Огнестрельная рана и принципы лечения.

Раной называется всякое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов – кожи, слизистой. Под огнестрельной раной подразумевается совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстий включительно и реакция жизненоважных органов и систем в ответ на огнестрельную травму. В зависимости от масштабности боевых действий в структуре санитарных потерь огнестрельные ранения составляют 86-93%.

В отличие от ран, наносимых холодным оружием или другими предметами, для огнестрельной раны существуют присущие только ей особенности. Что к ним относится? Это, прежде всего, тяжелая общая реакция организма, склонность к частым гнойным или другим инфекционным осложнениям; длительность периода заживления; большое количество смертельных исходов; массивность повреждения тканей. Это общие особенности. Существуют также и частные: наличие омертвевших тканей, появление новых очагов некроза, неравномерность протяженности поврежденных и некротизированных тканей в различных участках стенки раневого канала, нередко присутствие в тканях инородных тел (ранящий снаряд, фрагменты одежды и т.д). Обращает на себя внимание большой объем нежизнес-пособных тканей и высокая частота гнойных осложнений.

Для формулировки диагноза пользуются следующей классификацией огнестрельных ран: по виду ранящего снаряда - пулевое, осколочное, шариковыми и стреловидными элементами; по характеру раневого канала сквозные, слепые, касательные; по отношению к полостям - проникающие и непроникающие; по характеру поврежденых тканей – мягкие ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреждений - одиночные, множественные, сочетанные повреждения одним ранящим снарядом 2-3 органов одной анатомической области, или 2-х и более анатомических областей; комбинированные - при применении различных факторов повреждения, например огнестрельным оружием + ОВ,(или + радиационные поражения) и др.; по анатомической локализации - голова, грудь, живот, таз, конечности.

При всем многообразии ранящих снарядов их поражающее действие обусловливается тремя основными факторами: баллистическими характеристиками, характером передачи и трансформации кинетической энергии, анатомическим строением и топографическими взаимоотношениями органов и тканей в области ранения.

Из баллистических характеристик ранящих снарядов (масса, калибр, скорость полета, конструкция и материал) на характер повреждения тканей в наибольшей степени влияют их скорость полета и степень устойчивости при движении в воздухе, но, особенно, при движении их в тканях. Следует подчеркнуть, что для современных поражающих элементов характерна высокая начальная скорость полета: для пуль порядка 800-900 м/с, а для осколков более 1000 м/с.

Второй важной отличительной чертой является малая устойчивость снаряда в полете, в связи с чем при попадании в тело человека происходит довольно резкое изменение траектории его полета, отклонение от оси, быстрое торможение, деформация, а нередко и его разрушение в тканях

Определяющим моментом ранящей способности снаряда является количество и темп переданной телу энергии. Она зависит от массы снаряда и квадрата его скорости. Теория прямого и бокового удара, впервые предсказанная отечественными учеными Е.Павловым и В.А.Тиле в начале прошлого века, подтверждена и углублена современными исследованиями.

Прямой удар - это непосредственное воздействие ранящего снаряда на ткани.

Боковой удар - обусловлен действием ударной волны, мгновенно возникающего при этом большого давления и отбрасыванием тканей в стороны. В последующем происходит резкое "схлопывание" образовавшейся полости (кавитация) за снарядом и огромной разницы положительных и отрицательных давлений вследствие наличия волн с положительным отрицательным давлением.

Все уклонения в направлении раневого канала, возникающие в момент ранения, являются первичными девиациями. Кроме указанного они зависят от свойств самого снаряда и от характера поражаемых тканей и органов. Например, пуля ударяется в кость и изменяет свое направление – это уклонение является первичным. К первичным девиациям относятся рикошетные уклонения полета пули в полости черепа, а также контурный, опоясывающий удар при ранениях груди, когда пуля, ударяясь под острым углом, в дальнейшем движется по кривизне этого или ближайшего ребра.

Вторичные девиации по ходу раневого канала возникают после ранения в различные сроки. Большое значения имеют ранние девиации, обусловленные физиологическим смещением анатомических образований (мышц, костей, легких, диафрагмы, петель кишок и т.д.) тотчас после ранения. Например, ранение бедра и голени в момент сгибания коленного сустава будет сопровождаться при разгибании конечности немедленным смещением отдельных отрезков раневого канала, образуя т.н. "шлюзовые" раневые каналы, являющимися ни чем иным, как замкнутыми полостями огнестрельной раны. Таким образом, огнестрельная рана формируется при участии ранящего снаряда, головной ударной волны, временной пульсирующей полости и вторичных ранящих снарядов.

