Ф КГМУ 4/3-04/02
ИП №6 УМС при КазГМА
От 14 июня 2007 г.
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра гигиены труда, профессиональных заболеваний, гигиены детей и подростков
Л е к ц и я
Тема: «Профессиональные заболевания, вызываемые действим химических веществ. Интоксикация ртутью и марганцем»
Дисциплина: Профессиональные болезни
Специальность: 5В110400«Медико-профилактическое дело»
Курс: 3
Время (продолжительность): 1 час
Караганда 2014 г.
Утверждены на заседании курса
"____" _________ 20__ г. Протокол № _____
Ответственный за курс д.м.н., профессор: ___________________ Жумабекова Б.К.
· Тема: «Профессиональные заболевания, вызываемые действим химических веществ. Интоксикация ртутью и марганцем»
· Цель: Ознакомить студентов с производствами и условиями, при которых может развиться интоксикация ртутью и марганцем, их патогенезом, клинической картиной, ранней диагностикой, профилактикой, осложнениями, специфическим и неспецифическим лечением, медико-социальной экспертизой, трудовой реабилитацией.
· План лекции:
1. Производства и условия, при которых может развиваться интоксикация ртутью и его соединениями.
2. Патогенез.
3. Клиническая картина острой и хронической интоксикации ртутью и хронического меркурализма.
4. Ранняя диагностика.
5. Понятие о «носительстве» ртути.
6. Осложнения.
7. Специфическое и неспецифическое лечение.
8. Профилактика.
9. Медико – социальная экспертиза, трудовая реабилитация и диспансеризация.
Ртуть (Hg) – серебристый жидкий металл П группы периодической системы Д.И. Менделеева с температурой плавления 39,0оС, кипения 35,7о. Атомный вес – 80, удельный – 13,6. В обычных условиях на воздухе не окисляется, вступает в реакцию с кислородом при повышенных температурах. Максимально возможная концентрация их в воздухе 15,2 мг/м3.
Ртуть образует разнообразные соединения как неорганической (оксиды, сульфаты, хлориды, нитраты) природы, так и органической (алкилы и арилы) и обладают высокой токсичностью для любых форм жизни. Алкильные соединения ртути (метилртуть) образуются в окружающей среде в результате естественного метилирования ртути морским микропланктоном.
В гигиеническом отношении существенное значение имеет ее свойство испаряться даже при температуре 0оС, а тем более при комнатной температуре. Концентрация ртути в воздухе возрастает с увеличением поверхности испарения, особенно в тех случаях, когда ртуть при розливах разбивается на большое количество мелких, не сливающихся капелек, которые легко проникают в щели полов, столов, стен. Длительно сохраняясь там, они испаряются, загрязняя воздух рабочих помещений. В связи с тем, что пары ртути в 7 раз тяжелее воздуха, поэтому они больше сосредотачиваются в нижних слоях атосферы помещения. Рабочие могут находиться в атмосфере паров ртути, не подозревая об этом, так как пары ртути не обладают раздражающими свойствами, не имеет ни запаха, ни цвета. Все это говорит о том, что в производственных условиях основную опасность представляют пары элементарной ртути, токсическое действие которых встречается при добыче ртутной руды и выплавке металлической ртути, в производстве гидрооксидов натрия и калия, красителей, флуоресцентных ламп; измерительного и лабораторного оборудования (барометры, термометры), при получении ацетальдегида, а также в качестве катализаторов при различных химических процессах.
Ртуть может вступать в соединения с большинством металлов, образуя сплавы, которые называются амальгамами. Эту способность ртути раньше использовали для извлечения благородных металлов из руд и сплавов, для серебрения и золочения различных предметов, изготовления зеркал. Применяют ее для амальгамирования серебра и золота при изготовлении зубных пломб. В промышленности используются металлическая ртуть и ее соединения: сулема, нитрат ртути, каломель, гремучая ртуть.
Получают ртуть путем обжига минерала киновари. Испаряясь, ртуть превращается в бесцветный, не обладающий каким – либо запахом пар. Органолептически присутствие в воздухе не выявляется, поэтому нередко у работающих со ртутью создается мнимое представление об ее отсутствии. Концентрация ртути в помещении зависит от величины поверхности испарения, температуры воздуха в помещении и эффективности вентиляции. Пары ртути легко распространяются в воздухе и проникают в пористые тела: бумагу, дерево, ткань, штукатурку. Ртуть может попадать в щели, оседать на полу, в стенах, засоряя помещение, в котором нередко создаются большие ее концентрации. Предельно допустимая концентрация ртути в воздухе рабочей зоны 0,01 мг/м3.
