Суточноемониторирование ЭКГ.

Обычная ЭКГ регистрируется в покое в течении нескольких минут. Поэтому не может зафиксировать те изменения, которые возникают при ходьбе, ночью, во время ежедневной работы. Суточная запись ЭКГ выявляет: аритмию, паузы в работе сердца, а так же нарушения кровообращения сердечной мышцы.

Рис. 8. Аппарат для суточного мониторирования АД

 

Метод длительной регистрации ЭКГ (холтер-ЭКГ), который за рубежом получил название "амбулаторного мониторирования ЭКГ". И действительно, как вытекает из названия, регистрация ЭКГ может проводиться в обычных для пациента "бытовых" условиях, при этом сохраняется обычная повседневная активность. Именно данный факт позволяет выявить генез изменений на ЭКГ с жалобами пациента: во время регистрации ЭКГ по Холтеру пациент ведет дневник суточной активности, где он указывает, в какое время и какая нагрузка была выполнена, отмечает все жалобы, которые беспокоили его в течение всего периода регистрации.

Кардиоритмография – графическая визуализация интервалов RR в виде штрихов различной длины, зависящей от величины интервалов RR. Регистрация кардиоритмограммы осуществляется на специальной аппаратуре – кардиоритмографе. Кардиоритмография помогает не только установить характер нарушения ритма, но также состояние вегетативной нервной системы, ее влияние на аритмию с целью выбора тактики лечения конкретного больного (индивидуальный подбор терапии).

Фонокардиография дает возможность графически зарегистрировать тоны и шумы сердца, в т.ч. плохо различимые при аускультации. Метод помогает в диагностике пороков сердца.

Ряд методов определения сократительной способности сердца, основанных на регистрации движений тела или грудной клетки, возникающих вследствие механической деятельности сердца (апекскардиография, баллистокардиография, механокардиография, динамокардиография, кинетокардиография, сейсмокардиография и др.), почти утратили самостоятельное значение в связи с появлением более совершенных методик. Некоторые из этих методов иногда применяются для фазового анализа сердечного цикла с целью выявления степени сократимости сердца.

MP-томография крупных сосудов. МР-томография основана на явлениях ядерно-магнитного резонанса. В клинической практике используют 2 типа MP-томографов: с резистивным и сверхпроводящим магнитом. В состав аппарата также входят радиочастотные катушки, блоки управления, компьютер, устройство для воспроизведения и хранения изображения. Для получения ядерного магнитного резонанса биологический объект, помещенный в постоянное магнитное поле, надо облучить дополнительным радиочастотным полем. В этот период возникает явление резонанса, т.е. атомы исследуемого объекта поглощают энергию дополнительного импульса и переходят на более высокий энергетический уровень. После прекращения действия радиочастотного импульса в период релаксации резонировавшие ядра излучают слабые электромагнитные волны. Полученная информация поступает в ЭВМ, затем на экран дисплея в виде изображения, которое с одной стороны отражает анатомическое строение органов, а с другой характеризует плотность ядер химических элементов. Для MP-томографии сосудов естественным контрастным веществом является сама движущаяся кровь.

Норма. На MP-томограмме удается проследить крупные сосуды, которые представляют собой трубчатые структуры с различимой сосудистой стенкой, гладкой и ровной.

Диагностическое значение.

С помощью метода MP-томографии удается диагностировать аневризму аорты, ее расслоение, сужение почечных артерий, их окклюзию, атеросклеротическое поражение аорты, коарктацию аорты.

Аневризма - на томограммах определяется тонкостенное, округлое образование, с турбулентным током крови в нем. При расслоении аневризмы аорты четко видно отслоение интимы.

При вазоренальной гипертензии выявляется престенотическое расширение артерии, за ним виден участок стенозирования в виде узкой темной линейной структуры. При полной окклюзии почечных артерий их визуализировать не удается.

Атеросклеротическое поражение аорты на МР-томограммах отражается утолщением сосудистой стенки, резким сужением сосуда, просвет его заполнен дополнительными сигналами от тромботических и атероматозных образований, а также за счет турбулентного тока крови.