В структуре любой огнестрельной раны прослеживается ряд общих морфологических признаков. По механизму повреждения тканей в области раны различают: зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект, раневой канал); зону контузии (ушиба) или первичного травматического некроза, возникающую в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны; зону коммоции (сотрясения) или зону вторичного некроза, обусловленную энергией бокового удара и временной пульсирующей полостью.

Раневой дефект может быть истинным (вследствие вырывания тканей -"минус" ткань) или ложным, вследствие ретракции разъединенных тканей. В зависимости от характера раны дефект тканей может проявляться в виде раневой полости (стенки и дно); раневого канала (глубина превосходит диаметр) или раневой поверхности.

Стенки раневого дефекта покрыты, как правило, погибшими в момент ранения тканями, образующими зону первичного травматического некроза. Раневая полость и раневой канал обычно заполнены сгустками крови, обрывками размозженных тканей, нередко костными осколками и инородными телами. Скапливающаяся в раневой полости кровь, повышая интралюминарное давление, способствует спонтанному гемостазу. Стенки раневого дефекта покрываются свернувшейся кровью, коагулированный фибрин фиксируется к раневой поверхности. Микробы, попавшие в рану, служат в дальнейшем ис-точником инфекционных осложнений.

В зоне контузии выявляются очаги кровоизлияний, диффузное пропитывание тканей кровью, разрывы внутренних органов, переломы костей, отрывы тканевых комплексов, очаги денатурации тканей. Макроскопические (цвет, консистенция, тургор) и микроскопические (кариопикноз, кариорексис, кариолизис, распад волокон, коагуляция и превращение в детрит цитоплазмы) признаки некроза вместе с содержимым раневого дефекта составляют материальную основу процессов, которые в условиях значительного микробного загрязнения сопровождаются гнойным воспалением и служат основой для осложнений раневого процесса.

Зона вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения) характеризуется расстройством кровообращения в виде спазма с последующим расширением мелких кровеносных сосудов и стазов. Это сопровождается гипоксией тканей и нарушением их метаболизма с возникновением участков некробиотических изменений и очагов вторичного некроза. Ширина этой зоны в различных участках раны и в различных тканях неодинакова, но определяется достаточно четко спустя несколько часов или суток после ранения. В зоне молекулярного сотрясения и нарушенных физиологических механизмов (местного тканевого ступора) контузии при электронной микроскопии обнаруживаются четкие деструктивные изменения внутриклеточных органелл, миллиарные очаги некроза и мелкие кровоизлияния. В целом же, сущность процессов, происходящих в клетках, изучена недостаточно и оценивается как парабиоз. В стенках раневого канала находятся некротизированные, разрушенные ткани, к которым примыкают ткани с измененной реактивностью, резко пониженной жизнеспособностью, внутриклеточные структуры (гликоген и т.п.) которых утилизируют микроорганизмы.

В ответ на травматическое воздействие в организме возникает и развивается раневой процесс и (или) раневая болезнь, характеризующаяся бесчисленным множеством взаимосвязанных изменений внутренней среды и фазным течением заживления раны.

Немаловажное значение в течении огнестрельной раны имеет микробное загрязнение раны. Принято различать микробное загрязнение раны и (первичное и вторичное) и раневую инфекцию.

Раневая инфекция - это уже патологический многофакторный процесс. Как писал И.В.Давыдовский: "Попадание микробов в рану - закономерность, а развитие инфекции в ране - событие в течении раневого процесса". Наличие микробов в ране, их активность, взаимосвязь с организмом в целом во многом определяет пути заживления раны.

При огнестрельном ранении происходит не только местные изменения органов и тканей в области травмы, но и полиорганные нарушения. Возникает токсикорезорбтивная лихорадка, изменяются иммунобиологи-ческие реакции. Ранение нередко осложняется шоком, кровопотерей. Развивается раневая болезнь, в которой отечественными патофизиологами выделяются стадии мобилизации(защиты), резистентности и истощения.

При взрыве боеприпаса взрывного действия на человеческий организм воздействуют ударная волна, ранящие снаряды, высокая температура и пламя, токсические продукты взрыва и горения.

Минно-взрывные ранения в большинстве случаев являются множественными и сочетанными по локализации и комбинированными по механогенезу. Особенностью минно-взрывного ранения является взрывное разрушение частей тела, либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством.

