Материалы методического обеспечения занятия.

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра ортопедической стоматологии

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для студентов

 

Учебная дисциплина «Ортопедическая стоматология»

МОДУЛЬ №1 «Пропедевтика ортопедической стоматологии»

Смысловой модуль №1 «Морфологическая и функциональная анатомия жевательного аппарата человека. Диагностика в ортопедической стоматологии».

Занятие №12 “Клинические методы исследования ортопедических больных. Заполнение истории болезни ортопедического больного. Дополнительные (статистические и динамические) методы исследования ортопедических больных”.

Курс 2 Факультет Стоматологический

Специальность – Стоматологія 7.12010005

 

 

Утверждено на

методическом совещании кафедры

“30“ августа 2013 г.

Протокол №1.

Зав. кафедрой _________Чулак Л.Д.

/подпись/

 

Одесса – 2013 г.

МОДУЛЬ №1 «Пропедевтика ортопедической стоматологии»

Смысловой модуль №1 «Морфологическая и функциональная анатомия жевательного аппарата человека. Диагностика в ортопедической стоматологии».

Занятие №12“Клинические методы исследования ортопедических больных. Заполнение истории болезни ортопедического больного. Дополнительные (статистические и динамические) методы исследования ортопедических больных”.

 

1. Актуальность темы. Увеличение курса предклинической подготовки по ортопедической стоматологии ставит своей целью не только изучение анатомии и физиологии органов зубочелюстной системы, но и направлено на более глубокое овладение практическими навыками, а тем самым и на общее улучшение качества подготовки студентов-стоматологов.

Цели занятий

─ Учебные цели.

- Ознакомить студентов с основной медицинской документацией – 1 уровень.

- Студенты должны знать основные клинические и параклинические методы исследования.– 2 уровень.

- Дать возможность студентам овладеть навыками – 3 уровень:

a) Сбор анамнеза.

b) Внешний осмотр больного

c) Инструментальное обследование органов полости рта.

 

─ Воспитательные:

- Формирование у студентов профессиональной грамотности и умения логично мыслить.

- Формирование у студентов принципов медицинской этики и деонтологии.

Междисциплинарная интеграция.

Дисциплина	Знать	Уметь
Предшествующие дисциплины: 1. Анатомия.     2. Гистология.	- строение верхней челюсти; - строение нижней челюсти; - строение височно-нижнечелюстного сустава - анатомия зубов   строение слизистой оболочки полости рта	определить взаимоотношение верхней и нижней челюсти, пропальпировать движение головки нижней челюсти. Клинически определить наличие подслизистого слоя в различных участках слизистой оболочки полости рта
Последующие дисциплины, обеспечиваемые данной дисциплиной: 1.Терапевтическая стоматология.     2.Хирургическая стоматология.	Провести терапевтическое обследование стоматологического больного Рентгендиагностика ЧЛО. Классификация кариозных полостей по Блеку. Показания к удалению зубов. Методы обезболивания ЧЛО	Составить план терапевтической санации пациента   Оценить состояние ЧЛО по рентгенологической картине. Составить план хирургической санации пациента
Внутрипредметная интеграция: 1. Микропротезивование 2. Несъемные ортопедические конструкции. Съемные ортопедические протезы 2. Врачебные ошибки в ортопедической стоматологии. Возможные осложнения при протезировании. Врачебная ответственность.	Перечень медицинской документации. Алгоритм обследования больного, постановки диагноз,. выбора конструкции.	Заполнить медицинскую документацию. Провести клиническое обследование больного, поставить диагноз, выбрать конструкцию.

Содержание темы, граф логичной структуры.

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Увеличение курса предклинической подготовки по ортопедической стоматологии ставит своей целью не только изучение анатомии и физи­ологии органов зубочелюстной системы, но и направлено на более глу­бокое овладение практическими навыками, а тем самым и на общее улучшение качества подготовки студентов-стоматологов.

Ортопедическое лечение больных проводится с целью окончательно­го восстановления зубочелюстной системы, воссоздания утраченной формы отдельных органов этой системы, их функциональных взаимоот­ношений.

Зубочелюстная система — совокупность органов и тканей, взаимосвязанных анатомическими функционально, выполняющих различные, но соподчиненные функции. В нее входят твердые ткани — кости лице­вого скелета, включая верхнюю и нижнюю челюсти, жевательные и ми­мические мышцы, слюнные железы, височно-нижнечелюстной сустав — парный орган — подвижное соединение нижней челюсти с височной костью черепа.

В правильно сформированной зубочелюстной системе структура каждого органа четко скоординирована с функцией. При повреждении зубочелюстной системы, например, при воздействии на организм фак­торов внешней среды: физических, химических, биологических, соци­альных, с генетическим дефектом или под действием местных факторов вначале развивается компенсаторный процесс, то есть возмещение на­рушенной функции за счет деятельности неповрежденных органов. Но компенсаторный процесс имеет предел, за которым наступает относи­тельно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биологически отри­цательное значение для организма, развивается болезнь.

Каждая болезнь характеризуется определенным признаком или груп­пой таковых, их называют симптомами. Различают субъективные и объективные симптомы.

Субъективные симптомы — это симптомы, выявленные при опросе больного, те необычные ощущения, которые стал испытывать больной. Например, затруднение разжевывания пищи, боль, зуд в деснах, сухость во рту, задержка пищи между зубами и т. д.

Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования: осмотра, пальпации, инструментального и аппаратурного исследования.

Для выяснения функции зубочелюстного аппарата иногда приходится прибегать к функциональным методам исследования — жевательным пробам, графическим записям движений нижней челюсти, исследований биотоков мышц и др.

