Дифференциальная диагностика
Проведение дифференциальной диагностики дифтерии без указания формы может быть причиной грубых диагностических ошибок. Локализованную дифтерию ротоглотки дифференцируют с ангинами кокковой и вирусно-бактериальной этиологии. Распространенную дифтерию ротоглотки следует дифференцировать, помимо ангин, со стоматитом, ожогом, токсическую форму - с перитонзиллярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, заболеванием крови, эпидемическим паротитом.
Диагностика
Х.Диференціальний діагноз
Симптоми, викладені у скаргах хворого, являються спільними для наступних патологій: кокової лакунарної ангіни, локалізованій формі дифтерії зіву, фіброзно-некротичні ангіни при аденовірусно-стафілококовій та аденовірусно-стрептококовій вірусо-мікробній асоціації, грипозними та парагрипозними ангінами, некротичній ангіні при при скарлатині,
1.Локалізована форма дифтерії зіву характеризується появою нальотів в вигляді окремих точок, острівців, суцільних плівок, що поширюються іноді на значну частину мигдаликів, але не виходить за їх межі. Колір нальоту білий з сірувато-жовтим відтінком, нальоти фіброзні, щільні, вони ніби напластовані на поверхню мигдаликів, спаяні х підлеглою слизовою, гіперемія зіву буває дуже помірною, відмічається лише навколо мигдаликів, набряк мигдаликів незначний біль при ковтанні, реакція шийних лімфатичних вузлів і їх болючість відсутні. Загальний стан хворих порушений, супроводжується сонливістю, зниженням апетиту, блідістю обличчя і шкірних покривів, по мірі появи нальоту температура може знижуватися з високих значень до норми. Дана симптоматика у нашої хворої ввдсутня, а головне – в мазку з зіву на дифтерійну паличку через 2 доби росту дифтерійної палички не виявлено. Ці дані дозволяють виключити ангіну дифтерійного генезу з високою достовірністю.
2.Аденовірусно-стафілококові та аденовірусно-стрептококовві ангіни характеризуються досить щільними нашаруваннями, в вигляді жовтувато-сірого кольору суцільних або крупноострівчастих ділянок, що частково знімаються тампоном. Спостерігаються мікрополіаденія: збільшені печінка і селезінка, зміни слизових оболонок зіву і задньої стінки глотки виражені яскраво, при цьому слизистий секрет виділяється з носа, стікає по задній стінці глотки. Відмічається кашель за рахунок вираженого фарингіту, набряку і набухання слизових. Відмічається кон”юнктивіт. В даному випадку не відмічається подібна симптоматика, тому це дозволяє нам виключити діагноз вірусно-мікробної
асоціації.
3. Грипозна та парагрипозна ангіни характеризуються появою специфічних ознак, таких як ознаки грипозної інтоксикації: температура 39-40 градусів, озноб, головний біль, болі при рухах очними яблуками, рвотою, носовими кровотечами, ін”єкцією судин склер, м”язевими болями, тахікардією з акроціанозом і приглушеністю серцевих тонів. Кашель сухий. Яскрава гіперес\мія поширюється з мигдаликів на дужки, язичок, м”яке піднебіння, задню стінку глотки. При огляді слизових оболонок виявляються петехії, а в області м”якого піднебіння – міліарна зернистість. Це зовсім нехарактерно для даної хворої, тому діагноз грипозна ангіна ми виключаємо.
4. Некротична ангіна при скарлатині характеризується наявністю жовтувато-зелених нашарувань, вони пухкі, легко знімаються шпателем, розтираються між предметними склами, поширюються на задню стінку глотки, дужки, м”яке піднебіння. Зів яскраво гіперемійований, відмічаються чітка реакція передніх шийних лімфовузлів, може розвинутися лімфаденіт. Загальний стан хворих значно порушений, із-за різкого болю при ковтанні слина витікає з рота., язик обкладений білим нальтом з приміссю гною, навколо хворого поширюється гнилісний, неприємний запах. Температура тіла підвищується до 39-40 градусів. Анамнестично – недавно перенесена скарлатина. Ці дані різко розходяться з отриманими нами, тому це дозволяє нам виключити діагноз некротичної постскарлатинозної ангіни.
Х.Заключний діагноз
На основі скарг хворої на болі в горлі, які посилюються під час ковтання, загальну слабість, погіршення загального стану, головні болі, підвищення температури до 37,7°С, а також погіршення апетиту, загальну слабкість.
Дані Anam. morbi: дитина хворіє на протязі 5 днів. Захворювання почалось гостро, кілька днів перед цим хлопчик переніс ГРВІ. Спочатку з’явилося підвищення температури, біль у горлі. Потім приєдналися загальна слабкість, погіршення апетиту, головний біль. Дані An. vitae: починаючи з 3-річного віку дівчинка періодично хворіла на ГРВІ, з приводу чого лікувалася стаціонарно. Симптоми, що турбують пацієнтку на даний час, з’являлись далеко не вперше.
Алергологічний, епідеміологічний та спадковий анамнез не обтяжені. Контакти з хворими на туберкульоз батьки заперечують.
