Мы применяем эту анкету, чтобы определить Вашу пригодность к донорству в соответствии с медицинскими рекомендациями, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента. Вопросы посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку вступить в Регистр с медицинской точки зрения. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким образом, если у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу Вашей пригодности, обратитесь к персоналу Регистра.
Просим Вас подробно и добросовестно заполнить следующую анкету:
1. Общие вопросы
Были ли у Вас беременности?** [1] да; [1] нет.
Если «да», то сколько раз _________.
Ваши группа крови и резус фактор (если известно) ____________________
Проводилось ли Вам переливание крови?** [1] да; [1] нет
если «да»: что переливалось _________________ когда (год)__________ сколько раз_________
Есть ли у Вас аллергия? [1] да; [1] нет
если «да», то на какие аллергены _________________________________________________________
Ваш рост ___________(см.) Ваш вес ____________ (кг.)
Курите ли Вы? ** [1] да; [1] нет
Регулярно ли Вы употребляете алкоголь? [1] да; [1] нет
Вы когда-нибудь были донором крови?** [1] да; [1] нет
Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? [1] да; [1] нет
Если «да», то какова была причина: ________________________________________________________.
Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? [1] да; [1] нет
Если «да», то какие медикаменты __________________________________________________________.
Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? [1] да; [1] нет
Если «да», то какие _______.
Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? [1] да; [1] нет
Попадали ли Вы в серьезные аварии? [1] да; [1] нет
Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно? [1] да; [1] нет
2. Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:
| Да | Нет | ||
| Опухоли (в том числе излеченные) | |||
| Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения | |||
| Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения | |||
| Высокое кровяное (артериальное) давление | |||
| Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда | |||
| Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы | |||
| Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови | |||
| Наследственные заболевания крови | |||
| Тяжелые заболевания почек | |||
| Болезни щитовидной железы | |||
| Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие. | |||
| Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск) | |||
| Психические проблемы (депрессия или другие состояния) | |||
| ВИЧ-инфекция (СПИД) | |||
| Острый или хронический вирусный гепатит | |||
| Сифилис | |||
| Туберкулез | |||
| Да | Нет | ||
| Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия | |||
| Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста. | |||
| Производилась ли Вам трансплантация тканей или органов | |||
| Да | Нет | ||
| Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников лейкемией (лейкозом) ** | |||
| Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников раком или другими злокачественными новообразованиями ** | |||
| Была ли среди членов Вашей семьи болезнь Крейтцфельда – Якоба? | |||
3. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С:
1. Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** [1] да; [1] нет
2. Понятна ли Вам эта информация? ** [1] да; [1] нет
3. Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе? [1] да; [1] нет
Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:
а) употребление наркотиков;
б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;
в) гомосексуальные контакты для мужчин;
г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;
д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:
- имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;
- принимал или принимает наркотики;
- имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.
4. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии:
1. Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** [1] да; [1] нет
2. Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции? [1] да; [1] нет
Если «да», то укажите какие: ___________________________________________________________.
3. Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными
с общей анестезией?** [1] да; [1] нет
5. Остальные моменты
Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? (Пожалуйста, конкретизируйте) _______________
________________________.
При условии, что на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **), или же Вы сомневаетесь в своей пригодности, просим Вас связаться с сотрудниками нашего Регистра.
Я подтверждаю, что не страдал и не страдаю тяжелыми, длительными заболеваниями, и, насколько мне известно, полностью здоров.
_____________________ (дата) _________________________ (подпись)