Коарктация аорты - на MP-томограммах имеется изображение всей грудной аорты и участок коарктации, выглядящий как "перетяжка" аорты.

Лабораторные исследования

Общий (клинический) анализ крови - исследование позволяет оценить количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), насыщенность крови гемоглобином. Различные заболевания довольно быстро отражаются на клиническом анализе крови.

Биохимический анализ крови позволяет оценить обмен веществ и работу внутренних органов: печени, почек, поджелудочной железы и др. Кровь для исследования необходимо сдавать натощак. Анализ берут из вены. Важные показатели - калий, натрий и хлор, поскольку изменение концентрации этих элементов неблагоприятно сказывается на работе внутренних органов, особенно сердца. На инфаркт миокарда указывает повышение концентрации КФК-МВ, ЛДГ.

Общий анализ мочи - простой метод исследования, который позволяет оценить функцию почек и других внутренних органов, а также выявить воспалительный процесс в мочевых путях.

Анализ крови на свёртываемость (коагулограмму) сдают натощак. Для исследования необходима кровь из вены. Анализ позволяет выявить недостаточную или, наоборот, избыточную способность крови к свертыванию.

Ход работы

1. Сфигмограмма (сфигмо- + греч. gramma запись; син. пульсовая кривая) - кривая, отражающая пульсовые колебания стенки артерии.

Сфигмограмма периферическая — регистрируемая на периферической артерии. Сфигмограмма центральная — регистрируемая на общей сонной артерии.

Сделать скриншоты из программы: в норме, при аортальном стенозе, при аортальной регургитации (недостаточности), при гипертрофической кардиомиопатии.

2. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы являются неотъемлемой частью комплексного врачебно-физкультурного обследования.

Показатели этих проб дополняют представление об общей физической подготовленности и степени тренированности исследуемых. Для оценки функционального состояния организма могут быть использованы различные функциональные пробы.

1) Пробы с дозированной физической нагрузкой: одно-, двух-, трех- и четырехмоментные.

2) Пробы с изменением положения тела в пространстве: ортостатическая, клиностатическая, клиноортостатическая.

3) Пробы с изменением внутригрудного и внутрибрюшного давления: проба с натуживанием (Вальсальвы).

4) Гипоксемические пробы: пробы с вдыханием смесей, содержащих различное соотношение кислорода и углекислоты, задержка дыхания и другие.

5) Фармакологические, алиментарные, температурные и др.

Сделать скриншоты из программы: динамометрия, проба Вальсальвы, проба с приседанием и вставанием, проба с вазодилататорами (сосудорасширяющими препаратами).

3. Изучить анатомию органов грудной клетки на примере фронтальной рентгенографии (сделать скриншоты из программы)

Рис. 9. Рентгенография органов грудной клетки (фронтальная проекция)

4. Ознакомиться с ангиограммой (x-ray с введением сосуды рентгенконтрастных веществ) (сделать скриншоты программы)

Рис. 10. Ангиограмма (левая передняя косая проекция).

Рис. 11. Трансторакальная эхокардиография

Рис. 12. Трансэзофагеальная эхокардиография (в чем отличие между ними по расположению датчика?) (сделать скриншоты из программы)

4. Ознакомиться с формированием тонов сердца (I, II, III, IV).

Тоны сердца — звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации как чередующиеся короткие (ударные) звуки, которые находятся в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца. Тоны образуются в связи с движениями клапанов сердца, хорд, сердечной мышцы и сосудистой стенки, порождающими звуковые колебания. I и II тоны выслушиваются всегда, а III и IV определяются не всегда, чаще графически, чем при аускультации

В самом начале сокращения желудочков захлопываются двустворчатый и трехстворчатый клапаны. Сокращение сердечной мышцы и захлопывание трехстворчатого и двустворчатого клапанов дают первый тон сердца. После сокращения желудочков в начале их расширения захлопываются полулунные клапаны, в результате чего образуется второй тон сердца.

Следовательно, первый тон сердца соответствует систоле желудочков, а второй — их диастоле. Если сердечная мышца ослабевает, сокращения совершаются вяло, тоны сердца едва слышны.