Потенциальная опасность ртутных отравлений может также возникать при добыче ртути на рудниках, выплавке ее из руд, на электростанциях, при изготовлении радиовакуумных аппаратов, рентгеновских трубок, ртутных насосов и т.д.
Основным путем поступления ртути в организм являются органы дыхания. Возможно проникновение ртути через желудочно – кишечный тракт (занесение ртути в рот загрязненными руками, заглатывание со слюной). Ртуть способна проникать через кожу при втирании различных ртутьсодержащих мазей. Всасывается около 80% вдыхаемых паров ртути, при этом наивысшие концентрации ее обнаруживаются в почках и печени. В крови 90% ртути находится в эритроцитах.
Элементарная ртуть и ее неорганические соединения выводятся в большей степени с мочой. У лиц, не имеющих производственного контакта с ртутью, концентрация последней в моче составляет менее 20 мкг/л. Между концентрациями ртути в воздухе и ее концен-трациями в моче имеется определенная зависимость, которая может варьировать 1:2 до 1:3.
В зависимости от концентрации паров ртути в воздухе производственных помещений и продолжительности их действия могут наблюдаться как острая, так и хроническая ртутная интоксикация.
Патогенез. Ртуть относится к группе тиоловых ядов. Попадая в организм, в частности в ток крови, ртуть соединяется с белками и циркулирует в виде альбуминатов. Блокируя сульфгидрильные группы белковых соединений, ртуть нарушает белковый обмен и течение ферментативных процессов. Все это приводит к глубоким нарушениям функции ЦНС, особенно ее высших отделов. В то же время циркулирующая в крови ртуть, раздражая интерорецепторы сосудистой стенки и внутренних органов, является источником импульсов, поступающих в кору головного мозга. В результате возникает ряд рефлекторных нарушений в корково-подкорковых отделах.
Формирование патологического процесса при ртутной интоксикации происходит фазно и характеризуется комплексом нервно-регуляторных и нейрогуморальных изменений. В начальном периоде и далее по мере развития патологии, когда адаптационно-защитные механизмы не могут блокировать действие токсического агента, развиваются нарушения в вегетативных отделах ЦНС. При этом в соответствии с функциональным состоянием коры головного мозга изменяется возбудимость анализаторов (обонятельного, зрительного, вкусового). В дальнейшем повышается истощаемость корковых клеток, выявляется расторможенность подкорковых и в первую очередь гипоталамических отделов. Все это приводит к ослаблению внутреннего активного торможения и инертности корковых процессов. В результате развиваются соответствующие для клинической картины ртутной интоксикации симптомы «ртутного невроза», а также нарушения в сердечно-сосудистой системе, пищеварительном тракте и обменных процессов. По мере нарастания интоксикации выявляются нарушения нейродинамических взаимоотношений между корой и зрительным бугром, а также между различными структурами двигательного анализатора, в том числе подкорковых ганглиев и мозжечка. Этим в какой-то степени могут быть объяснены такие «специфические» для выраженной хронической интоксикации симптомы, как эретизм и дрожание. Нельзя полностью исключить и непосредственное воздействие ртути на ткань мозга, однако это не является решающим в механизме интоксикации. Полагают, что в механизме развития ртутного невроза существенную роль играют очаги застойного возбуждения в гипоталамических отделах и возникающие при этом нарушения корково-подкорковых взаимоотношений.
Некоторые авторы объясняют эретизм нарушением сложных нейродинамических взаимодействий между корой и зрительным бугром. Как известно, зрительный бугор играет значительную роль в процессе сложнорефлекторной и эмоциональной деятельности.
Механизм тремора сложен и, как полагают, заключается в нарушении нейродинамических взаимоотношений между различными структурами двигательного анализатора, в том числе подкорковых ганглиев и мозжечка, нарушением иннервации мышц. Ртуть может поражать передаточные аппараты от нерва к мышце в двигательных нервах, вызывая нарушения в экстрапирамидной системе в целом. Все это приводит к расстройствам сложных функциональных связей, ведающих автоматизмом сочетанной деятельности различных мышечных групп.
Основной путь проникновения в организм человека – ингаляционный. Всосавшаяся в кровь легочных капилляров ртуть некоторое время циркулирует в виде ртутных альбуминатов. Затем надолго депонируется в печени, почках, селезенке. Преодолевая гемато-энцефалитический барьер, она оказывается в спинномозговой жидкости и головном мозге, где непосредственно воздействует на кору больших полушарий и таламо-гипоталамическую область. Нарушение связей коры со зрительным бугром и подбугровой областью сопровождается расстройством механизма формирования эмоциональных реакций. Кроме того, накопление ртути сопровождается угнетением серосодержащих ферментов, т.к. она образует комплексы с сульфгидрильными группами, оказывая на них блокирующее действие.
