Семиология нарушений питания.
Энтеральное и парентеральное питание
Поддержание адекватного состояния питания больных является одной из важнейших задач клинической медицины. Хирурги занимаются проблемами питания больше врачей других специальностей, и причин этому много. Нарушения питания – один из основных факторов, влияющих на исход хирургического заболевания. Число послеоперационных осложнений и летальность у больных с дефицитом веса значительно превышает таковые у пациентов с нормальной массой тела. Определение нарушения питания как «дефицита питательных веществ, который сопровождается увеличением риска осложнений», особенно подчеркивает такую взаимосвязь.
Хотя главной причиной недостатка питания является сам патологический процесс, многие больные дополнительно теряют вес после госпитализации, так как нормальный прием пищи прерывается при обследовании и после многих хирургических вмешательств.
Однако у больных с нормальным состоянием питания при плановых операциях, дополнительная питательная поддержка не оказывает влияния на исход заболевания. Таким образом, ограниченная потеря веса за время госпитализации у таких больных допустима.
Оценка состояния питания
Оценка состояния питания начинается с анамнеза. В большинстве случаев о возможности нарушения питания свидетельствуют наличие сопутствующих заболеваний или указания на предшествующую потерю веса. Например, заболевания печени и почек часто связаны с дефицитом белка и витаминов. Перенесенные обширные резекции кишечника сопровождаются выраженными нарушениями всасывания питательных веществ. Большинство больных с раком имеют дефицит витаминов, белка и калорий, связанного с основным заболеванием или нарушением метаболизма вследствие химиотерапии или рентгенотерапии.
Диетический анамнез также может дать ценную информацию об обычном потреблении больным калорий, белков, аминокислот, витаминов и микроэлементов.
Важная роль в оценке степени недостаточности питания принадлежит объективному обследованию. Толщина подкожной клетчатки на щеках, конечностях, животе и ягодицах отражает потребление калорий.
Также могут определяться следующие признаки недостатка питания:
Кожа: сухость, снижение эластичности (тургор), изменение цвета, сыпь и шелушение, медленное заживление ран.
Ногти: хрупкость и деформация.
Волосы: тусклые, сухие, выпадение волос.
Зубы: эрозия эмали, ненормальное выпадение зубов, гингивит.
Глаза: кератоконьюктивит, ухудшение зрения, слепота.
Губы: трещины и рубцы в углах рта.
Язык: ярко-красный, с выступающими сосочками (глоссит), атрофия слизистой.
Лицо: лунообразное (круглое и отечное), бледное.
Мышечная система: истощение, слабость, боли в мышцах, подергивания и судороги.
Костная система: деминерализация и искривление трубчатых костей.
Конечности: уменьшение размера и силы мышц, отек стоп.
Сердце: увеличение размеров, сердечные шумы.
Живот: увеличение печени, пальпируемые опухоли, кишечные стомы или свищи.
Прямая кишка: изменения характеристик стула, параректальные свищи.
Нервная система: вялость, апатия, депрессия, ослабление рефлексов и периферическая невропатия.
Лабораторные показатели. Следующие лабораторные показатели могут свидетельствовать о нарушении питания:
Общий анализ крови: снижение гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов и лейкоцитов, лимфоцитопения, тромбоцитопения. Показатели общего анализа крови нарушаются при недостатке некоторых витаминов и микроэлементов (микроцитоз – при дефиците железа, макроцитоз – при дефиците витамина B12, панцитопения – при дефиците меди).
Содержание электролитов. Снижение содержания электролитов плазмы может быть вызвано их выраженными потерями (при диарее), пониженной экскрецией (при нарушенной функции почек) или передозировкой диуретиков (при циррозе печени).
Функциональные пробы печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин, альбумин, протромбин) могут быть нарушены вследствие первичного заболевания или назначении слишком большого числа калорий при полном парентеральном питании (ППП). Уровень альбумина плазмы менее 30 г/л прямо коррелирует с уровнем дефицита белка.
Недостаточность питаниячасто сопровождается нарушениями иммунитета, что может быть выявлено следующими тестами:
Гиперчувствительность замедленного типа – отсутствие нормального ответа на кожные реакции с обычными антигенами.
Снижение общего (абсолютного) числа лимфоцитов (ОЧЛ), которое вычисляют по следующей формуле:
ОЧЛ = % лимфоцитов x общее число лейкоцитов / 100
При числе лимфоцитов 1.500-1.800 мм3 = легкое угнетение,
900-1.500 мм3 = умеренное угнетение,
и менее чем 900 мм3 = тяжелое угнетение иммунитета.
