Занятие 5 Хирургическая анатомия органов шеи

Органы шеи проецируются в медиальном треугольнике.

Под висцеральным листком 4-й фасции расположены: гортань; трахея; щитовидная и паращитовидные железы; глотка; пищевод.

Хирургическая анатомия гортани

Основанием скелета гортани является перстневидный хрящ, расположенный на уровне VI шейного позвонка. Над перстневидным хрящом находится щитовидный хрящ. Перстневидный и щитовидный хрящ соединяют mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoidei.

Скелетотопия гортани

Гортань занимает положение от верхнего края V до нижнего края VI шейных позвонков.

Синтопия гортани

Спереди гортань прикрывают мышцы (mm. sternohyoidei, sterno-thyreoidei, thyreohyoidei); сзади расположена глотка; с боков — доли щитовидной железы и сонные артерии; вверху надгортанник достигает корня языка; внизу гортань переходит в трахею.

Гортань получает кровоснабжение из верхних и нижних щитовидных артерий. Сопровождающие их вены впадают либо в щитовидные, либо во внутренние яремные вены. Иннервация этого органа осуще ствляется ветвями блуждающего и симпатического нервов. От блуждающего нерва к гортани направляются nn. laryngei superior и inferior.

Положение гортани меняется в зависимости от положения головы благодаря наличию ретровисцеральной клетчатки.

N. laryngeus superior проходит по боковой стенке глотки позади наружной и внутренней сонных артерий и отдает наружную ветвь, ин-нервирующую верхний констриктор глотки и мышцу. Внутренняя ветвь этого нерва направляется кпереди и кнутри, прободает вместе с верхней гортанной артерией membrana hyothyreoidea и распределяется в слизистой оболочке верхнего и среднего отделов гортани.

N. laryngeus inferior — продолжение возвратной ветви блуждающего нерва (п. laryngeus reccurens). Возвратная ветвь на шее проходит справа позади трахеи, слева — в желобке между трахеей и пищеводом. Далее она перекрещивает нижнюю щитовидную артерию либо спереди, либо сзади Дальнейшим продолжением возвратного нерва является нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior), располагающийся на задней поверхности доли щитовидной железы и достигающий гортани. Он иннервирует слизистую оболочку нижнего отдела гортани и ее мышцы. Особо следует подчеркнуть, что п.laryngeus inferior иннервирует m. vocalis и другие мышцы, управляющие функцией голосообразования. Повреждение этого нерва приводит к появлению осиплости, а при двустороннем поражении — к афонии.

Минимальное количество слоев в зоне перстневидно-щитовидной мембраны, отсутствие спереди от гортани крупных сосудов и нервов определяет возможность выполнения в экстренных случаях так называемой коникотомии, заключающейся в рассечении (проколе) тканей между перстневидным и щитовидным хрящами для доступа воздуха к верхнему отделу трахеи при механической асфиксии.

Хирургическая анатомия трахеи

В пределах шеи трахея состоит из 6-8 хрящей. Скелетотопия трахеи

Ее начало соответствует верхнему краю VII шейного позвонка; нижний уровень шейной части спереди соответствует плоскости, проведенной по яремной вырезке грудины, а сзади — по II или III грудным позвонкам.

Синтопия трахеи

(Спереди начальный отдел трахеи прикрыт перешейком щитовидной железы. Ниже железы кпереди от трахеи расположены клетчатка spatium praetracheale,spatium interaponeu roticum suprasternale с соответствующими фасциями, а также мышцы (mm. sterno- и thyreohyoidei).

г Позади трахеи находится пищевод, выступающий влево и образующий здесь вместе с трахеей sulcus tracheooesophageus

В этой борозде, прилегая к передней поверхности пищевода, проходит левый возвратный гортанный нерв. Правый возвратный гортанный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

г По обеим сторонам от трахеи проходят общие сонные артерии, которые по направлению кверху отклоняются латерально.

г В верхнем отделе шеи трахея лежит относительно поверхностно — на глубине 1-2 см от кожи, а на уровне яремной вырезки грудины располагается значительно глубже (в среднем на расстоянии 4 см от поверхности кожи).

I Кровоснабжается трахея преимущественно нижними щитовидными артериями, а иннервируется возвратными гортанными нервами.

, Лимфоотток происходит в nodi lymphatici paratracheale.

г В клинической практике травмы трахеи встречаются относительно редко. Особенности топографии и строения трахеи обусловливают ее подвижность, упругость и эластичность.

