Своей подписью я подтверждаю точность и достоверность сведений, предоставленных мною лечащему врачу.

Анкета о здоровье

Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой обязан располагать Ваш лечащий доктор, для действительно эффективного лечения и сохранения Вашего здоровья. На основании Ваших ответов, доктор сможет расспросить Вас более подробно и учесть в процессе лечения все индивидуальные особенности вашего организма. Часть вопросов анкеты посвящена Вашему предыдущему лечению у стоматолога, если таковое было. Анкета учитывает все возможные факторы жизни, которые могут значительно повлиять на результаты лечения и безопасность в процессе его осуществления.

Анкета составлена таким образом, чтобы Вы могли отвечать на вопросы «Да» или «Нет». В некоторых случаях при ответе «Да», Вас попросят ответить более подробно. И это тоже делается ради сохранения Вашего здоровья и индивидуального выбора лечения для Вас.

В случае, если Вам не совсем понятно как ответить на вопрос, тогда пропустите его и Ваш доктор поможет Вам.

Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам.

Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.

 

Фамилия Имя Отчество _____________________________________________________

2. Возраст: _________ лет

3. Когда последний раз Вы обращались к стоматологу:____________________________

4. Что Вы используете для ухода за полостью рта:

4.1. Зубную щетку: утром __________; вечером _________;

