Инструментальные исследования

ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекардиальных отведениях, аритмии.

Эхокардиография: при вальвулите митрального клапана выявляется утолщение и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, иногда небольшое пролабирование створок в конце систолы. При допплерэхокардиографии ревматический эндокардит митрального клапана проявляется следующими признаками: краевым булавовидным утолщением передней митральной створки; гипокинезией задней митральной створки; митральной регургитацией; куполообразным изгибом передней митральной створки.

При вальвулите аортального клапана эхокардиография выявляет мелкоамплитудное дрожание митральных створок, утолщение эхо-сигнала от створок аортального клапана.

При допплерэхокардиографии ревматический эндокардит аортального клапана характеризуется: ограниченным краевым утолщением аортального клапана; переходящим пролапсом створок; аортальной регургитацией.

ФКГ: При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологические III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1/2-2/3 систолы, убывающий и примыкающий к I тону. При наличии эндокардита регистрируются высокочастотный систолический шум, который усиливается в ходе динамического наблюдения, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании сужения устья аорты.

Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

Ревматический полиартрит: Более характерен для первичного ревматизма, в его основе - острый синовит. Основные симптомы ревматического полиартрит та: сильные боли в крупных и средних суставах (симметрично), чаще коленных и голеностопных, припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений. В настоящее время чаще наблюдается преходящий олигоартрит, реже - моноартрит.

Поражение суставов часто сочетается с кардитом, но может быть изолированным (обычно у детей).

Ревматическое поражение легких: Дает картину легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, множественные очаги уплотнения на фоне усиленного легочного рисунка).

Ревматический плеврит: Имеет обычную симптоматику Его отличительная особенность - быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

Ревматическое поражение почек: Дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом.

Ревматический перитонит: Проявляется абдоминальным синдромом (чаще у детей), характеризуется болями в животе различной локализации и интенсивности, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота. Антиревматическое лечение быстро купирует боли.

Нейроревматизм: Характеризуется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепно-мозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегетососудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы), хореей.

Малая хорея встречается у 12-17% больных ревматизмом, преимущественно у девочек от 6 до 15 лет.

Начало хореи, как правило, постепенное, ребенок становится плаксивым, вялым, раздражительным, затем развивается характерная клиническая пентада признаков:

1. Гиперкинезы - беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп (мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав суп). Гиперкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Ребенок не может выполнить координационную пальценосовую пробу. Гиперкинезы в области кисти легко выявляются, если врач держит кисть ребенка в своей руке.

2. Мышечная дистония с выраженным преобладанием гипотонии вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов). Резкая мышечная гипотония может привести даже к ликвидации гиперкинезов и развитию «паралитической» или «мягкой» формы хореи. Характерен симптом «дряблых плеч» - при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи.

3. Нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).

4. Выраженная сосудистая дистония.

5. Психопатологические проявления.

В настоящее время часто встречается атипичное течение хореи: нерезко выраженные симптомы с преобладанием вегетососудистой дистонии и астенизации. На фоне противоревматического лечения хорея купируется через 1-2 месяца. При наличии хореи пороки сердца формируются очень редко.

Ревматизм кожи и подкожной клетчатки: Проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые, плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов). Узелки возникают редко и чаще всего сочетаются с кардитом.

В настоящее время сформировалась точка зрения, что непрерывно-рецидивирующего течения ревматизма не существует. Новый рецидив ревматизма возможен только тогда, когда полностью завершен прошлый рецидив, и когда произошла новая встреча со стрептококковой инфекцией или ее новое обострение.

Особенности течения ревматизма в зависимости от возраста: В детском возрасте часто наблюдается острое и подострое начало ревматизма, при этом наряду с полиартритом и кардитом наблюдаются хорея, кольцевидная эритема и ревматические узелки.

В старшем школьном возрасте заболевают преимущественно девочки, обычно заболевание развивается постепенно, ревмокардит часто принимает затяжное течение. У половины больных часто формируется порок сердца и отмечается склонность к рецидивированию заболевания. У подростков уменьшается частота формирования недостаточности митрального клапана и возрастает частота сочетанных митральных пороков сердца. У 25-30% подростков наблюдается церебральная патология в виде хореи и церебральных нарушений.

Ревматизм у молодых людей (18-21 год) имеет следующие особенности:

· начало преимущественно острое, характерен классический полиартрит с высокой температурой тела, однако нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп, грудинно - ключичные и крестцово-подвздошные суставы;

· выражены субъективные и объективные признаки ревмокардита;

· у большинства больных ревматизм заканчивается выздоровлением, однако у 20% пациентов формируется порок сердца (чаще митральная недостаточность), а у 27% - пролапс митрального клапана.

