голова: форма – правильная, размер – средний. Лицо асимметричное за счет отека левой половины лица. Форма лица овальная. Выражение лица спокойное, мимика – сохранена. Нос и ушные раковины сформированы правильно, без особенностей. Мочки ушей не приращены.
Форма шеи обычная, длина средняя, окружность шеи составляет 33 см. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпаторно определяется перешеек: консистенция эластичная, безболезненный.
Грудная клетка пропорциональная (длина несколько преобладает над шириной, передне-задний размер составляет 2/3 от ширины, длина грудной клетки соответствует длине живота). Окружность грудной клетки составляет 97 см.
Размеры живота средние, в положении стоя и лежа над уровнем грудной клетки слегка выступает.
Конечности симметричны, пропорциональны. Оси конечностей не изменены.
Рост 178 см, масса тела 85 кг.
Телосложение – правильное. Тип конституции – нормостенический.
Цвет кожи – обычный. Кожа чистая. Влажность кожи нормальная. Эластичность кожи обычная. Температура кожи на ощупь нормальная. На животе рубец после операции резекции желудка.
Форма ногтей правильная, цвет – розовый. Ногти блестящие, без поперечной исчерченности.
Тип оволосения – мужской. Волосяной покров выражен умеренно. Выпадений волос, очагов локальной алопеции не выявлены.
Слизистые оболочки глаз, нижних век, носа, губ, полости рта чистые, влажные, блестящие, бледно-розового цвета, без высыпаний.
Степень выраженности подкожно-жировой клетчатки умеренная. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное.
Толщина складки кожи:
1) над большими грудными мышцами 2 см,
2) на животе на уровне пупка 2,5 см,
3) на плече 1,5 см,
4) под углом лопатки 2 см.
Подкожные образований не выявлено. Отек правой половины лица.
Околоушные, подъязычные, затылочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы пальпаторно не определяются.
Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы: форма округлая, диаметр до 1 см, консистенция эластичная, характер поверхности - гладкая, с окружающими тканями не спаяны, подвижны, безболезненны, кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Развитие мускулатуры умеренное, симметричное. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила сохранена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений, образований не определяется.
Скелет развит пропорционально. Кости не деформированы.
Суставы не изменены. В проекции суставов кожа не изменена, гиперемии и болезненности при пальпации области суставов не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
Система органов дыхания.
Носовое дыхание свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. При пальпации и постукивании болезненности придаточных пазух носа не выявлено. Голос не изменен.
Грудная клетка соответствует нормостеническому типу конституции: плечи имеют умеренно косой ход, над- и подключичные ямки умеренно выражены, угол Людовика умеренно выражен, ход ребер в подмышечной области составляет 45° к горизонтальной плоскости, ширина межреберий соответствует ширине ребер, эпигастральный угол составляет 90°, лопатки умеренно контурируют
Грудная клетка симметрична: плечи расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон, ареолы молочных желез располагаются на одном уровне, нижние углы лопаток расположены на одном уровне, лопатки умеренно контурируют, межлопаточные промежутки одинаковые с обеих сторон, ход позвоночника прямой.
Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют активно и симметрично.
Дыхание смешанное. Число дыхательных движений составляет 18 в мин. Соотношение вдоха и выдоха нормальное (1:3).
Дыхание ритмичное, глубина дыхания средняя.
Окружность грудной клетки
- на высоте максимального вдоха 102 см,
- максимального выдоха 92 см.
Экскурсия грудной клетки 10 см.
Время задержки дыхания: а) на вдохе 40 с, б) на выдохе 30 с.
При пальпации грудной клетки болезненности, невидимых на глаз деформаций нет. Эластичность грудной клетки в норме, одинакова с обеих сторон.
В надключичных, подключичных, подмышечных областях, над-, меж- и подлопаточных областях голосовое дрожание проводится умеренно, с одинаковой силой на симметричные участки.
При сравнительной перкуссии легких отмечается ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия легких:
1) Верхние границы:
- высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4,5 см;
- сзади по отношению к остистым отросткам шейных позвонков на уровне VII шейного позвонка справа и слева.