4.2. Другие средства: ____________________________________________________

_______

	Вопросы:	ДА	НЕТ
5.	Бывают ли у Вас такие проявления аллергии как:
- крапивница
- местный отек
- кашель
- заложенность носа
- выделения из носа
- кожный зуд
- покраснения глаз, слезотечение, зуд в области глаз
Если «Да», то с чем, по Вашему мнению, это связано:
6.	Были ли у Вас аллергические реакции на:
- местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.) Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________
- антибиотики (пенициллины, цефалоспорины и др.) Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________
- сульфаниламиды
- вакцины, сыворотки
	ДА	НЕТ
- нестероидные противовоспалительные средства: нурофен, диклофенак, аспирин, парацетамол и др.
- препараты йода
- гормональные препараты: дексазон, преднизолон и др.
- парфюмерные и иные запахи
- шерсть животных
- другие лекарственные препараты Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________
- пищевые продукты Если «Да», то на какие именно: __________________________________ ______________________________________________________________
- холод
- резиновые изделия (перчатки, медицинские изделия)
7.	Были ли у Вас следующие реакции при введении местных анестетиков и других лекарственных препаратов:
- головокружение
- потеря сознания
- одышка
- крапивница
Если «Да», то на что именно: ________________________________________________ __________
8.	Я перенес(ла),страдаю следующими заболеваниями:
- Заболевания сердца, сосудов
- Артериальная гипертензия Если «Да», то какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии артериальное давление:__________________________________________
- Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, астено-вегетативный синдром Если «Да», то какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии артериальное давление:__________________________________________
- Заболевания крови; Нарушение свертываемости крови
- Заболевания печени и желче-выводящих путей
- Вирусный гепатит Если «Да», то когда перенесен в ______________ году
- Заболевания почек
- Сахарный диабет Если «Да», то какого типа, есть ли осложнения _____________________ ______________________________________________________________
- Заболевания щитовидной железы
- Заболевания гипофиза
- Заболевания надпочечников
- Эпилепсия
- Заболевания психической сферы
- Заболевания головного мозга: инсульты, опухоли, менингиты, энцефалиты
- Заболевания позвоночника, радикулит, остеохондроз
- Заболевания нервной системы: невриты, параличи
	ДА	НЕТ
- Заболевания легких, бронхиальная астма
- Заболевания кожи
- Заболевания желудочно-кишечного тракта
- Заболевания костной системы, суставов
- Заболевания венерические
- Заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит и др.)
- Заболевания глаз (глаукома и др.)
- Заболевания инфекционного характера
- Заболевания онкологические
- Туберкулез
- Грибковые заболевания
- Сотрясения, ушибы головного мозга Если «ДА», то когда перенесены _________________________________ ______________________________________________________________
- Травмы
- Операции Если «ДА», то по поводу чего ____________________________________ ______________________________________________________________
9.	Бывают ли у Вас следующие симптомы:
- язвы в полости рта, сухость во рту
- длительная необъяснимая лихорадка
- длительные или острые боли в какой-либо области Если «Да», то когда были последний раз, и в какой области __________ ______________________________________________________________
- затрудненное дыхание
- увеличение лимфатических узлов (желез)
- красные участкина коже, сыпь
- ночная потливость
- повышенная жажда
- головные боли
- кровоточивость, плохое заживление ран, царапин
- потеря веса за последние 6 месяцев
	Было ли у Вас:
- переливания крови, инъекции за последние 6 месяцев
- контакт с инфекционными больными Если «Да», с каким заболеванием _________________________________ ______________________________________________________________
	Проводилось ли у Вас лечение каких либо заболеваний за последние 6 месяцев. Какие принимались препараты: ___________________________________ ______________________________________________________________
- Принимаете ли Вы в настоящее время, какие либо лекарственные препараты Если «Да», указать какие, в какое время суток, когда был последний прием: _______________________________________________________ ______________________________________________________________
- Получаете ли Вы какое-либо немедикаментозное лечение в настоящее время (физиотерапия, фитотерапия, химиотерапия и т.д.) Если «Да», то какое конкретно ___________________________________
	ДА	НЕТ
- Проводились ли Вам за последний месяц профилактические прививки, вакцинации Если «Да», то какие конкретно ___________________________________
	Связана ли Ваша жизнь, работа с такими факторами, как:
	- много общения с другими людьми (клиентами)
- частые командировки
- частые стрессы
- смена часовых поясов
- акклиматизация
- профессиональные вредности Если «Да», то какие ____________________________________________ ______________________________________________________________
	Для пациенток:
- Беременность Если да, какой срок_____________________________________________
- вскармливание
- нарушение менструального цикла
- длительный, более 6 месяцев прием гормональных
	Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача Если – да, то какого, по какому поводу ____________________________ ______________________________________________________________
	Занимаетесь ли вы спортом:
- профессионально
- как любитель постоянно Если «Да», то каким конкретно, сколько лет _______________________ ______________________________________________________________
	Занимаетесь ли вы постоянно моржеванием или другими закаливающими процедурами
	Не находитесь ли Вы в состоянии острого эмоционального стресса
	Имеются ли у Вас следующие привычки:
- курение
- алкоголизм
- наркомания
	Не находитесь ли вы в состоянии:
- алкогольного опьянения
- под воздействием наркотиков, сильнодействующих препаратов
	В настоящий момент времени я переношу:
- ОРВИ
- насморк
- воспаление горла
- диарею (расстройство стула)
	Как Вы переносите стоматологические вмешательства:
- Очень хорошо
- Хорошо
- Удовлетворительно
- Не хорошо
Есть ли у Вас следующие эмоции по поводу стоматологического вмешательства:
- Страх
- Боязнь
	ДА	НЕТ
- Тревожность
- Ничего из перечисленного
	В настоящий момент я чувствую:
- физическую усталость
- эмоциональную усталость
- переживания, по какому либо Важному поводу
- сонливость
- боль
- Все хорошо
	Обычно перед анестезией я:
	- Переживаю, что она не подействует и будет больно
	- Боюсь вида шприца
	- Боюсь самого укола
	- Понимаю, что все будет хорошо
	Обычно во время лечения я:
	- Очень переживаю и хочу, чтобы все поскорее закончилось
	- Чувствую себя как ребенок
	- Переживаю, если доктор делает что- то без предупреждения
	- Концентрируюсь на ощущениях в ротовой полости
	- Спокойно сижу в кресле и думаю о чем то своем
	- Люблю, когда доктор предупреждает, что он(а) будет делать
	- Часто засыпаю
	- Люблю когда доктор или ассистент рассказывает что то интересное
	- Люблю, когда доктор разговаривает со мной как будто я ребенок
	Обычно после лечения я:
	- Хочу, чтобы анестезия поскорее прошла
	- Спокойно отношусь к тому, что анестезия отходит не быстро
	После посещения стоматолога я:
	- Ни с кем не буду об этом говорить
	- Расскажу о враче знакомым, только если меня спросят
	- Посоветую клинику и врача знакомым
	- Очень активно буду рекомендовать врача и клинику

 

Своей подписью я подтверждаю точность и достоверность сведений, предоставленных мною лечащему врачу.

Фамилия Имя Отчество _________________________________________________________

Дата __________________________________ Подпись _______________________________

 

Мы благодарим Вас, за то, что заполнив анкету, Вы и заботитесь о своем здоровье, и помогаете нам выбрать для Вас индивидуальный, т.е. наиболее подходящий Вам план лечения.