Клинические особенности течения ревматизма у взрослых:

· основным клиническим синдромом является ревмокардит, он наблюдается у 90% больных с первичным и 100% больных - с возвратным ревматизмом;

· формирование порока сердца после одной ревматической атаки наблюдается у 40-45% больных;

· полиартрит при первичном ревматизме наблюдается у 70-75% больных, при этом нередко вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения;

· учащаются латентные формы заболевания;

· у лиц пожилого и старческого возраста первичный ревматизм практически не встречается, но возможны рецидивы ревматизма, начавшегося в молодом возрасте.

Степени активности

Клинические проявления зависят от активности ревматического процесса. При максимальной степени активности общие и местные проявления болезни яркие с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, пневмонит и др.). Умеренная активность проявляется ревматической атакой с умеренной лихорадкой или без нее, выраженный экссудативный компонент воспаления отсутствует. Наблюдаются умеренные или слабовыраженные признаки ревмокардита, полиартралгии или хореи. При минимальной активности ревматического процесса клинические симптомы выражены слабо, иногда почти не выявляются. Нередко полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях.

Диагностика острой ревматической лихорадки (ОРЛ):

Диагностические критерии

Диагностические критерии ревматизма, по данным American Heart Assosiation (1992)

Проявления

 

Большие

Малые

 

Кардит

Полиартрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Подкожные узелки

Клинические находки

Предшествующие ревматическая лихорадка или ревматический порок сердца

Артралгии

Лихорадка

Лабораторные находки

Острые фазовые реакции – повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП, удлинение интервала P-Q на ЭКГ

 

Доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (повышение титров АСЛ-0 или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина)

Диагностическое правило: Наличие двух больших или одного большого и двух малых проявлений (критериев) и доказательств предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма. Диагностика активного ревматического процесса значительно более достоверна при использовании ряда лабораторных показателей и клинических данных.

Лабораторные данные: При латентном течении ревматизма лабораторные данные существенно не меняются. В этом случае более характерны изменения иммунологических показателей: уровня иммуноглобулинов, количества В- и Т-лимфоцитов, РБТЛ, реакции торможения миграции лейкоцитов и др.

Лечение острой ревматической лихорадки (ОРЛ):

Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с обязательным соблюдением постельного режима в течение первых 3 недель болезни, если отсутствует кардит. В случае наличия у больного артрита, кардита постельный и полупостельный режим отменяют только после ликвидации клинических признаков активности, сердечной недостаточности, при снижении СОЭ меньше 25 мм/ч и СРБ (–), сохраняющихся в течение 2 недель.

Назначают диету с ограничением поваренной соли и углеводов, богатую белком (не менее 1 г/кг), витаминами и калием. Медикаментозное лечение ОРЛ – комплексное: состоит из этиотропной (антимикробной), патогенетической (противовоспалительной) и симптоматической терапии.

Этиотропная терапия ОРЛ: Основа этиотропной терапии – препараты бензилпенициллина, поскольку именно они оказывают бактерицидное действие на β-гемолитический стрептококк группы А. Несмотря на 60-летнюю историю клинического применения пенициллина, данные микроорганизмы сохранили 100% чувствительность к этому антибиотику.

Схема лечения: Взрослым и подросткам: Бензилпенициллин – 1,5-4 млн. ЕД./сут в/м.- 4 раза в сутки в течение 10 дней.

В дальнейшем переходят на применение пенициллина пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллина.

Схема лечения: Взрослым и подросткам: Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн. ЕД. в/м 1 раз в 3 недели.

При непереносимости пенициллина применяют макролиды. Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции с последующим медленным высвобождением в течение нескольких суток, более короткий (в частности для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость.

Схемы лечения: Взрослым и подросткам: Азитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 1-е сутки, затем по 0,25 г/сут в течение 6 сут

Или

Мидекамицин – 1,2 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут

или

Рокситромицин – 0,3 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут

Или

Эритромицин 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут

Или

Кларитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут

Или

Спирамицин – 6 млн ЕД/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут.

При непереносимости макролидов и β-лактамных антибиотиков применяют линкозамиды:

Схемы лечения: Взрослым и подросткам:

Клиндамицин – 0,6 г/сут в/м в 4 введениях в течение 10 сут

Или

Линкомицин – 1,5 г/сут в/м в 3 введениях в течение 10 сут.

Патогенетическая терапия: Патогенетическая (противовоспалительная) терапия назначается с целью подавления активности ревматического процесса, а также предупреждения у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца. У пациентов с повторной атакой ОРЛ такая терапия проводится для восстановления общего состояния и предупреждения прогрессирования уже имеющегося порока сердца.

При остром течении заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса (СОЭ ≥30 мм/ч) назначаются ГКС. Препаратом выбора является преднизолон.

Схема лечения:

Взрослым и подросткам:

Преднизолон – 20 мг/сут внутрь в 1 прием утром после еды.