Оперативные вмешательства в участке шеи проводились еще в глубокую давность. Показаниями к ним являлись главным образом, сильные кровотечения из больших сосудов шеи и нарушение дыхания, связанное с наличием посторонних тел в верхних отделах дыхательных путей.

Одной из древних операций в участке шеи была трахеостомия. Известно, что еще за 100 лет к нашей эре Асклепиад Вефинский проводил бронхотомию - так раньше назывались все операции, которые сопровождались разрезом дыхательных путей. Антил, который жил в ІІ веке до н. э., старался изложить показания для выполнения этой операции. Арабский врач Эбн Зоар проводил на козах экспериментальные исследования - с помощью которых старался решить вопроса о разъединенных хрящах гортани и трахеи. Очевидно, что горлосечение наиболее частое применялось для удаления инородый тел из верхних дыхательных путей.

V ХVІІ ст. Габико в Париже удачно выполнил трахеотомию у ребенка, который аспирировал монету. В Росси широко применяли трахеотомию Пирогов, Иноземцев, Мухин.

Конечно, что с введением трахеотомии многим людям была спасена жизнь. Глубокая радость врача, что выполнив трахеотомию, возвращает к жизни человека, который умирает в трудных мучениях от удушья.

Российский врач Вальтер писал: ”Нужно самый пережить чувство, которое рождается при этой операции, чтобы ощутить страсть к трахеотомии – этому торжеству хирургии. Эта операция одна стража изучения медицины”. Другой врач - Пиотровский писал: ”Размышление о горлосечении лишнее. Дело само за себя говорит. Кто хотя бы один раз в жизни увидел эту минуту, когда больной, который задыхался, начинает дышать искусственным отверстием, когда он оживает от руки оператора, тот поймет все могущество, все благодеяние, всю необходимость практики подобных операций. Немного есть таких средств в распоряжении врача, которыми он мог бы так верно вырвать жертву из рук смерти, как трахеотомия”.

Различают трахеотомию и трахеостомию.

Трахеотомия – операция, при которой после раскрытия трахеи и удаления посторонних тел рану зашивают.

Трахеостомия – операция, при которой полость трахеи после разреза соединяется с внешней средой (швами или трубкой).

Показания: острая дыхательная недостаточность вследствие закупорки верхних дыхательных путей. Однако, за последние 10-15 лет показания к трахеотомии значительно расширились. Очень часто трахеотомию начали применять с целью профилактики дыхательной недостаточности: при операциях на органах грудной полости, множественных переломах ребер с явлениями плевро-пульмонального шока, черепно-мозговой травме, ожогах, столбняке.

Однако, для использования трахеотомии необходимо остановиться на хирургической анатомии дыхательных путей на шее.

Верхней частью дыхательной трубки на шее является гортань (Larynx), в то же время, гортань играет роль аппарата, который принимает участие в образовании голоса. Строение гортани сложное. В ее стенке есть хрящи разной формы, мышцы, а также связки, которые обеспечивают дифференцированные движения хрящей и мягких элементов гортани. В основе гортани лежит хрящевой скелет, в состав которого входят три непарных хряща – перстневидный (cartilago cricoidea), щитовидный (c.thуrеоіdеа) и надгортанный (c.epiglotica), а также три парных - черпалообразный (c.arythenoidea), рогообразный cartilagines cuneiculatae (Santorini), клинообразный cartilagines cuneiformes (Wrisbergi). Своим верхним краем гортань открывается в глотку (Phapynx), а нижним переходит в дыхательное горло – трахею.

Гортань размещена в промежутке от верхнего края V шейного к нижнему краю VІ шейного позвонка, занимая таким образом промежуток на протяжении двух позвонков (V и VІ). У детей гортань, как и все органы шеи лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня ІІІ позвонка и только в возрасте 16-18 лет занимают положение как в взрослых; у людей преклонного возраста она, наоборот, лежит низко, размещаясь своим верхним краем на уровнеVІ позвонка.

Положение гортани резко изменяется в одного и того же человека в зависимости от положения головы и функционального состояния гортани и соседних органов (в частности глотки, с которой гортань тесно сращена). Благодаря наличию клетчатки, размещенной между фасциальными влагалищами органов, то есть ІV и V (передпозвоночная) фасциями возможны смещения гортани, как и других органов шеи - вбок, вверх, вниз. Следует помнить, что в связи с патологическими состояниями движимость гортани может изменяться. Так, воспалительные процессы в клетчатке резко изменяют ее податливость в горизонтальной плоскости, а злокачественные новообразования гортани, которые распространяются на другие органы, могут сделать ее почти неподвижной.