Заболевание может проявляться одним или несколькими объективными симптомами, один из которых характерен только для данного вида заболевания, а остальные наблюдаются и при других болезнях. Обследование больного и ставит своей целью выяснение симптомов, этиологии и патогенеза, течения болезни, его физического и психического состояния, функции зубочелюстного аппарата. Тщательное и всестороннее клиническое обследование больного будет способствовать правильной постановке диагноза, целенаправленному ортопедическому лечению.

Обследуя больного, врач должен четко представлять значение физиологических норм, возможные варианты строения и функционирования отдельных органов зубочелюстной системы, топографию и функциональные взаимоотношения. При этом он должен не только вскрыть явления, но и уметь логически их осмыслить, определить ведущие симптомы, опираясь на данные по изучению больного. Для этого он должен четко представлять значение всех разделов стоматологии, клиническую картину каждой нозологической формы зубочелюстной системы.

Обследование больного производится последовательно по определенному плану и включает: анамнез (опрос больного), внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта; обследование височно-нижнечелюстного сустава; обследование мышц головы и шеи, лабораторные и инструментальные методы исследования.

СУБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Собирание анамнеза является первым этапом исследования больного. Анамнез складывается из следующих разделов: 1) жалоб и субъективного состояния больного; 2) анамнез данного заболевания; 3) анамнез жизни больного.

В первое посещение больного внимательно выслушивается рассказ больного о тех необычных ощущениях (жалобах), которые он стал испытывать. Важно выяснить при этом самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, узнать, что сам больней считает причиной появления необычных ощущений. В одних случаях анамнез может быть очень краток и нет необходимости вдаваться в подробности истории жизни больного, в других случаях, например, при обращении больного с жалобами на чувство жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом, анамнез и все исследования будут подробными с использованием аппаратурного и лабораторного методов с привлечением к этому врачей других специальностей.

Больного необходимо выслушивать внимательно и терпеливо, в то же время концентрируя его внимание на основных, с его точки зрения, ощущениях, корректно уточняя отдельные моменты путем целенаправленно поставленных вопросов. Все это сможет определить круг вопросов, требующихся для постановки диагноза, специальных или дополнительных методов исследования.

При выслушивании жалоб больного следует обратить внимание на реакцию пациента при изложении жалоб. Это поможет составить представление о типе его нервной деятельности, что имеет большое значение в выборе конструкции протеза и последующем привыкании пользования им, более быстрому установлению взаимного контакта между врачом и больным.

В ходе обследования важно получить данные о начале заболевания, причинах его возникновения, как оно протекало до прихода к врачу, применялось ли какое лечение, если применялось, то выяснить вид и объем проведенного лечения.

При некоторых заболеваниях трудно установить причину их возникновения. Так, например, появление боли, жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом может быть вызвано некачественно изготовленным протезом, механической травмой или аллергической реакцией на базисный материал. Такого же характера боли наблюдаются и при глоссалгии, нарушении теплообмена тканей протезного ложа, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следовательно, боль по своему характеру может быть вызвана различными причинами, различен и механизм ее возникновения.

Иногда при расспросе удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период какого-то общего заболевания или после перенесения его. Тогда возникает вопрос, является ли выявленное заболевание самостоятельной нозологической формой или является одним из симптомов других заболеваний (язвенной болезни, гастрита, диабета и др.)- Поэтому важно оценить общее состояние исследуемого.

Анамнез жизни. Анамнез жизни — это "медицинская биография" больного. Он имеет важное значение для понимания причин, условий развития настоящего заболевания. Например, данные о питании (искусственное вскармливание, употребление мягкой протертой пищи в период формирования молочного и сменного прикуса) могут предположительно указать причину аномалий развития зубочелюстной системы.

Место рождения, особенности природных условий (недостаток или избыток фтора в воде) может явиться причиной некоторых некариозных поражений зубов.

Вредные условия труда, такие как работа, связанная с производством кислот, щелочей, в угледобывающем производстве могут способствовать развитию патологической стираемости зубов.

Важно выяснить перенесенные болезни и наличие общесоматических заболеваний на день обследования, так как они также могут способствовать развитию патологических изменений в зубочелюстной системе. Знание особенностей их течения также поможет врачу выбрать правильную тактику при ортопедическом лечении. Так, при заболевании сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт) с целью снятия травмирующего эту систему такого фактора, как препарирование зубов, лучше рекомендовать протезирование съемными протезами. При наличии у больного бронхиальной астмы, нельзя применять для снятия слепков материалы, имеющие запах (репин, тиодент, дентафоль). Им также не следует проводить перебазировку протеза непосредственно в полости рта. В противном случае она может вызвать приступ астмы. Таким образом, на основании анамнеза и субъективных данных больного, врач делает предположительный вывод о характере и форме заболевания. Это рабочая диагностическая гипотеза, которая будет способствовать дальнейшему целенаправленному исследованию, чтобы уточнить возникшие предположения.

ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения возникших предположении о заболевании, более лучшего понимания болезни проводится детальное обследование всех органов, входящих в зубочелюстную систему. Данные объективного обследования отвергают или увеличивают достоверность возникших предположений о болезни. Объективное обследование включает: внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта, рентгенологические и лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования.

Объективные методы исследования проводят, продолжая расспрос больного, так как при этом важно знать субъективные ощущения. Например, ощущает ли больной боль при зондировании, перкуссии и т. д.

Внешний осмотр больного. После опроса приступают к осмотру лица, который проводят незаметно для больного. К окончанию формирования лицевого и мозгового черепа, лицо человека приобретает индивидуальные черты. На тип лица оказывают влияние развитость мозгового черепа, дыхательного аппарата, жевательного аппарата или костно-мышечной системы. Соответственно различают четыре типа лица: церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный (рис. 1).

