ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. пациента: Кукаренко Сергей Иванович
Возраст: 51 лет
Образование: среднее
Место жительства:Р.Ф. Омская обл. Кармиловский район, п. Кармиловка, ул. Лесная д 8, кВ 2.
Дата поступления в стационар: 12.12. 2012
Место работы: БУЗОО Кармиловский ЦРБ, водитель.
Направившее учреждение: Скорая помощь района
Диагноз при поступлении: панкреонекроз
Диагноз клинический:
Основной: Субтотальный геморрагический панкреонекроз с забрюшинной флегмоной по центральному типу. Осложнения: Механическая желтуха
Сопутствующие: Артериальная гипертензия ІІ ст, р 3, коррегированная. ХОБЛ І ст умеренное обострение, ДН 1.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
- боль в области живота
-общая слабость
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:
-умеренная боль в области раны
ЖАЛОБЫ ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ:
Дыхательная система: кашель периодический, с трудно отделяемой мокротой.
Пищеварительная система: тошнота, возникает после приема еды, купируется после приема воды.
Нервная система: жалоб не предъявляет.
Эндокринная система: жалоб не предъявляет.
Сердечно-сосудистая система: повышение АД до 160 мм.рт.ст. после эмоциональной нагрузки, купирует приемом эналаприла.
Костно-мышечная система: жалоб не предъявляет.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 06.12.2012. когда внезапно возникли резкие боли опоясывающего характера в эпигастральной области, тошнота, затем многократная рвота. Обратился к врачу скорой медицинской помощи, так как работает водителем СМП. 07.12.2012 оперирован в ЦРБ по поводу субтотального геморрагического панкреонекроза с забрюшинной флегмоной по центральному типу, механической желтухи. Выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохостомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости. 10.12.2012. программированная релапаротомия, ревизия, дренирование сальниковой сумки, коррекция холедохостомы. 12.12.2012 состояние с ухудшением, вывезен из ЦРБ санавиацией для дальнейшего лечение в ОКБ хирургическое отделение. 13.12.2012 состояние тяжелое, послеоперационный период, эндотоксемия был переведен в ОРИТ. Было проведено антибактериальная (цефтриаксон), инфузионная терапия(гелофузин, натрий хлорид, раствор Рингера, глюкоза, калий хлорид), профилактика ТЭО и стресс-язв (омез), антисекреторная терапия (октреотид, актрапид). 15.12.2012 состояние с улучшением переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечение.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания: простудные (в детстве)
Перенесённые операции:в 2004 году была операция резекция сегмента правого легкого при подозрении на опухоль.
Травмы: не было.
Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Гемотрансфузии (осложнения). 14.12.2012. эритроцитарный взвесь в связи с анемией после операции, без осложнений.
Аллергологический анамнез не отягощен
Наследственный анамнез. У отца язва желудка с переходам на рак.
Служба в армии: служил в морском флоте.
Вредные привычки: не курить уже 8 лет, алкоголь употребляет примерно 1 раз в месяц.
Профессиональные вредности: нет
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние – тяжелое, сознание -ясное, поведение – адекватное, положение –вынужденное, телосложение -правильное, рост -168см, масса тела – 69кг, тип конституции – нормостенический, возраст -51 лет, речь – правильная, кожные покровы- бледно-розового цвета, умеренной влажностью, температура -38,1 ˚С видимые слизистые-бледно-розового цвета, язык – влажный, обложен белым налетом, щитовидная железа не увеличена, подкожный жировой слой – развит умеренно, отеки – не наблюдается, лимфатические узлы- не увеличены, мыщцы – нормотрофичны, кости и суставы- без патологии.
ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа,дыхание ритмичное, брюшного типа, ЧД-18 в мин, аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ритмичные, ЧСС-78 в мин, АД-130/80 мм рт ст.
Пищеварительная система: Живот мягкий, умеренно болезненный в области раны, симптомы раздражение брюшины отрицательные, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.
STATUS LOCALIS
При осмотре живота по ходу белой линии имеется послеоперационная рана, примерно 8-10 см, швы без признаков воспалении, повязка сухая, по холедохостоме- следы темной желчи, по дренажам сальниковой сумки- следы сукровичного отделяемого. При пальпации живот мягкий, в области раны умеренно болезненный.