Клиническая картина острой и хронической интоксикации ртутью,
кардинальные симптомы острого и хронического меркурализма.
Острая интоксикация в производственных условиях наблюдается редко (в аварийных случаях, при чистке ртутных котлов и печей), развивается на протяжении 1-2-х часов после вдыхания высоких концентраций паров ртути и проявляется в легких случаях, в основном, психоневрологическими симптомами (общим недомоганием, разбитостью, головной болью, возбудимостью, бессонницей, раздражительностью), а также повышением температуры тела, появлением металлического вкуса во рту, слюнотечения, поноса, рвоты, стоматита и признаков бронхитов и желудочно – кишечного тракта. В более тяжелых случаях интоксикации развивается язвенный стоматит, геморрагический энтероколит, токсическая пневмония, гепатит и нефропатия.
Хроническая интоксикация парами металлической ртути в клинике профессиональных заболеваний имеет основное значение и возникает у работников длительно контактирующихся со ртутью. Клиническая симптоматика интоксикации развивается постепенно и проявляется, в основном, неспецифическим поражением нервной системы, что значительно затрудняет диагностику ранних форм хронической ртутной интоксикации, чем возможно, можно объяснить недостаточную выявляемость данной профессиональной патологии.
Нервная система рано вовлекается в патологический процесс воздействия ртути на организм и клинически проявляется преимущественно функциональными нарушениями нервной системы по типу различной степени выраженности астено – вегетативного синдрома (АВС), который на более поздней стадии развития интоксикации может перерасти в органическую патологию (энцефалопатию).
Легкий АВС характеризуется астено – невротическими жалобами (преимущественно гиперстенического характера) и вегетативно – сосудистой дисфункцией с симпатико – тонической направленностью вегетативно – сосудистых реакций. Основными жалобами являются головная боль, быстрая утомляемость, поверхностный сон ночью и заметная сонливость днем за работой, незначительное снижение памяти и плаксивость, раздражительность.
Объективно определяются красный дермографизм, повышенная потливость ладоней рук, эмоциональная неустойчивость, лабильность пульса и артериального давления с наклонностью к тахикардии и гипертонии, отрицательный извращенный рефлекс Ашнера – Данини, тремор пальцев вытянутых рук, мелкоамплитудный и непостоянный, выявляемый чаще лишь при волнении.
Умеренно выраженный АВС – характеризуется значительным нарастанием выраженности всех вышеназванных симптомов с превалированием раздражительной слабости и более выраженными симпатико – тоническими нарушениями: упорная головная боль, головокружение, бессоница, повышенная раздражительность, плаксивость и эмоциональная неустойчивость, возбудимость, появляется робость, неадекватная смущаемость, неуверенность в себе при работе, особенно в присутствии посторонних лиц, при этом вследствие сильного волнения отмечается выраженная сосудистая реакция с учащением сердцебиения, покраснением лица и общим гипергидрозом, что указывает на развитие так называемого «ртутного эретизма». Усиливается тремор, который приобретает постоянный характер на фоне развивающегося интенционного дрожания пальцев рук, что затрудняет выполнение мелких работ.
Выраженный АВС – характеризуется усилением астенизации с нарастанием парасимпатической направленности вегетативно – сосудистых расстройств с пароксизмами (полуобморочное состояние, боли в области сердца, общий гипергидроз, похолодание конечностей, бледность кожных покровов и выраженная эмоциональная реакция): постоянная головная боль, резкая раздражительность, плаксивость, склонность к депрессии, снижение круга интересов, изменение настроения, ипохондрические реакции, общая слабость, апатичность, наклонность к брадикардии и гипотонии, снижение кожной температуры на пальцах рук с положительной холодовой пробой, снижение силы мышц в кистях с положительной пробой на утомляемость и тонуса мышц сгибателей и разгибателей кисти. Тремор становится крупно – размашистым, имеет тенденцию к генерализации и распространяться на ноги, голову, усиливается интенционное дрожание. Появляется микроорганическая симптоматика: анизокория, слабость внутренних мышц глаз при конвергенции, носогубная асимметрия, легкая девиация языка, легкая анизорефлексия, нистагмоид.
Стойкая токсическая астения может перерасти в органическую патологию центральной нервной системы в виде энцефалопатии.