Церебральный тип характеризуется сильным развитием головного мозга и соответственно мозгового черепа. Высокий и широкий лобный отдел лица резко преобладает над остальными отделами, вследствие чего лицо приобретает пирамидальную форму с основанием, направленным кверху (рис. 1, а).

Респираторный тип характеризуется преобладающим развитием среднего отдела лица, в связи с чем лицевая часть головы, шея и туловище приобретают ряд характерных особенностей. Сильно развиты полости носа и его придатки, верхнечелюстные пазухи велики, скулы немного выступают. Лицо имеет ромбовидную форму, нос сильно развит в длину, его спинка нередко выпукла (рис. 1, б).

 

а б в г

Рис. 1. Типы лица (по Бауэру).

а — церебральный; б — респираторный; в — дигестивный; г — мышечный.

Дигестивный тип характеризуется преобладающим развитием нижнего отдела лица. Верхняя и нижняя челюсти чрезмерно развиты. Расстояние между углами нижней челюсти велико. Ветвь нижней челюсти очень широка, массивна, ее венечный отросток короток и широк, жевательные мышцы сильно развиты. Рот окаймлен толстыми губами. Подбородок широк и высок. Вследствие сильного развития нижнего отдела лица при относительной узости лобной части лицо приобретает иногда характерную форму трапеции (рис. 1, в).

Мышечный тип — верхний и нижний отделы лица приблизительно равны, граница волос обычно прямая, лицо квадратной формы (рис. 1, г).

Следует отметить также, что лицо человека диспропорционально: отмечается асимметрия в строении левой и правой половины. Это проявляется в том, что левая половина мозгового черепа больше правой, а левая половина лица длиннее, спинка носа не совпадает со средней линией, кончик носа сдвинут в сторону, расстояния между наружным углом глаза и углом рта не одинаково на обеих половинах лица, правая скуловая кость и нижняя половина верхней челюсти сдвинуты вправо, правая собачья ямка более глубокая и узкая, зубы верхней челюсти и нижняя часть перегородки носа сдвинуты вправо.

В клинике ортопедической стоматологии широкое распространение получило деление лица на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети (рис. 2). Верхняя треть лица расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Границами средней части лица служат линия, соединяющая брови, и основание перегородки носа. Нижняя треть лица — это часть лица от основания перегородки носа до нижней точки подбородка.

Деление лица на три части условно, поскольку положение точек в течение жизни меняется. Например, граница волосистой части головы у разных людей расположена неодинаково и с возрастом перемещается. Высота нижней трети лица также непостоянна и зависит от вида смыкания и сохранности количества зубов. Лишь средний отдел лица имеет относительно стабильные точки. Отсутствие постоянных анатомических ориентиров и строгого функционального подразделения различных отделов обусловливает малую ценность предложенного деления лица для восстановительной ортопедии.

Большее практическое значения имеют анатомические образования нижней трети лица (рис. 3).

 

Рис. 2. Деление лица на три части. а — верхняя часть; б — средняя треть; в — нижняя треть,

Рис. 3. Анатомические образования нижней трети лица. 1 — носогубная складка; 2 — верхняя губа; 3 — фильтр; 4 — угол рта; 5 — линия смыкания губ; 6 — красная кайма губ; 7 — подбородочная складка.

Так выраженность подбородочной складки позволяет предположить наличие глубокого прикуса, дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери боковых зубов или их патологической стертости. Часто снижение нижней трети лица сопровождается образованием заед в углах рта. Они при этом мокнут и имеют гиперемированный вид. Западение губ говорит об отсутствии передней группы зубов, а если при этом еще наблюдается выраженность носогубных складок, то можно сделать вывод о полной потере зубов.

Установление при осмотре таких отклонений свидетельствует о резком уменьшении в нижней трети лица межальвеолярной высоты, которые взаимосвязаны с отсутствием антагонирующих зубов.

Для ортопедических целей важно различать две высоты нижнего отдела лица: высоту относительного покоя и окклюзионную высоту. Высота относительного покоя характеризуется тем, что зубные ряды не сомкнуты, между ними имеется просвет от 1 до 8 миллиметров, в зависимости от глубины резцового перекрытия, мускулатура лица при этом находится в состоянии физиологического покоя. Окклюзионная высота характеризуется плотным смыканием зубных рядов в состоянии центральной окклюзии, мускулатура находится в сокращенном состоянии. Знание этих характеристик важно при конструировании съемных протезов.

Осмотр лица позволяет также установить перенесенные ранее болезни или сопутствующие общесоматические заболевания. Например, наличие рубцов в области верхней губы, свидетельствует об оперативных вмешательствах по поводу расщелины. Сухость кожных покровов, наличие стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели предполагает диагноз системной склеродермии. Наличие рубцов говорит о последствиях химических или термических ожогов. При ряде эндокринных заболеваний, таких как акромегалия, лицо имеет характерную форму. Наличие у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко-Кушинга.

Внимательный осмотр лица, сопровождающийся целенаправленным расспросом больного, будет способствовать правильной постановке диагноза, как основного, так и сопутствующего.

Обследование органов полости рта. Обследование органов полости рта является одним из основных моментов, так как выявление именно местных проявлений болезни определит в дальнейшем тактику ортопедического лечения.

Обследование проводят в следующей последовательности: осмотр полости рта, оценка зубов, оценка зубных рядов, наличие в них дефектов, взаимоотношение зубных рядов, оценка слизистой оболочки полости рта, оценка челюстных костей.