III тон следует за II тоном, низкочастотен, лучше всего выслушивается с помощью стетоскопа в области верхушки сердца. Характерен для детей. У лиц старше 30-35 лет чаще всего обусловлен поражением сердца и указывает на левожелудочковую недостаточность.

IV тон предшествует I тону и определяется как низкочастотный звук, лучше всего выслушиваемый в области верхушки сердца. IV тон отражает сокращение предсердий при незаполненных желудочках. Выявляется у больных с аортальным стенозом, АГ, ГКМП или ИБС.

 

Рис. 13. Картина формирования тонов сердца. Расположение тонов сердца на фонокардиограмме (внизу), зарегистрированной синхронно с электрокардиограммой (вверху): цифрами I, II, III, IV обозначены соответственно первый, второй, третий и четвертый тоны сердца.

 

5. Синдром Эйзенменгера – это необратимая тяжелая легочная гипертензия с двунаправленным сбросом крови или сбросом справа налево через открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки или дефект межжелудочковой перегородки, наблюдающаяся при некоторых врожденных пороках сердца.

 

 

Рис. 14. Синдром Эйзенменгера (морфология и рентгенограмма)

(сделать скриншоты из программы)

6. Ознакомиться с формированием шумов

Сердечные шумы — шумы, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови. Условия для образования вихревых потоков и шумы возникают при патологии клапанов и дефектах перегородок сердца, расширении его полостей и участков легочного ствола или аорты (аневризмы), значительном ускорении потока крови при снижении ее вязкости (например, при анемии) или вследствие гиперкинетики сердечных сокращений (например, при тиреотоксикозе). Шумы являются результатом суммации разных по частоте и амплитуде звуковых колебаний, но по преобладанию определенной частоты их в ряде случаев можно условно характеризовать как низко-, средне- или высокочастотные.

• Представить классификацию шумов

Рис. 15. Классификация шумов (систолических и диастолических) и их регистрация на ФКГ

(сделать скриншоты из программы)

 

8. Ознакомиться с каталогом заболеваний

9. Изучить показатели работы сердечной мышцы в норме

10. Клапанные заболевания

• Аортальная недостаточность (недостаточность клапана аорты) - характеризуется неполным смыканием створок клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ.

Рис. 16. Аортальная недостаточность Зондирование сердца с введением рентгенконтрастных

веществ (сделать скриншоты из программы)

 

• Аортальный стеноз (определение), методы его диагностики

Аортальный стеноз - это сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана, ведущее к затруднению оттока крови из ЛЖ и резкому возрастанию градиента давления между ЛЖ и аортой.

Рис. 17. Аортальный стеноз (сделать скриншоты из программы)

 

• Митральная регургитация - характеризуется неполным

смыканием створок митрального клапана, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из ЛЖ в ЛП.

Рис. 18. Митральная недостаточность (сделать скриншоты из программы)

 

• Митральный стеноз - это сужение области митрального клапана, ведущее к затруднению тока крови из ЛП в ЛЖ.

Рис. 19. Митральный стеноз (сделать скриншоты из программы)

 

• Пролапс митрального клапана (ПМК) - провисание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия в систолу.

Данный феномен описан относительно недавно - только во второй половине 60-х годов, когда появился метод эхокардиографии. Тогда было замечено, что у лиц со среднесистолическим щелчком и систолическим шумом в I точке аускультации при эхокардиографии створка(-и) митрального клапана в систолу провисает в полость левого предсердия.

 

Рис. 20. Эхо-КГ. Пролапс митрального клапана (сделать скриншоты из программы)

 

· Заболевания трехстворчатого клапана (между ПП и ПЖ)

Рис. 21. Заболевания трехстворчатого клапана. Эхо-КГ (сделать скриншоты из программы)

 

11. Заболевания перикарда
• Сужение перикарда

Рис. 22. Сужение перикарда. Эхо-КГ (сделать скриншоты из программы)

 

• Тампонада сердца - острая сердечная недостаточность вследствие скопления в околосердечной сумке жидкости (выпота при перикардите, крови при ранении или разрыве сердца), препятствующей достаточному наполнению камер сердца во время диастолы.