Синтопия: Гортань лежит непосредственно впереди от глотки таким образом, что слизистая оболочка передней стенки глотки выстилает заднюю стенку гортани. Переднюю стенку гортани прикрывают мышцы инфрагиоидной группы, к боковым стенкам прилегают боковые частицы щитовидной железы. Верхними своими отделами (а именно надгортанным хрящом) гортань достигает корня языка. Надгортанник у детей достигает мягкого неба. Именно этим осуществляется разъединение дыхательной и пищеварительной систем во время сосания.

Кровоснабжение: источниками кровоснабжения гортани являются верхние и нижние щитовидные артерии (первые берут начало с внешних сонных, вторые – с подключичных). Они впадают или в щитовидные, или непосредственно в внутреннюю яремную вену.

Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатических и блуждающих нервов. Ветви блуждающих нервов, которые идут к гортани, называются верхним и нижним гортанными нервами. Причем нижний являет конечной ветвью поворотного нерва. Оба нерва содержат и двигательные, и чувствительные волокна, но за своей функцией верхний гортанный нерв есть преимущественно чувствительным, а нижний – двигательным.

Гортань в нижнем отделе переходит в трахею.

Трахея, или дыхательное горло (от греческого слова trachys – шершавый), является продолжениям гортани и выполняет функцию начальных отделов нижних дыхательных путей. Это цилиндрическая, несколько сплющенная спереди назад трубка, которая залегает в передненижнем отделе шеи и продолжается в верхний отдел грудной клетки.

У взрослого человека верхний край трахеи размещен на уровне V-VІ шейного позвонка. Далее она идет косо вниз и назад, достигает уровня нижнего края ІV грудного позвонка, где и делится на два главных бронха. Место деления трахеи на два бронха, то есть бифуркация трахеи отвечает переднему концу ІІ ребра.

В целом трахея довольно податливая как в продольном, так и поперечному направлении трубка. Скелет ее образован кольцами гилианова хряща, соединенными между собой плотной волокнистой тканью. В задних отделах кольца трахеи замыкаются не полностью, а отсутствующий в этом месте хрящевой скелет заменен соединительной тканью, в толще которой заложены волокна гладкой мускулатуры. Плотная волокнистая ткань, которая соединяет хрящиобразовывает кольцевидные связки (lig.annularis), ширина которых не превышает половины высоты самого кольца. Кольцевидные связки в задней части трахеи сливаются между собой, переходят в соединительную ткань, которая соединяет свободные концы хрящей и образовывают вместе с ней перепончатую часть трахеи (pars membranacea trachee) лишенную хрящевого скелета. Благодаря перепончатой части трахея имеет значительную растяжимость и упругость. Внутренняя поверхность трахеи выстелена слизистой оболочкой, которая покрыта многоядерным мерцающим эпителием.

Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В границах шейной части начисляется 6-8 хрящей. Первое кольцо лежит на уровне шестого-седьмого шейного позвонка.

Синтопия: начальный отдел трахеи покрыт впереди перешейком щитовидной железы, а по бокам – ее частицами. Ниже железы трахея впереди покрыта клетчаткой (претрахеальная полость), в которой заложены вены и лимфатические узлы. Впереди этого пространства находятся мышцы инфрагиоидной группы, а в самих нижних отделах - межапоневротическое клетчатое пространство.

К задней стенке трахеи прилегает пищевод. Однако на шеи пищевод смещен влево от средней линии. Вместе с трахеей он образовывает левую трахейно-пищеводную борозду. Именно в этому желобке, прилегая к передней поверхности пищевода, проходит левый поворотный нерв, вдоль которого расположены лимфатические узлы. Правый поворотный нерв прилегает к задней стенке трахеи.

По бокам от трахеи, в верхнем отделе, лежат боковые частицы щитовидной железы, а в нижнем, возле вырезки грудины к трахее прилегают общие сонные артерии. В верхних отделах правая и левая сонные артерии отклоняются в сторону от трахеи. Промежуток между сосудами и трахеей наполнен рыхлой клетчаткой.

Кровоснабжение трахеи осуществляется верхней и нижней щитовидными артериями. Венозная кровь вливается в вены пищевода и в нижние щитовидные вены. Иннервация трахеи осуществляется тонкими ветвями нижних гортанных нервов.