Прежде всего, обращают внимание на степень открывания рта. Ограничение открывания рта возможно при сужении ротового отверстия в результате мышечной или суставной контрактуры и будет мешать проведению многих манипуляций при протезировании (введение оттискных ложек для снятия оттиска, наложение протеза, препарирование зубов).

Обследование зубов. Обследование зубов проводят зондом, зеркалом и пинцетом. Для удобства осмотр зубов начинают с правой стороны нижней челюсти, затем левой с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо. При осмотре зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет в правой. Зеркало дает возможность осмотреть зуб со всех сторон. При этом обращают внимание на положение зуба, его форму, цвет, состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплазией и т. д.), устойчивость зуба, соотношение внеальвеолярной и внутриальвеелярной части его, положение по отношению к окклюзионной плоскости, наличие пломбы, коронки, их состояние. Зондом определяют целостность коронковой части, чувствительность зуба, глубину десневого кармана. Одновременно оценивается цвет зуба (уменьшение или отсутствие блеска эмали, наличие меловидных или бурых пятен, бороздок). У депульпированных зубов эмаль не имеет характерного блеска, у нее серовато-желтоватый оттенок. Эмаль бывает изменена у курящих, у работников, связанных с производством кислот, щелочей. При ряде заболеваний изменяется и форма зубов.

Важным моментом при осмотре зубов является определение подвижности зуба. Различают физиологическую и патологическую подвижность зубов. Первая является естественной и незаметна для глаза. Ее существование подтверждается стиранием контактных пунктов и образованием контактных площадок. Патологическая подвижность ха­рактеризуется заметным смещением зуба при небольших усилиях.

Подвижность зубов является чутким индикатором состояния пародонта, его опорного аппарата, что имеет большое значение для поста­новки диагноза, оценки результатов лечения или прогноза.

Различают четыре степени патологической подвижности зубов (по Энтину). При первой степени имеет место смещение в вестибуло-оральном направлении. При патологической подвижности второй сте­пени зуб смещается как в вестибуло-оральном, так и мезиодистальном направлениях. При третьей степени, зуб, кроме того, смещается и в вертикальном направлении, при надавливании он погружается в лунку, а затем возвращается в исходное положение. При четвертой степени па­тологической подвижности зуб не только имеет видимую подвиж­ность в трех указанных направлениях, но может еще и вращаться.

Патологическая подвижность всегда сопровождается наличием па­тологических десневых карманов. Наличие и глубина их определяются зондом.

Патологическая подвижность зубов часто сопровождается выра­женной атрофией альвеолярного отростка, в результате чего внеальве-олярная часть зуба превалирует над внутриальвеолярной. Это наиболее характерно для одиночностоящих зубов. Увеличение внешнего рычага, вызывает функциональную перегрузку зуба. Для использования таких зубов в целях протезирования требуется специальная подготовка, зак­лючающаяся в укорочении коронковой части зуба.

Восстановленные дефекты коронки зуба пломбой, коронкой, тщатель­но осматривают, обращая внимание на сохранность пломбы, соответствие искусственной коронки предъявляемым требованиям (плотное прилегание края коронки к шейке зуба, ее целостность, изменение цвета и т. д.).

Результаты осмотра зубов записывают в зубной формуле. При этом молочные зубы в ней обозначают римскими цифрами, постоянные — арабскими.

При обследовании зубов и постановке клинического диагноза широко используют метод перкуссии (выстукивание), зондирования и пальпации.

Выстукивание проводят ручкой пинцета или зубоврачебного зонда, слегка постукивая по различным поверхностям зуба. При перкуссии здорового зуба слышен ясный громкий звук и больной на него не реа­гирует. При изменении в пульпе, пародонте возникают болевые ощуще­ния разной интенсивности. Перкуссию проводят осторожно, и появление боли при слабом ударе не требует дальнейшего увеличения силы удара. Зубы с погибшей пульпой, депульпированные с запломбированными ка­налами издают пустой звук. Для сравнения всегда проводят перкуссию и соседних зубов. При расширении периодонтальной щели слышен при­глушенный звук. Притупление звука возникает в результате нарушения кровообращения в периодонте, возникновения отека. Отечные ткани при этом как бы поглощают звук. При патологическом процессе у верхушки корня отмечается притупление звука при перкуссии.

Зондирование применяют для определения глубины кариозной поло­сти, характера размягченной ткани, а также для изучения состояния пародонта. Понятие пародонт включает в себя комплекс образований, имеющих генетическое и функциональное единство: зуб, ткани периодонта, костную ткань и надкостницу, десну. У шейки зуба в десне име­ется циркулярная связка, прикрепляющая десну к зубу и защищающая периодонт от внешних повреждений. Нарушение целостности этого об­разования приводит к воспалению, образованию различных по глубине патологических десневых карманов. Для определения глубины кармана пользуются угловым зондом, конец которого притуплён, а на поверхно­сти имеются миллиметровые деления. Зонд без усилия вводится в десневую бороздку поочередно со всех сторон зуба. Если зонд погружает­ся на 1—2 миллиметра, то говорят об отсутствии кармана или называют его физиологическим десневым карманом. При погружении зонда от анатомической шейки на половину вертикального размера коронковой части зуба или более, говорят о степени атрофии стенки альвеолы.

Наличие патологического десневого кармана следует дифференци­ровать с ложным десневым карманом, который образуется при воспа­лении и значительном отеке тканей маргинального пародонта и при гипертрофическом гингивите. При проведении соответствующего лече­ния слизистая десны приходит в норму и карман исчезает.

При ряде заболеваний происходит уменьшение объема десны, в результате чего она находится на определенном уровне по отношению к корню зуба. В этом случае говорят о клинической шейке зуба.