- ширина перешейка полей Кренига: справа 4см, слева 4,5см.
Нижние границы:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | IV межреберье |
| Срединно-ключичная | VI межреберье | VI межреберье |
| Передняя подмышечная | VII межреберье | VII межреберье |
| Средняя подмышечная | VIII межреберье | VIII межреберье |
| Задняя подмышечная | IX межреберье | IX межреберье |
| Лопаточная | X межреберье | X межреберье |
| Околопозвоночная | Остистый отросток ThXI | остистый отросток ThXI |
Подвижность нижнего легочного края по срединно-подмышечной линии:
- справа 5 см;
- слева 6 см.
При аускультации в стандартных точках над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов, крепитации нет. Слышны многочисленные мелкие хрипы над всей поверхностью легких Бронхофония проводится умеренно, одинаково в симметричных точках.
Система органов кровообращения.
В области сердца деформация («сердечный горб») при осмотре и пальпации не выявлена.
Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье несколько кнутри от срединно-ключичной линии. Характеристика верхушечного толчка: ограниченный, положительный, сила и высота средние, форма обычная.
Сердечный толчок не определяется ни визуально, ни пальпаторно.
В области сосудистого пучка дрожания и пульсации не определяется.
Эпигастральная пульсацияне видна, но пальпируется, характер –положительный.
Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела в см.
| Межреберья | Правая граница | Левая граница |
| V | - | 8 см вправо |
| IV | 3 см вправо | 6 см вправо |
| III | 3 см вправо | 3 см вправо |
Поперечник относительной тупости составляет 3 + 8 = 11 см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 5 см.
Положение и конфигурация сердца нормальные, ось не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
1) правая граница определяется в IV межреберье по левому краю грудины
2) левая граница определяется в V межреберье на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
3) верхняя граница определяется по левому краю грудины на уровне нижнего края IV ребра.
Поперечник абсолютной тупости составляет 5см.
При аускультации над областью сердца определяется 2 тона. Тоны ясные, ритмичные. Сердечная деятельность регулярная, частота сердечных сокращений 90 ударов в мин, ритм правильный. На верхушке выслушивается 2 тона: I тон громче и ниже второго, без расщеплений. Во II межреберье справа и слева от грудины выслушивается 2 тона. II тон громче и выше первого, без расщеплений. Акцент II тона не определяется. В зоне Боткина-Эрба определяется 2 тона, громкие и ясные, шумов нет. В области основания мечевидного отростка выслушивается 2 тона, громкие и ясные, шумов нет.
Дуга аорты не определяется ни визуально, ни пальпаторно. Общие сонные, височные, подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые артерии не видны, но пальпируются.
Характеристика пульса на лучевых артериях: синхронный, ритмичный, с частотой 90 ударов в мин, средней величины, среднего наполнения, обычной формы, одинаков на лучевых артериях слева и справа, стенка артерии вне пульсовой волны не определяются.
Задние межреберные артерии, брюшная аорта, общие подвздошные артерии, бифуркация аорты не определяется ни визуально, ни пальпаторно. Наружные подвздошные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые, тыльные артерии стопы не видны, но пальпируются.
Извитость артерий при пальпации не выявлены, на симметричных участках пульсация артерий одинакова. Псевдокапиллярный пульс Квинке отрицательный.
При аускультации над дугой аорты, общими сонными, подключичными артериями выслушивается 2 тона, шумы не определяются.
Над позвоночными артериями, нисходящей частью грудной аорты, брюшной частью аорты, чревным стволом, бифуркацией аорты, подвздошными артериями шумов не определяется. Над бедренной артерией определяется 1 тон, ясный, без шумов.
При пальпации артерий патологической извитости, симптома «гусиного горла», «червячка» не выявлено.
При исследований вен расширений, выбухания, видимой пульсации вен не выявлено.
Артериальное давление на правой руке 120/80 мм. рт. ст.