Антропометрические данные
Антропометрические данныемогут также быть использованыдля оценки нарушений питания. Во многих случаях целесообразно сравнивать настоящую массу тела больного с его обычной массой тела. Для оценки дефицита веса используют следующую формулу:
Дефицит массы тела = Настоящая масса тела (100)/ Обычная масса тела. Снижение этого показателя сочетается с увеличением летальности у больных с различными формами рака.
Степень снижения массы тела больного следует оценивать в зависимости от прошедшего периода времени. Различают умеренное и значительное снижение веса.
Период Умеренное снижение Значительное снижение веса веса
1 неделя 1%-2% более 2%
1 месяц 5% более 5%
3 месяца 7,5% более 7,5%
6 месяцев 10% более 10%
Если больному не известен его обычный вес, расчет проводится с использованием так называемой идеальной массы тела.
Абсолютная потеря веса = Настоящая масса тела (100)/ Идеальная масса тела
При этом расчет идеальной массы тела проводится по следующей формуле:
- для женщин: 45,5 кг при росте 152 см плюс
0,9 кг на каждый см свыше 152 см,
- для мужчин: 48,1 кг при росте 152 см плюс
1,1 кг на каждый см свыше 152 см.
Наиболее распространенным для оценки состояния питания является индекс массы тела (ИМТ):
Индекс массы тела = вес (кг) / рост (м)2.
Классификация массы тела по показателям ИМТ:
ИМТ
Недостаточная менее 18,5
Нормальная 18,5-24,9
Избыточная 25,0-29,9
Ожирение 30,0-34,9 (1 степень)
35,0-39,9 (2 степень)
Крайнее ожирение 40 и более (3 степень)
Состояние подкожной клетчатки больного оценивают по толщине кожной складки над трехглавой мышцей (КСТ). Для измерения:
- рука должна свободно свисать вдоль туловища;
- измерьте расстояние между акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком, определите середину между этими двумя точками и отметьте ее;
- на уровне средней точки с задней стороны плеча оттяните кожу вместе с жировой тканью в направлении, перпендикулярном кости. Убедитесь в том, что вы захватили только кожу и жировую клетчатку, без мышечной ткани;
- измерьте толщину складки штангенциркулем;
- повторите процедуру три раза и вычислите среднее значение.
Для оценки запасов белка, большинство которого находится в скелетной мускулатуре, проводят измерение окружности плеча (ОП), вычитают показатели кожной складки трехглавой мышцы (КСТ) и получают окружность мышц плеча (ОМП).
Для измерения окружности плеча (ОП):
- используется измерительная лента из нерастяжимого материала;
- рука должна свободно свисать вдоль туловища;
- измерьте расстояние между акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком, определите середину между этими двумя точками и отметьте ее;
- измерьте окружность плеча на уровне средней точки, не сжимая мягкие ткани.
ОМП = ОП – (π) (КСТ) / 10
Полученные данные сравнивают с нормальными значениями, соответствующими возрасту и полу больного, и определяют степень истощения.
энергетическиЕ потребности больного
Как известно, энергию измеряют в калориях. Калория – это количество тепла, необходимое для повышения температуры 1 г воды на 1°C при давлении в одну атмосферу. Одна килокалория равняется 1000 калорий.
Точное определение энергетических потребностей организма имеет важное значение для оценки недостаточного или избыточного питания. Наиболее точно расход энергии можно определить с помощью прямых и непрямых калориметрических измерений, при которых энергетические потребности рассчитываются на основании потребления кислорода и образования углекислого газа (формула Вейра). Однако, этот метод очень сложен и трудоемок. Кроме того, неясно отражает ли способ реальные потребности, поскольку его результаты можно получить только в покое.
Оценку энергетических потребностей можно провести и расчетным путем с использованием простых формул. Энергетические затраты могут быть рассчитаны в зависимости от роста, веса, возраста и пола больного с использованием уравнения Харриса-Бенедикта.
Для мужчин = 66,5 + 13,8 (вес в кг) + 5 (рост в см) – 6,8 (возраст в годах).
Для женщин = 66,5 + 9,8 (вес в кг) + 1,8 (рост в см) – 4,7 (возраст в годах).
Например, мужчина с массой тела 70 кг и ростом 170 см, среднего возраст (40 лет) затрачивает:
66,5 + 966 (13,8 x 70) + 850 (5 x 170) – 272 (6,8 x 40) = 1610 ккал/день.
Данное уравнение используют для расчета базальных затрат энергии. Действительные же потребности в энергии могут быть значительно выше базальных.
Приблизительныебазальные затраты энергии могут также быть оценены на основании лишь только веса больного. Хотя метаболические потребности зависят от возраста и пола, эти факторы не являются основными и определяющими.