Пальпацию применяют для определения подвижности зуба. Под­вижность зуба является симптомом многих заболеваний: пародонтита, периодонтита, острой и хронической травмы, возникающей вследствие воспалительных процессов и отека окружающих тканей.

При осмотре и инструментальном обследовании устанавливают и отсутствие зубов. При этом путем расспроса выясняют удален зуб или имеет место первичная адентия.

Оценка состояния зубных рядов. Осмотр зубных рядов проводят раздельно. При этом определяют: 1) число оставшихся зубов; 2) на­личие и топографию дефекта; 3) замещение дефектов протезами и их вид; 4) характер контактов с рядом стоящими зубами; 5) форму зуб­ных дуг; 6) уровень и положение каждого зуба по отношению к окк-люзионной плоскости; 7) вид прикуса.

В правильно сформированной зубочелюстной системе зубные ряды представляют единое целое как в морфологическом, так и функ­циональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается меж­зубными контактами, альвеолярным отростком и пародонтом.

Межзубные контактные пункты у передних зубов распо­ложены около режущего края, а у боковых — около жевательной повер­хности с апроксимальных сторон. Под ними располагаются треугольные пространства, обращенные основанием к альвеолярному отростку, кото­рые заполнены десневыми сосочками. Они защищены таким образом от повреждения пищей. Кроме того, давление, падающее на зубы, рас­пределяется не только на корень зуба, но и по межзубным контактам на соседние зубы, обеспечивая единство зубного ряда.

С возрастом контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки. Стирание их является доказательством физиологической подвижности зубов. При этом происходит мезиальный сдвиг зубов, вследствие- чего имеет место укорочение зубного ряда до 1 см. При этом не происходит нарушения непрерывности зубной дуги.

При осмотре зубных рядов устанавливают отсутствие зуба (зубов), выявляют причину его потери. Зуб может не прорезаться по причине отсутствия зачатка посто­янного зуба, тогда говорят о первичной или врожденной адентии. Если потеря зуба произошла после прорезывания, говорят о вторичной или приобретенной адентии.

Существует множество вариантов дефектов отсутствующих

зубов. Для систематизации их предложены классификации дефектов зубных рядов, образующих­ся в результате потери зубов. Наиболее распространенной у нас в стране и за рубежом явля­ется классификация, предложен­ная Кеннеди, которая учитывает положение дефекта в зубной дуге и его протяженность (рис. 4). Все дефекты зубных дуг он делит на 4 класса.

 

1 класс 2 класс 3 класс 4 класс

Рис. 4. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди

 

К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, образо­вавшимися в результате потери жевательных зубов.

Второй класс составляют зубные дуги, имеющие односто­ронний концевой дефект.

К третьему классу относят зубные дуги с промежуточным дефек­том в боковом отделе с одной стороны.

При четвертом классе отсутствуют только передние зубы.

Если в зубной дуге несколько дефектов различных классов, то зубную дугу относят к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле

0004300 | 0004560

имеется дефект четвертого и первого класса, в этом случае зубные дуги относятся к первому классу.

При физиологической норме каждый зуб имеет определенное по­ложение по отношению к окклюзионной плоскости. Окклюзионная плоскость — плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистально-щечного бугорка второго (третьего) моляра. Зубы располагается при ортогнатическом прикусе по отношению к окюпозионной поверхности в определенном порядке: режущие края резцов, клыки и дистальный щечный бугорок третьего моляра касаются плоскости, первой и второй премоляры и моляры расположены ниже этой ппоскости. Центральные резцы и клыки верх­ней челюсти на 2/3 мм (на глубину резцового перекрытия) ниже окк-люзионной плоскости. Такое расположение зубов обеспечивает кри­визну зубной дуги в переднезаднем и боковом направлениях.

Появление дефектов зубных рядов нарушает не только морфоло­гическое единство зубного ряда, но и приводит к сложной перестрой­ке его сначала в области дефекта, а затем распространяется на весь зубной ряд. Эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, поворотом вокруг оси и дргими нарушениями, которые приводят к де­формации окклюзионной поверхности.

Различают первичное и вторичное перемещение зубов. Первичное перемещение начинается с прорезывания зубов и заканчивается образованием зубных дуг. Под вторичным перемещением принято понимать изменение положения зубов после их прорезывания и формирования зубных рядов вследствие появления дефектов зубных дуг или как результат пародонтита, опухоли челюсти, травматической окклюзии.

Наиболее часто встречается вторичное перемещение зубов, которое совершается в различных направлениях.

Наиболее распространены следующие виды вторичного перемещения.

Первая группа.

1) Вертикальное перемещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.

2) Вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, одностороннее или двустороннее.

3) Взаимное вертикальноеперемещение верхних и нижних зубов одностороннее или двустороннее.

Вторая группа.

1) Дистальное или мезиальное смещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.

2) Дистальное или мезиальное смещение нижних зубов одностороннее или двустороннее.

Третья группа.

1) Наклон верхних зубов в небную или щечную сторону.

2)Наклон нижних зубов в небную или щечную сторону.

3)Четвертая группа.

1) Поворот зуба вокруг продольной оси. Пятая группа.

1) Комбинированное перемещение зубов.

Вторичные перемещения зубов иногда выступают на первый план, определяя характер всей клинической картины, и определяют относительную типичность лечебных мероприятий при различных видах вто­ричных перемещений. Отсюда важность их выявления при клиническом обследовании больного.

Оценка состояния слизистой оболочки рта. Здоровая слизис­тая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розо­вую в других участках. При патологических процессах окраска слизис­той оболочки меняется, на ней появляются различные элементы поражения. Наиболее распространенные из них: эрозии — поверхностный дефект, афты — небольшие участки изъязвления желто-серого цвета с ярко-красным ободком воспаления, язвы — первичный морфологи­ческий элемент в виде дефекта с неровными и подрытыми краями и покрытым серым налетом дно.