Преднизолон рекомендуется принимать в утренние часы с учетом физиологического биоритма коры надпочечников. В указанной дозе препарат применяют до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 недель). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены препарата. Общая продолжительность курса лечения составляет 1,5-2 мес. Во избежание развития синдрома отмены после прекращения приема преднизолона больные в течение 1,5-2 месяца должны принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Необходимо учитывать возможные побочные действия ГКС: транзиторные повышения артериального давления, избыточные отложения жира, гипертрихоз, изменения кожи (сухость, угри, пигментные пятна), нарушения менструального цикла, изменения функций нервной системы и пищеварительного тракта.

При слабо выраженном ревмокардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), необходимости длительного лечения после стихания высокой активности и отмены ГКС, повторной атаке ОРЛ на фоне ревматического порока сердца назначаются НПВП: диклофенак (наиболее предпочтителен), индометацин.

Схемы лечения:

Взрослым и подросткам:

Диклофенак – 75-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 месяцев

Или

Индометацин – 100-150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5-2 мес.

При необходимости курс лечения НПВП продолжают до полной нормализации показателей воспалительной активности (3-5 месяцев).

Преждевременная отмена ГКС и НПВП на фоне незаконченной ревмоатаки может вызвать обострение – «синдром рикошета», или «ребаунд-синдром».

Симптоматическая терапия

Учитывая достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной атакой ОРЛ на фоне ревматического порока сердца, целесообразно назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде:

• аспартат калия и магния (аспаркам) – 3-6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 месяца;

• инозинмонофосфат (рибоксин) – 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 месяца;

• триметазидин 6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 месяца.

В случае развития сердечной декомпенсации как следствия ОРЛ с выраженным кардитом (что, как правило, встречается только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этом случае хороший терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг/сут).

Если у больного имеется ревматический порок сердца и хроническая сердечная недостаточность без явных признаков активного ревмокардита, назначение ГКС не оправдано. Учитывая, что сердечная недостаточность у этих пациентов в большинстве случаев обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, необоснованное применение ГКС может привести к негативному результату вследствие нарастания дистрофических процессов в сердечной мышце.

При лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца применяют следующие группы препаратов:

• диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен);

• блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин);

• β-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол);

• сердечные гликозиды (дигоксин).

Дозы и схемы применения перечисленных препаратов аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности другой этиологии.

При выборе лекарственных средств для лечения застойной сердечной недостаточности необходимо учитывать их возможные взаимодействия с антибактериальными и противовоспалительными препаратами. В частности, совместное назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ) и НПВП может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта и-АПФ. Связано это с тем, что ряд эффектов и-АПФ при застойной сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, также обладающего сосудорасширяющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП, в частности диклофенака, являющегося препаратом выбора при повторных атаках ОРЛ, связан с ингибицией синтеза простагландинов.

При наличии хореи важны полный психический и физический покой. Целесообразно использовать седативные препараты и транквилизаторы (диазепам и аминазин). Возврат к привычной физической активности возможен при улучшении общего состояния пациента, даже без полного исчезновения хореиформных движений. Тяжелые осложнения или выраженные неврологические последствия редки.

Критерии качества лечения:

• отсутствие кардиального и суставного синдромов;

• нормализация показателей активности воспалительного процесса;

• нормализация титров антистрептококковых антител;

• стабильность морфофункциональных показателей по ЭХоКГ со стороны клапанов и полостей сердца.

 

Профилактика острой ревматической лихорадки (ОРЛ):

