Клинические симптомы ИТШ - 3 степени. Клинические симптомы крайне тяжёлого, агонального периода болезни. Симптомы отека – набухания мозга.
Патогенетические механизмы ИТШ - 3 степени.
Периферическая вазоконстрикция ►Синдром малого сердечного выброса ►
Гипоперфузия ► Артериальная гипотония ►
«МУФ»- миокардио - снижение сократительных угнетающий свойств миокарда (миокардио – угнетающая функция)
Фактор функциональной недостаточности левого желудочка ► (дилятация) ►
накопление продуктов промежуточного метоболизма (лактат, пировиноградная кислота и др.)
Клиника ИТШ 3 степени:
Фаза холодной гипотонии.
• Гипотермия. Конечности холодные.
• Сознание отсутствует (кома 1-2 ст.).
• Кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными, сливными, крупными геморрагически-некротическими элементами, локализующаяся на туловище, конечностях, на лице, венозные стазы в виде «трупных пятен».
• Симптом «белого пятна» более 10 сек.
• Нитевидный пульс, тахикардия, аритмия, тахипноэ, АД ↓ (систолич.ниже 70 мм.рт.ст. или, нулевое), не реагирует на увеличение ОЦК.
• Маскообразное, застывшее в одной позе лицо (S.pallidum).
• Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Косоглазие. Генерализованные судороги. Анурия.
• Метаболический ацидоз.
• ДВС – синдром IIIст. (фибринолиз – множественные кровоизлияния, кровотечения).
• Отек легких, мозга, метаболический миокардит.
Клинические симптомы крайне тяжёлого, агонального периода болезни.
• Сознание отсутствует.
• Кома.
• Мышечная атония.
• Сухожильная арефлексия.
• Зрачки расширены без реакции на свет.
• Тонические судороги.
• Нарушение дыхания(патологические типы дыхания) и ССС.
• Прогрессирующий отек легких и мозга.
• Кровотечение (множеств.).
• Декомпенсированный смешанный ацидоз.
Симптомы отека – набухания мозга.
• Тонико-клонические судороги, кома.
• Гипертермия, зрачки сужены с вялой реакцией на свет.
• Брадикардия.
Целевые значения при ИТШ к которым необходимо стремиться и быстро достичь первые 6 часов после поступления:
• (ЦВД у детей до 3 лет 2-7 см водн.ст., у подростков – 5-12 см водн.ст.,
• АДср ≥ 65 мм рт.ст.,
• диурез 0,5мл/кг/ч,
• гематокрит > 30%,
• сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%.)
Неотложная терапия. Стартовый раствор, объём и скорость инфузии при ИТШ 3 степени. (согласно протоколу МЗ РК - разработчики:Куттыкожанова Г.Г.- д.м.н., Эфендиев И.М. оглы – к.м.н., Баешева Д. А.- д.м.н, Бакыбаев Д.Е.)
1. В осстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
2. Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.
3. Обеспечить венозный доступ. Начинать с катетеризации центральных/периферических вен.
Последовательность введения препаратов при ИТШ
- кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.
Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.
Интенсивная инфузионная терапия
Последовательность введения препаратов при ИТШ
1. Последовательно 3 струйных введения 0.9% физиологического раствора по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию.
2. Стартовый раствор – реополиглюкин (стабизол) 10-15 мл /кг, в/в струйно до поднятия АД, затем в/в капельно
Общий объем вливаемой жидкости для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию).
Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления.
Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.
- Глюкокортикостероиды -способствуют восстановлению кровообращения.
Дозы преднизолона:
• при ИТШ 3 степени – в/в струйно суточный расчёт (преднизолон 20 мг/кг/сутки, дексаметазон – 1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25-50 мг/кг в сутки);
- Гепарин. Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
Способы введения и дозы - в/в, через каждые 6 часов:
ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг
под контролем времени свертывания крови.
- Допамин. Цель применения - восстановление почечного кровотока.
Дозы - с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
• коррекцию метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ;
• при отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
• повторное введение гормонов в прежней дозе - через 10 мин при ИТШ декомпенсированном;
• ингибиторы протеаз – контрикал – от 500-1000 а.т/е/кг (разовая доза).
• при стабилизации АД – фуросемид 1%- 1-3 мг/кг/сутки;
• при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 1-1,5 г/кг;
•Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06.11.2009 года №666.
- Пентоксифиллин (трентал).
Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.
Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием – левомицетин-сукцинат 100 мг./кг массы.
Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.
Критерии эффективности:
1. ЦВД - не менее 3-5 мм рт. ст. (при наличии катетеризации центральной вены)
2. Среднее АД (АД ср.)> 65мм рт. ст.
3. Диурез - 0,5 мл/кг/ч,
4. Сатурация - не менее 85 об%.