Больной предъявляет жалобы на участки покраснения слизистой оболочки, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протез­ного ложа.

Причиной возникновения указанных симптомов может быть: меха­ническая травма, нарушение теплообмена слизистой оболочки вслед­ствие плохой теплопроводимости пластмассового протеза, токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы, аллергическая реакция на пластмассу, системные заболевания (авитаминозы, эндокринные бо­лезни, болезни желудочно-кишечного тракта, микозы и пр.).

В ходе обследования важно установить характер поражения слизис­той оболочки, причину, вызвавшую это поражение, стадии заболевания (обострение, ремиссия). Все эти факторы имеют важное значение для выбора метода лечения и материала, из которого будут изготавливаться протезы, а также определение срока начала протезирования. Например, при наличии эрозий, язв травматического характера, протезирование про­водится после полного их излечивания. При обнаружении проявлений в полости рта красного плоского лишая, лейкоплакии и других хроничес­ких заболеваний, протезирование проводится в период ремиссии.

При обнаружении вышеуказанных поражений слизистой оболочки полости рта, необходимо провести дополнительные исследования (анализ крови, цитологию), проконсультироваться с терапевтом-стоматоло­гом а при необходимости и с дерматовенерологом с целью дифферен­цирования. Например, травматические язвы необходимо дифференциро­вать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв.

Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой обо­лочки и образованию фибром, папиллом.

Обследование челюстных костей. При осмотре слизистой обо­лочки полости рта, при пальпации одновременно исследуются образо­вания костного ложа. Обращается внимание на выраженность альвео­лярного отростка, свода твердого неба, верхнечелюстных бугров. Обязательно исследуется зона срединного шва на предмет определения торуса (рис. 69, а).

В области беззубого альвеолярного отростка иногда определяют­ся острые костные выступы, образовавшиеся в результате неполного зарастания луночки зуба и выступающей межзубной перегородки. Эти выступы болезненны, так как слизистая оболочка, покрывающая их, истончена, без специальной хирургической подготовки этих участков протезирование проводить не целесообразно.

На нижней челюсти в ряде случаев можно установить наличие ко­стных выступов (экзостозов) с язычной стороны правой; и левой поло­вины челюсти, значительная их выраженность требует специальной подготовки перед протезированием съемными протезами.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При образо­вании дефектов зубных рядов, за счет потери жевательных зубов, па­тологической стираемости оставшейся группы зубов, заболеваниях пародонта, снижается межальвеолярное расстояние, изменяется положение нижней челюсти, что обусловливает изменение положения сустав­ных головок и всех соотношений элементов сустава. Все это приводит к заболеванию сустава.

Синхронность смещения суставной головки по отношению к сус­тавному диску и суставной ямке при движениях нижней челюсти мо­гут быть нарушены при заболеваниях мышц, особенно наружной кры­ловидной мышцы, центральной нервной системы, заболеваниях самого сустава (артриты, артрозы). Поэтому при обследовании важно выявить первопричину заболевания сустава, так как от этого зависит методика протезирования и характер терапевтического лечения.

Наиболее часто предъявляются следующие жалобы на боли в су­ставе: припухлость в области сустава, затрудненное открывание или закрывание рта, боль, щелканье при этом, головную боль, жжение языка, сухость во рту. Для исследования суставов пользуются мето­дом пальпации. Для этого указательные пальцы рук размещают у пе­редней поверхности козелка уха и просят больного медленно откры­вать рот. При этом пальпаторно определяют поверхность суставной головки и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и надавливая на проекцию суставной щели и суставной головки, опреде­ляют болезненные точки. Пальпацию проводят при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания и при широко открытом рте.

Звук трения, крепитация в суставе могут быть связаны с наруше­нием выделения синовиальной жидкости. Щелчок, хруст в момент от­крывания рта больше обусловлен снижением высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти, а, следовательно, и суставных головок. Крепитацию, хруст, щелканье можно определить и методам аускультации с помощью фонендоскопа. При появлении болей в суставе, щелканья и хруста, необходимо провести дополнительные исследо­вания (рентгенография, реография, артрография).

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторно-инструментальные методы исследования считаются дополнительными, так как используются не всегда. Цель этих исследова­ний — установление и подтверждение точного диагноза.

Рентгенологическое исследование основано на получении и про­чтении рентгеновских снимков. Используются для этого различные методики:

—внутри и внеротовая рентгенография;

—томография;

—панорамная рентгенография.

Рентгенография является наиболее распространенным и доступ­ным методом рентгенологического исследования зубов, альвеолярных отростков, челюстей, костей лицевого скелета и черепа.

Рентгенография дает ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях пульпарной камеры, корне­вых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии стенки лунки альвеолярного отростка. С ее помощью можно также изучить строение челюстей, взаимоотношение элементов височно-челюстного сустава и выявить при этом наличие патологических процес­сов в областях, недоступных наружному осмотру, деформацию костей челюстно-лицевой области.

На рентгеновском снимке изображение негативное: костная ткань имеет светлые оттенки, мягкие ткани, воздушные пространства — темные. Эмаль имеет более светлый тон, чем цемент и дентин. Кари­озные полости имеют темные от­тенки. Полость зуба, периодонталь-ная щель выглядят как темные ли­нии различной конфигурации.

Внутриротовая рентгенограмма позволяет определить кариозные полости, ретинированные зубы, то­пографию пульпы, проходимость ка­налов, наличие дентиклей, состояние периапикальных тканей, нависающие края коронок, степень атрофии костной ткани альвеолы..