Цель первичной профилактики – не допустить заболеваемости ОРЛ здоровых лиц. Основу ее составляет борьба со стрептококковой инфекцией: выявление носителей (обязательное бактериологическое исследование при носоглоточных инфекциях), антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит), вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, а также выявление и устранение факторов риска, способствующих развитию ОРЛ. Антимикробная терапия острого тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А: Схемы лечения: Взрослым и подросткам: Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД/сут в/м однократно Или Амоксициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут Или Феноксиметилпенициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут Или Цефадроксил – 1 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут   При непереносимости β-лактамных антибиотиков показано назначение макролидов внутрь: азитромицин – 0,5 г – 1-е сутки, затем по 0,25 г в 1 прием 5 сут; или спирамицин – 6 млн ЕД в 2 приема 10 сут; или кларитромицин – 0,5 г в 2 приема 10 сут; или мидекамицин – 1,2 г в 3 приема 10 сут. Эффективность азитромицина коррелирует с высоким уровнем его концентрации в тканях миндалин при лечении стрептококкового тонзиллита, что имеет большое значение для обеспечения более полной санации воспалительного очага и эффективной профилактики инфекционных осложнений. Терапевтические концентрации в очаге инфекции сохраняются в течение 4-5 дней после прекращения лечения азитромицином, что по эффективности соответствует 10-дневному курсу лечения традиционными антибиотиками/ Антимикробная терапия рецидивирующего тонзиллита, вызванного b-гемолитическим стрептококком группы А: Схемы лечения:Взрослым и подросткам: Бензатин бензилпенициллин – 2,4 млн ЕД/сут в/м однократно Или Амоксициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут Или Феноксиметилпенициллин – 1,5 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут Или Цефадроксил – 1 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут.   При первичной профилактике ОРЛ из-за высокого уровня резистентности β-гемолитического стрептококка группы А не эффективны такие препараты: • тетрациклины; • фторхинолоны ІІ поколения (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин); • сульфаниламиды; • ко-тримоксазол. Если необходима тонзиллэктомия, то ее осуществляют в среднем через 2-2,5 месяца от начала атаки ОРЛ. Первичная профилактика также включает меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета, в первую очередь детей, и их адаптационных механизмов. К ним относятся мероприятия, обеспечивающие правильное физическое развитие ребенка: закаливание с первых месяцев жизни, полноценное витаминизированное питание, максимальное пребывание на свежем воздухе, рациональная физкультура и спорт; борьба со скученностью в жилищах, школах, детских дошкольных учреждениях, профтехучилищах; проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских. Вторичная профилактика у больных, перенесших ОРЛ, направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. В «доантибиотическую» эру рецидивы заболевания регистрировались в 73% случаев. Наибольший риск повторной атаки ОРЛ отмечается в первые 3 года после первой атаки у больных молодого возраста и пациентов с ревматическим поражением сердца. Каждому рецидиву предшествует новый эпизод стрептококковой инфекции. Антибактериальную профилактику повторных атак ОРЛ следует начинать еще в стационаре сразу после завершения курса этиотропной терапии. Основа вторичной профилактики – регулярное введение пенициллина пролонгированного действия: бензатин бензилпенициллина в/м 1 раз в 3 недели (доза для взрослых и подростков – 2,4 млн ЕД). Ежегодная частота повторных атак ОРЛ у больных, получающих бензатин бензилпенициллин, не превышает 0,5%. Применение препарата бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД. бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их количество в 4-17 раз. При большом медицинском и социальном значении бициллинопрофилактики, в то же время выявлена недостаточная ее эффективность у 13-37% больных. Возможные причины неэффективности: персистирование L-форм стрептококка, аллергенность препарата (обусловленная, видимо, входящей в его состав новокаиновой солью бензилпенициллина), влекущая за собой его отмену, низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови пациентов в отдаленные сроки после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз и др. [1]. В настоящее время бициллин-5 рассматривается как несоответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ [6]. Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначается по 1,2-2,4 млн ЕД в/м однократно 1 раз в 7 дней. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она составляет: • не менее 5 лет для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея); • более 5 лет (или пожизненно) для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока). Важно подчеркнуть, что профилактика проводится круглогодично, а не по сезонам.

Литература:

Основная:

1. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. А.И. Мартынова. – М.: Медицина. – 2004г.

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Руководство для врачей. – М.: МИА, 1999.

3. Внутренние болезни (в 2-х томах) / Под. ред. А.В.Сумарокова. – М.:Медицина. – 1993.

4. Внутренние болезни (в двух томах) / Под. ред. Шулутко Б.И. – Санкт-Петербург. – 1994.

5. Внутренние болезни / Под ред. Ф.И.Комарова. – М.: Медицина. – 1991.

6. Внутренние болезни / Под ред. С.И. Рябова. – М.: Медицина. – 2000.

7. Маколкин В.И., Овчаренко В.И. Внутренние болезни. – М.: Медицина. – 1999.

8. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. В 10 томах. – Минск: Белмедкнига, 1998, 1999 – 2005.

9. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практическое руководство (в 4-х томах). – Минск: Белмедкнига. – 1996.

10. Лекционный материал по данной теме.

 

Дополнительная:

1. Насонова В.А. Клиническая ревматология. – М.Медицина. – 1994.

2. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали. – 1993 г.

3. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой и Н.В. Бунчука. – М.: Медицина. – 1997 г.

4. Ревматизм и ревматическая болезнь сердца. Доклад Исследовательской группы ВОЗ. – ВОЗ: Женева, 1989.

5. Сигидин Я.В., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. – М.Медицина. – 1994.

6. Справочник ревматолога / Под ред. Г.П. Матвейкова. Минск. -1983 г.

7. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита // Рос. Ревматология. – 1999. - №3. – с. 20-27.

8. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Применение бензатин-пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их решению // Науч.-практ. Ревматология. – 2000. - № 2. – с.30-36.

Методическая разработка практического занятия,лекционный материал.