Морфологические изменения в зоне действия ударной волны характеризуются тремя зонами: разрушения или отрыва, первичного некроза, вторичного некроза.

Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами и особенностями минно-взрывного ранения.

Закрытые и открытые повреждения, возникающие в результате метательного действия взрывного боеприпаса и воздействия на человеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве, характеризуются как взрывные травмы. При пробитии брони на человека воздействуют: воздушная волна, осколки боеприпасов; вторичные снаряды, образующиеся при разрушении брони, высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного металла, пламя, токсические продукты взрыва и горения.

Поэтому взрывная травма, сопровождающаяся пробиванием брони, по характеру является множественной и сочетанной. Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления газами. В таких случаях взрывная травма приобретает характер комбинированного поражения. При сочетании механических повреждений с осколочными ранениями возникают комбинированные травмы.

Когда броня сохраняет целостность, ведущим поражающим фактором становятся ударные ускорения опоры (днища, сиденья) и стенок бронетехники. На членов экипажа в этих случаях действует остаточная энергия, передающаяся за счет сотрясения и колебания преград, а также генерированная воздушная ударная волна, многократно отраженная от стенок, и шумы высокой интенсивности, наносящие баротравму органу слуха. В таких случаях, взрывная травма представляет собой сочетанные механоакустические травмы.

Диагностика начинается обычно с индивидуальной оценки состояния раненого и производится с помощью доступных на данном этапе, способов и средств. Особое внимание должно быть направлено на пострадавших с множественными и сочетанными ранениями от осколочных элементов.

При оказании первой помощи раненым необходимо в первую очередь остановить кровотечение. Следующим элементом оказания первой помощи является создание максимально возможного покоя. Предварительно вводится 2% раствор промедола из шприц-тюбика. Это особенно важно при ранениях конечностей, сопровождающихся повреждением костей. Необходимо выполнить иммобилизацию из подручных средств. Для профилактики раневой инфекции раненые принимают внутрь две таблетки (по 0,1) доксициклина из аптечки индивидуальной.

На этапе доврачебной помощи проводится контроль жгута, наложение или исправление повязки, замена транспортной иммобилизации из подручных средств на табельные, вводятся сердечно-сосудистые средства, в отдельных случаях проводятся в/в инфузии полиглюкина и ингаляции кислорода.

В современных условиях возможна эвакуация с поля боя непосредственно на этап первой врачебной помощи.

При оказании первой врачебной помощи особое внимание обращается на раненых в состоянии травматического шока, с продолжающимся кровотечением и нарушениями дыхания. Им прежде всего проводятся мероприятия по предупреждению дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и временная остановка кровотечения.

Первая врачебная помощь дополняется контролем и исправлением повязок, выполнением транспортной иммобилизации стандартными шинами, контролем жгута(при необходимости), введением анальгетиков, 0,5 мл столбнячного анатоксина и внутримышечным введением антибиотиков. В тех случаях, когда это возможно по условиям обстановки, следует антибиотики ввести паравульнарно. При ранениях с узким и длинным раневым каналом антибиотики можно водить в раневой канал, прокалывая иглой располагающиеся над ним ткани. При широко зияющих ранах можно инфильтрировать стенки раны, производя инъекции со стороны раневой полости. Оказание первой врачебной помощи завершается заполнением первичной медицинской карточки. При оказании квалифицированной хирургической помощи оценивается общее состояние раненого и тяжесть ранения, после чего определяется очередность и объем лечебных мероприятий. Особое внимание уделяется компенсации и восстановлению объема циркулирующей крови.

Всем опытом отечественной военно-полевой хирургии доказано, что: первичная хирургическая обработка огнестрельных ран является единственным надежным средством профилактики инфекционных осложнений

ран. Особенно эффективна хирургическая обработка ран, проведенная в ранние сроки.

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной раны понимают оперативное вмешательство, содержанием которого является достижение определенных целей: 1) путем иссечения мертвых тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов и подавлять их жизнедеятельность; 2) создание условий для скорейшего заживления раны. При этом хирургическая обработка эффективна только в тех случаях, когда выполняется в первые сутки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых условиях это не всегда возможно и в ряде случаев первичную хирургическую обработку приходится делать в поздние сроки. Первич ная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 ч после ранения и отсроченной, если она производится от 24 до 48 час. после ранения. Первичная хирургическая обработка называется поздней, если она выполняется позже 48 ч после ранения. Эти сроки указаны на фоне применения антибиотиков. При их отсутствии сроки сокращаются в 2 раза.