Томография. Рентгенологи­ческое исследование, удобное при изучении структурных изме­нений альвеолярного отростка и челюстей, оказалось недостаточ­ным при исследовании височно-нижнечелюстного сустава, так как он имеет сложное строение и расположен вблизи основания черепа. Поэтому получить рент­геновское изображение височно-нижнечелюстного сустава с по­мощью обычных методов рент­генографии почти невозможно.

Обычная рентгенография сус­тава дает представление лишь о грубых изменениях в сочленении (переломы, резкие деформации суставных поверхностей при вос­палительных и дегенеративных процессах). Тонкие изменения в начальных стадиях болезни этим мето­дом выявить нельзя и сустав на рентгенограмме выглядит нормальным.

Все это, естественно, побудило искать новые, более совершенные способы рентгенологического исследования сустава. К таким методам относится томография. Она позволяет получить рентгеновское изобра­жение определенного слоя кости, расположенного на той или иной глубине. Этот метод дает возможность изучить взаимоотношение эле­ментов височно-челюстного сустава на определенной глубине. С его помощью можно также выявить мелкие структурные изменения в кос­тях сустава, вызванные как общими, так и местными (нарушение фун­кции, травма) заболеваниями.

Панорамная рентгенография (панография). Панорамная рентге­нография предложена Блекманом. Она позволяет получить полную картину всех зубов в виде панорамного снимка достаточной резкости с увеличением в 2 раза и значительно меньшим облучением, чем при обычном снимке. Съемка проводится во время движения объекта и кассеты, а рентгеновская трубка остается без движения. При этом оп­ределяются только те слои объекта, которые снимаются с одинаковой скоростью с пленкой. Эти слои проявляются с большей резкостью, а остальные смазываются. Рентгеновскую трубку устанавливают сзади, ниже затылка. При производстве снимка кресло с больным враща­ется по часовой стрелке, а кас­сета с рентгеновской пленкой в обратном направлении. В резуль­тате подобной укладки больного и пленки получается развернутое изображение челюстей. Доступность рентгенологи­ческого метода породила у неко­торых врачей представление о его безвредности. Это привело к необоснованному расширению пока­заний к рентгенографии зубов и альвеолярного отростка. Между тем рентгеновское облучение небезразлично для организма и нужно по­мнить о границах его применения.

При обследовании больного перед протезированием показана рент­генография зубов с пораженным пародонтом, при подозрении на скры­тую кариозную полость, корне, закрытом слизистой оболочкой, зубов с пломбами, зубов, бывших опорой мостовидных протезов, кламме-ров, покрытых коронками, зубов с патологической стираемостью и зу­бов, измененных в цвете, и т. д.

Рентгеновизиография. В последнее время появились аппараты, объединяющие в себе рентгеновскую установку и видеокамеру, так на­зываемые рентгеновизиографы. Они дают возможность получать на эк­ране с помощью видеокамеры изображение тканей зуба и мягких тка­ней, увеличенными в 27 раз. Кроме того, с помощью рентгеновизиог-рафа можно получить фотографию полученного на экране изображе­ния, что выгодно отличает его от обычного рентгеновского аппарата, так как не требуется время для проявления пленки. Изобра­жение на фотографии по­лучается более четкое, чем на рентгеновской пленке. Рентгеновизиограф размещается непосред­ственно в кабинете врача.

Методы определения жевательного давления. Абсолютная сила жевательных мышц. Жевательная мускулатура относится к силовым мышцам, т. е. развивающим преимущественно силу в отличие от других мышц, которым свойственно развивать преимуще­ственно скорость.

Абсолютная мышечная сила определяется числом волокон, входя­щих в состав данной мышцы, т. е. площадью физиологического попе­речника. Чем больше волокон в мышце, т. е. чем больше площадь физиологического поперечника, тем большую силу может развить данная мышца. Weber считает, что «сила мышцы при прочих равных условиях пропорциональна поперечному сечению ее».

По Weber, мышца с поперечником 1 см² развивает силу, равную 10 кг. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, имеют следующие попереч­ники сечения: височная мышца — 8 см², жевательная мышца — 7,5 см², наружная крыловидная мышца — 4 см². Исходя из данных поперечного сечения, абсолютная сила височной мышцы равна 80 кг, жевательной мышц — 75 кг, наружной крыловидной — 40 кг, т. е. общая абсолютная сила мышц одной стороны равна 195 кг. Общая абсолютная сила жева­тельных мышц правой и левой сторон составляет 290 кг (195x2).

Абсолютная сила мышц, устанавливаемая теоретически путем сло­жения показателей физиологических поперечников жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и умножения полученной суммы на возможное развитие силы каждым квадратным сантиметром попереч­ного сечения мышцы, естественно, не соответствует действительнос­ти. При содружественной работе жевательная мускулатура не может развить силу, равную 290 кг. Абсолютная сила как жевательных, так и других мышц, развивается лишь в минуту опасности и психических потрясений, и в обыденной жизни человеку нет необходимости при разжевывании пищи развивать такую силу. Поэтому исследователей интересует, главным образом, давление, которое развивается на опре­деленном участке для откусывания и разжевывания пищи соответству­ющей консистенции (мясо, хлеб, сухари и др.). Важно также знать вы­носливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке его при протезировании мостовидными и другими протезами.

Выносливость пародонта измеряют специальными приборами — гнатодинамометрами. Гнатодинамометр впервые предложил в 1893 г. Bleck. После чего были сконструированы и другие, основанные на том же принципе. Прибор снабжен площадкой для зубов. При закрывании рта зубы передают через площадку на пру­жину определенное давление, которое регистрируется на шкале в кило­граммах. В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамометров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики.