Ртутная энцефалопатия – встречается редко и протекает, в основном, по типу астено – органического, астено – депрессивного и гипоталамического синдромов. На фоне выраженного АВС могут развиться стойкие органические изменения: атаксия, выраженный крупноразмашистый интенционный тремор пальцев рук, ног, головы, нистагм, гипомимия, чувство страха, депрессия, снижение памяти и интеллекта, изменение психики.
Поражение периферической нервной системы при хронической ртутной интоксикации встречается также редко и проявляется вегетативно – чувствительной формой полиневропатии преимущественно верхних конечностей в сочетании с другими неврологическими синдромами.
У лиц, длительно контактирующихся со ртутью, на ЭЭГ чаще выявляется дезорганизация и снижение биоэлектрической активности мозга, повышение индекса низкоамплитудной активности и быстрых асинхронных колебаний биопотенциала, изменение биоэлектрической реакции мозга на функциональные нагрузки, указывающие на усиление активирующего влияния ретикуляционной формации на высшие отделы центральной нервной системы; РЭГ – чаще дистония церебральных сосудов среднего и малого сечения.
Наряду с неврологической симптоматикой при хронической ртутной интоксикации могут выявляться изменения и со стороны других органов и систем организма: разрыхленность и кровоточивость десен, гингивиты, стоматиты, пародонтоз, выпадение волос, ломкость ногтей, гиперфункция щитовидной железы, импотенция наблюдается нарушение углеводной, белковой и ферментативной функции печени, явление раздражения почек. Возможны функциональные нарушения сердечно – сосудистой системы, протекающие в виде нейроциркуляторной дистонии (на ЭКГ снижение вольтажа зубца Т, комплекса QRS, признаки неполной блокады пучка Гиса и гипертрофии левого желудочка, замедление внутрипредсердной проводимости), дискинезии кишечника, гастриты. В отдельных случаях может иметь место нарушения терморегуляции, проявляющиеся стойким субфебрилитетом; со стороны крови – лимфоцитоз и моноцитоз, реже анемия и лейкопения, снижение содержания сульфгидрильных групп.
Ранняя диагностика хронической ртутной интоксикации базируется в основном на клинических данных, с учетом конкретных условий труда заболевшего, анамнеза, динамики развития заболевания. Подтверждением диагноза интоксикации может служить наличие ртути в биосферах – моча, кровь, а также в волосах.
Выведение ртути с мочой свидетельствует о циркуляции ее в организме и о наличии ртутного депо (в основном, печень, почки, селезенка, мозг); содержание ртути в крови отражает недавнюю экспозицию, а содержание ртути в волосах характеризует процесс хронической экспозиции и может отражать степень развития риска интоксикации. Необходимо отметить, что паралеллизма между клинической картиной и содержанием ртути в биосредах нет. Нередко даже в выраженных случаях ртутной интоксикации ртуть в моче не обнаруживается.
В зависимости от степени выраженности неврологических проявлений различают следующие 3 стадии развития хронической ртутной интоксикации:
1 стадия интоксикации (начальная или легкая степень) – функциональная («микромеркурализм») стадия и характеризуется легким астено – вегетативным синдромом с мелкоамплитудным тремором и содержанием ртути в моче от 150 до 300 мкг/л; в крови 7,5-15,0 мкг% и в волосах 2-8 мг/кг.
П стадия интоксикации (умеренно выраженная степень) – характеризуется прогрессированием функциональных нарушений нервной системы, появлением микроочаговой симптоматики и проявляется умеренно выраженным астено – вегетативным синдромом с возможным переходом в энцефалопатию и крупноразмашистым интенционным тремором, а также начальной полиневропатией; содержание ртути в моче 300-600 мкг/л, в крови – 15,0-30,0 мкг%, в волосах 8-30 мг/кг.
III стадия интоксикации (выраженная степень) – встречается редко, появляется органическая неврологическая симптоматика на фоне выраженного астено – вегетативного синдрома – энцефалопатия (астеноорганический, астено – депрессивный и гипоталамический синдромы) со значительным крупноразмашистым и интенционным тремором с тенденцией к генерализации, полиневропатия; содержание ртути в моче 600 мкг/л и более, в крови – 30,0 мкг% и более, в волосах – 30 мг/кг и более.
Понятие о «носительстве ртути»: при определении ртути в моче и отсутствии признаков интоксикации говорят о носительстве ртути и такие лица подлежат диспансерному наблюдению.
Осложнения: психозы, слабоумие, энцефалопатия, стоматиты, парадонтоз, импотенция, острая почечная недостаточность, дискинезии кишечника, гастриты, гингивиты.