Рис. 23. Тампонада сердца (сделать скриншоты из программы)

 

• Уремический перикардит отмечается примерно у половины больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Уремический перикардит в отдельных случаях исчезает при лечении гемодиализом.

Рис. 24. Уремический перикардит (макропрепарат) (сделать скриншоты из программы)

 

12. Врожденная патология

Выделяют врожденные пороки, протекающие с выраженным цианозом (тетрада Фалло, комплекс Эйзенменгера, транспозиция больших сосудов) и без цианоза (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, незаращение боталлова протока, стеноз устья легочной артерии, субаортальный стеноз, коарктация аорты) (сделать скриншоты из программы)

• Дефект межпредсердной перегородки - среди всех врожденных пороков наблюдается у 7-25 % больных. Диаметр дефекта колеблется от 1 до 5 мм. Дефект межпредсердной перегородки обнаруживается обычно в зрелом возрасте, причем встречается чаще у женщин, чем у. мужчин (в отношении 4:1). Клинически проявляется лишь дефект диаметром более 1 см. Сброс крови обычно происходит из левого предсердия в правое, в связи с чем цианоз чаще отсутствует, однако при физическом напряжении направление тока крови через дефект в перегородке может измениться, в связи, с чем развивается легкий цианоз.

· Аномалия Эбштейна относится к редким врожденным порокам сердца, 1 % от всех пороков развития сердца. Впервые его описал в 1866 году патологоанатом Эбштейн. При этом пороке створки правого атриовентрикулярного клапана смещаются в полость правого желудочка. Правый желудочек из-за этого имеет уменьшенный размер, что приводит к уменьшению количества выбрасываемой им крови и к обеднению кровотока в легких. При этом часть венозной крови через отверстие в измененном клапане попадает в правое предсердие. Правое предсердие увеличивается в размерах и расширяется. Если при этом еще имеется отверстие в межпредсердной перегородки часть венозной крови попадает в левое предсердие и смешивается с артериальной. Это приводит к уменьшению кислорода в крови и кислородной недостаточности органов и тканей. Иногда правый желудочек достигает размеров до 2,5 литров.

Пациентам старше 15 лет производят протезирование правого атриовентрикулярного клапана. Операция выполняется в условиях аппарата искусственного кровообращения.

• Открытый аортальный проток - незаращение артериального (боталлова) протока. Боталлов проток соединяет легочную артерию с дугой аорты и закрывается вскоре после рождения ребенка (до 3 мес). При его незаращении имеется постоянный ток крови из аорты в легочную артерию с переполнением кровью легких. Работа обоих желудочков сердца увеличивается, так как значительная часть крови (до 70%), выбрасываемой в аорту из левого желудочка, может попадать в артериальный проток.

Рис. 25. Незаращение артериального (боталлова) протока. Аортография.

 

13. Кардиомиопатии — поражения миокарда некоронарогенной и невоспалительной природы.

Подразделяются на первичные (идиопатические) без установленной причины и вторичные с известной этиологией. Первичные кардиомиопатии

1. Дилатационная кардиомиопатия или застойная;

2. Гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз);

Рис. 26. Дилатационная кардиомиопатия (макропрепарат) (сделать скриншоты из программы)

 

Рис. 27. Гипертрофическая кардиомиопатия (макропрепарат) (сделать скриншоты из программы)

 

14. Миксома (определение, методы ее диагностики и лечения) (myxoma) - доброкачественная желатинообразная опухоль соединительной ткани. Миксома предсердия (atrial myxoma) представляет собой опухоль сердца, обычно его левой половины; она развивается из межпредсерднои перегородки. Симптомами образующейся миксомы являются: повышение температуры, повышенная утомляемость, боль в суставах, а также внезапная потеря сознания, вызванная нарушением кровообращения в организме. Миксома может быть ошибочно диагностирована как стеноз митрального клапана, так как она вызывает появление аналогичного шума в сердце. Лечение опухоли требует ее хирургического удаления.

Сделать скриншоты из программы

15. Вывод.