Дані об’єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої важкості. Положення в ліжку активне. Шкіра бліда, кон’юнктива блідого кольору, слизові блідо-рожеві, гіперемія зіву. Піднебінні дужки набряклі, гіперемійовані, мигдалики збільшені, гіперемійовані, в лакунах правого мигдалика візуалізується гній. Язик обкладений білим нальотом.
Дані лабораторно-інструментального дослідження: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ
Дозволяють поставити заключний діагноз:
Лакунарна ангіна. Правобічний паратонзиліт.
ХІ. Лікування
1. Режим палатний
2. Дієта стіл № 15
3. Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м
4. Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д
5. Лімфолізат 2.2 мл в\м
6. Ангін гель
7. Зрошення зіву елімінатором 5-6 раз в день
ХІІ. Щоденник
(Decursus morbi)
| 16.10.2000р. | Стан хворого | Призначення |
| Температура – 37,7°С. ЧСС = 80 уд/хв Частота дихання – 18 дихальних рухів за хвилину. АТПР=125/85 мм.рт.ст. АТЛІВ=120/85 мм.рт.ст. | Хвора скаржиться на болі в горлі, які посилюються під час ковтання, загальну слабкість, порушення загального стану, підвищення температури до 37,7°С. Загальний стан хворого задовільний. Шкірні покриви блідого кольору. Еластичність і тургор шкіри збережені. Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожева, язик обкладений сірим нальотом. Діяльність серця ритмічна, тони чисті. В легенях вислуховується везикулярне дихання. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в правій підреберній ділянці. Край печінки не виступає з-під реберної дуги Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопуск – 5-6 разів на день, нетримання сечі відсутнє. | Режим – палатний. Дієта №15 за Певзнером. Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д Лімфолізат 2.2 мл в\м Ангін гель Зрошення зіву елімінатором 5-6 раз в день |
| 18.10.2000р. | Стан хворого | Призначення |
| Температура – 37,7°С. ЧСС = 80 уд/хв Частота дихання – 18 дихальних рухів за хвилину. АТПР=125/85 мм.рт.ст. АТЛІВ=120/85 мм.рт.ст. | Хвора скаржиться на болі в горлі, які посилюються під час ковтання, загальну слабкість, порушення загального стану, підвищення температури до 37,7°С. Загальний стан хворого задовільний. Шкірні покриви блідого кольору. Еластичність і тургор шкіри збережені. Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожева, язик обкладений сірим нальотом. Діяльність серця ритмічна, тони чисті. В легенях вислуховується везикулярне дихання. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в правій підреберній ділянці. Край печінки не виступає з-під реберної дуги Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопуск – 5-6 разів на день, нетримання сечі відсутнє. | Режим – палатний. Дієта №15 за Певзнером. Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д Лімфолізат 2.2 мл в\м Ангін гель Зрошення зіву елімінатором 5-6 раз в день |
XIV. Епікриз
(Epicrisis)
Хвора Дяків Галина Андріївна, 23.03.1990 р.н., Знаходилася на стаціонарному лікуванні в Тернопільській міській інфекційній лікарні з 10.10.2000р. по 24.10.2000р. з діагнозом лакунарна кокова ангіна. Правобічний пара тонзиліт. Поступила 10.10.2000р. зі скаргами на болі в горлі, які посилюються під час ковтання, загальну слабкість, порушення загального стану, підвищення температури до 37,7°С.
Дані об’єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої важкості. Положення в ліжку активне. Шкіра бліда, кон’юнктива блідого кольору, слизові блідо-рожеві, гіперемія зіву. Піднебінні дужки набряклі, гіперемійовані, мигдалики збільшені, гіперемійовані, в лакунах правого мигдалика візуалізується гній. Язик обкладений білим нальотом. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, чисті. ЧСС дорівнює 81 уд. за хвилину. АТ=120/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м’який, неболючий, приймає участь в акті дихання. Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний. Фізіологічні випорожнення в межах норми.
І. Загальний аналіз крові
| Форменні елементи крові | Показники хворого |
| Гемоглобін | 110 г/л |
| Еритроцити | 3,2 х 1012 |
| Колірний показник | 1,0 |
| Ш. О. Е. | 6 мм/год |
| Лейкоцити | 9,3 х 109 |
| Нейтрофіли: | |
| Паличкоядерні | 6% |
| Сегментоядерні | 62% |
| Еозинофіли | 1% |
| Лімфоцити | 28% |
| Моноцити | 3% |
ІІ. Загальний аналіз сечі.
| Кількість | 100 мл |
| Колір | Жовтий |
| Прозорість | П/К |
| Реакція | Кисла |
| Густина | 1,018 г/см3 |
| Лейкоцити | 1-2 |
| Еритроцити | 1-2 |
| Епітелій плоский | Помірна кількість |
| Слиз | Помірна кількість |
V.Консультація ЛОРа
Скарги на болі в горлі справа. Хворіє на протязі тижня. Об”єктивно: правий піднебінний мигдалик і навколишні тканини гіперемійовані, інфільтровані, зміщені до серединної лінії. Ніс і вуха в нормі. В правій підщелепній ділянці пальпується болючі підщелепні лімфовузли.
Діагноз: лакунарна ангіна.Правобічний паратонзиліт.
Було проведено наступне лікування: Режим палатний
1. Дієта стіл № 15
2. Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м
3. Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д
4. Лімфолізат 2.2 мл в\м
5. Ангін гель