Лечение. Основной задачей является мобилизация соединений ртути из депо, обезвреживание и быстрое выведение из организма. Антидот – унитиол, который вводится в/м в виде 5% раствора по 5,0 через каждые 8-12 часов в первые три дня после отравления, в последующие дни – по 1 разу в день в течении двух недель. Применяются ингаляции унитиола. Элиминацию ртути из организма может усилить и тиосульфат натрия при в/в введении 30% раствора по 20,0; Д- пеницилламин 0,15х3 раза.
Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на выведение ртути из организма, общую дезинтоксикацию, симптоматическую и общеукрепляющую терапию. Для связывания и выведения ртути из организма применяются внутривенные вливания 30% раствора (20 мл) гипосульфита натрия, на курс 15-20 вливаний или 5% раствора унитиола по 5 млм внутримышечно, а также прием внутрь сукцимера по 0,5 три раза в день или купренила в среднем в дозе до 600 мг в день в течение 5-10 дней, обязательно под контролем анализа мочи на содержание ртути; показаны прием внутрь сульфат – иона в виде водного раствора сернокислого натрия из расчета 25 мг на кг массы тела (обычно дается водный раствор сернокислого натрия 1,4-2,1 г на 200,0 один раз в день за 1-1,5 часа до еды, курс не менее одного месяца), метионина или цестеина, а также рекомендуются сероводородные ванны.
Из общих дезинтоксикационных средств можно использовать гемодез внутривенно, капельно, со скоростью 40-80 капель в мин, однократная доза 200-400мл; внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты (2 мл), 2,5% раствором витамина В1 и внутримышечно витамин В6, курс не менее 10 дней.
Медикаментозная терапия при преимущественном поражении нервной системы должна быть направлена в первую очередь на нормализацию корково – подкорковых нейродинамических нарушений, с учетом вегетативно – сосудистых расстройств (симпатической или парасимпатической направленности реакции): валериана, пустырник, мепротан, амизин, финозепам, пирроксан, анаприлин; при энцефалопатии – аминалон, рибоксин, стугерон; при наличии полиневропатии – витамины группы В, дибазол, биостимуляторы, показаны также физиолечение и рефлексотерапия. Проводится также симптоматическая терапия с учетом имеющихся со стороны других органов и систем организма, соблюдая при этом строго дифференцированный и индивидуальный подход.
Профилактика. Совершенствование технологического оборудования, автоматизация и механизация основных производственных процессов, максимальная герметизация оборудования. Функционирование общей и местной вентиляции. Должны внедряться автоматические способы контроля на загрязнение воздушной среды цеха и средства индивидуальной защиты рабочих. Особое внимание должно уделяться совершенствованию спецодежды, спецобуви и способы их обезвреживания. Очистка и обезвреживание поверхности оборудования, стен, полов. Регулярная уборка помещения и периодическая демеркуризация 20% раствором треххлористого железа или перманганата калия. Разлитую ртуть необходимо тщательно собирать. Все работы с открытой ртутью, ее подогревом должны производиться в вытяжных шкафах.
Запрещение принятия пищи и курения в цехе. Антиалкогольная пропаганда. Соблюдение режима труда и отдыха. Санация полости рта. Организация профилактического питания, в котором предусматривается достаточное содержание витаминов, соки, свежие овощи. Во время работы использовать минеральные воды, содержащие сульфаты. Предварительные и периодические осмотры проводить в соответствии с Приказом Минздрава РК за № 278 от 27.05.99г., 1 раз в год с участием невропатолога, терапевта, дерматолога, стоматолога, акушер – гинеколога и с обязательным определением ртути в моче.
При добыче и выплавке ртути и других процессов, связанных с ее получением и очисткой от примесей; при использовании ее для извлечения различных металлов; в производстве ртутных приборов, красок, ртутьорганических соединений, а также при работах, требующих контакта с открытой ртутью. Периодическим осмотрам 1 раз в 24 месяца подлежат лица, занятые на производствах работах с приборами, где ртуть находится в закрытом состоянии; при применении гремучей ртути в подземных выработках; работах в стоматологических кабинетах с ртутной амальгамой; при производстве фармацевтических и косметических препаратов, содержащих ртуть. В проведении медицинских осмотров обязательным является участие невропатолога и терапевта, всем обследуемым проводится определение количества ртути в моче.
К дополнительным медицинским противопоказаниям для приема на работу в контакте со ртутью и ее соединениями являются:
- хронические заболевания периферической нервной системы;
- наркомании, токсикомании, в том числе хронический алкоголизм;
- выраженная вегетативная дисфункция;
- болезни зубов и челюстей (хронический гингивит, стоматит, периодонтит, пародонтоз);
- выраженные, часто обостряющиеся формы хронического гастрита;
- хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи;
- шизофрения и другие эндогенные психозы.