Такая классификация первичной хирургической обработки по срокам вызвана не интересами раненого, а условиями деятельности медицинской службы на войне и существует, в основном, для учета эффективности лечения раненых на этапах эвакуации. Идеальным считается вариант, когда всем раненым, нуждающимися в первичной хирургической обработке, она осуществляется как можно раньше (в течение первых суток).

Общие показания к первичной хирургической обработке: значительный масштаб разрушения тканей; огнестрельные переломы костей; раны с продолжающимся кровотечением, раны, сильно загрязненные землей, раны, зараженные РВ,ОВ. К специальным показаниям относятся раны живота, черепа, груди и т.д.

Противопоказаниями к первичной хирургической обработке являются травматический шок и агональное состояние. Первичная хирургическая обработка не показана при касательных и неглубоких ранениях; ранениях пулей мягких тканей без повреждения кости, сосудов и без большой гематомы; мелких, поверхностных "шпигованных" ранах; множественных осколочных ранениях мягких тканей шариками, стрелками и т.п.

Первичная хирургическая обработка классически состоит из трех этапов: рассечения, иссечения и восстановления.

Рассечение кожи и апоневроза создает условия для выполнения главной задачи и способствует улучшению регионнарного кровообращения и микроциркуляции в мышцах и тканях, находящихся в состоянии травматического отека.

Главной задачей первичной хирургической обработки является иссечение нежизнеспособных тканей (зоны первичного травматического некроза). Это достигается с помощью точной топической дооперационной диагностики повреждения тканей, рассечением раневого канала, определением его топографии, степени и обширности повреждения тканей, локализации инородных тел (ревизия раны), остановкой кровотечения. В практике, для определения жизнеспособности тканей используются простые тесты - степень кровоточивости, внешний вид, консистенция, сократимость мышечных волокон.

Важной проблемой представляется реконструктивные вмешательства, выполняемые в процессе хирургической обработки раны: это сосудистый шов и замещение дефектов артерий и вен различными материалами, сшивание и протезирование нервов, сухожилий, кожная пластика, остеосинтез. В настоящее время идут активные поиски оптимальных методов иммобилизации и внеочагового остеосинтеза на этапах медицинской эвакуации, особенно при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей. Большое многообразие огнестрельных ран не позволяет ограничить хирургическую обработку раны принципом рассечения-иссечения. В настоящее время правильнее исходить из положения, что есть раны, которые не подлежат хирургической обработке. Это сквозные кожно-мышечные ранения, нанесенные стреловидными или шариковыми элементами, а также пулями (при небольшой зоне повреждения тканей) и что есть раны, которые нужно рассекать потому, что иссекать в них нечего. Таковы, например, слепые ранения, нанесенные стреловидными и шариковыми элементами или малокалиберными пулями на излете (утратившими кинетическую энергию) при небольшой зоне повреждения тканей. Некоторые раны нужно только иссекать, поскольку их размеры не требуют дополнительного расширения-рассечения. Примером таких ран являются обширные касательные ранения, нанесенные осколками снарядов. Сквозные и слепые ранения, нанесенные современными малокалиберными пулями. необходимо рассекать и иссекать. И, наконец, есть раны, которые нужно не только рассекать и иссекать, но и наносить дополнительные разрезы-контраппертуры, а также применять элементы реконструктивно-восстановительной хирургии (шов сосуда, нерва, сухожилия, остеосинтез). После выполнения первичной хирургической обработки рана в большинстве случаев она должна остаться открытой, без первичного шва.

На VII расширенном пленуме Ученого Совета ГВСУ Красной Армии в апреле 1943 года была принята единая классификация швов, предложенная Н.Н.Бурденко: 1) первичный шов, который выполняется сразу после завершения хирургической операции; 2) отсроченный первичный шов выполняется через 5-6 дней после операции(до развития грануляций в ране и при отсутствии воспаления); 3) ранний вторичный - на 10-12 сутки, до развития рубцовой ткани; 4) поздний вторичный - через три недели(чтобы наложить такой шов, рубцовую ткань надо иссекать).

Принципиальные положения этой классификации остаются актуальными и в настоящее время.

Опыт военно-полевых хирургов убедительно доказал, что после первичной хирургической обработки наиболее оптимальными являются наложение отсроченного первичного шва на кожу