Метод гнатодинамометрии оказался недостаточно точным, так как эти приборы измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное или боковое). При действии же силы на зуб давление разлагается и действует, кроме того, как на опорный зуб, так и на рядом стоящие.

Статические методы определения жевательной эффектив­ности. Для определения выносливости пародонта и роли каждого зуба в жевании предложены специальные таблицы, получившие назва­ние статистических систем учета жевательной эффективности. В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена по­стоянной величиной, выражаемой в процентах.

При составлении указанных таблиц роль каждого зуба определяет­ся величиной жевательной и режущей поверхности, количеством кор­ней, величиной их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла челюсти. Предложено несколько таблиц, построенных по од­ному и тому же принципу (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.). В нашей стране получила распространение статическая система учета жеватель­ной эффективности, разработанная Н.И.Агаповым (табл. 1).

Таблица 1 Жевательные коэффициенты зубов по Н.И.Агапову

 

Зубы										Всего
Жевательные коэффициенты, %	В/Ч								—
Н/Ч								—

 

Н.И.Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100%, а за единицу жевательной способности и выносливос­ти пародонта — малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жева­тельный коэффициент.

В эту таблицу Н.И.Агапов внес поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности остаточного зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты. Например, при зубной формуле

654001 1 100345

654001 | 100345

жевательная эффективность равна 58%, а при зубной формуле

654001 | 100345

000000 I 000000

она равна нулю, поскольку нет ни одной пары антагонистов.

Как уже отмечено, в системе Агапова ценность каждого зуба по­стоянна и не зависит от состояния его пародонта. Например, роль клыка в жевании определяется всегда одним и тем же коэффициентом независимо от того, устойчив ли он или имеет патологическую под­вижность. Это является серьезным недостатком предлагаемой системы.

В.Ю.Курляндским предложена статическая система учета состоя­ния опорного аппарата зубов, названная им пародонтограммой. Паро-донтограмма получается путем занесения записи данных о каждом зубе в специальную таблицу.

Как и в других статических схемах, в пародонтограмме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент. Эти коэффициенты составлены на основе пропорциональных соотношений выносливости пародонта различных зубов к нагрузке, что определя­лось гнатодинамометрией при непораженном пародонте. Коэффициент выносливости пародонта к нагрузке соответственно снижен при разных степенях атрофии лунки у различных зубов. При атрофии IV степени пародонт выносливостью к нагрузке не обладает (зуб подлежит удалению).

В практике принято считать, что пародонт зуба в состоянии выне­сти нагрузку вдвое больше, чем нагрузка при обработке пищи.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Функциональные жевательные пробы. Статические методы ока­зались мало приемлемыми для определения степени нарушений жева­тельной эффективности и не только потому, что они недостаточно точно определяют роль каждого зуба в жевании и восприятии жева­тельного давления, но еще и потому, что не учитывают вид прикуса, ин­тенсивность жевания, силу жевательного давления, влияние слюны на размалывание пищи, роль языка в механизме формирования пищевого комка. Поэтому, чтобы учесть влияние всех вышеназванных факторов, были предложены функциональные (жевательные) пробы, позволяющие получить более правильное представление о нарушении функции жевания.

Жевательная сила мышц — в физиологии сила, которая может быть развита всей жевательной мускулатурой, поднимающей нижнюю челюсть. Она равна, согласно данным Вебера, в среднем 390-—400 кг (физиологи­ческий поперечник всех трех пар мышц-поднимателей нижней челюсти равен 39 см², а 1 см² площади физиологического поперечника мышцы может развить силу в 10 кг. Отсюда следует, что вся жевательная муску­латура может развить силу в 390—400 кг. Физиологический поперечник внутренней крыловидной мышцы равен 4,0 см², собственно жевательной—8 см², височной—7,5 см², т.е. внутренняя крыловидная мышца может развить силу в 40 кг, собственно жевательная—75, а височная—80 кг, всего на одной стороне 195 кг, а на обеих. —390 кг.

Жевательное давление – сила, реализуемая жевательными мышцами, на одной стороне размалывания пищи. Различают вертикальное и горизонтальное жевательное давление. Оно измеряется в килограммах при помощи гнатодинамометра.

Жевательная эффективность — степень измельчения пищи зубами. Жевательная эффективность измеряется в процентах по сравнению с интактной зубочелюстной системой, жевательная эффективность которой принимается за 100%.

Жевательная проба по Христиансену -первая из методик по определению жевательной эффективности. Он исследовал степень размельчения определенной пищи – лесного или кокосового ореха. Для пробы брали 5 г ореха, после 50 жевательных движений пациент сплевывал расжеванную массу на ситечко с диаметром 2.4 мм. Массу просеивали, остаток взвешивали. Остаток, деленный на 5 г и умноженный на 100% - составлял коэффициент Христиансена.

Жевательная проба по Гельману — модифицированная методика Христиансена, предложена для оценки функционального состояния зубочелюстной системы и определения жевательной эффективности. В основу пробы легло наблюдение автора в том, что интактная зубочелюстная система 5 г миндаля измельчает за 50 сек. до размера частиц, просеиваемых через сито с отверстиями диаметром в 2,4 мм. При наличии дефектов в зубных рядах за 50 сек. измельчается миндаль не полностью, и часть его остается на сите.

Методика: отвешивают 5 г миндаля и предлагают обследуемому положить миндаль в рот и приступить к разжевыванию после сигнала «начните». Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 сек. по сигналу «стоп» обследуемый прекращает жевание, выплевывает разжеванную массу в лоточек, прополаскивает рот и в ту же чашку выплевывает воду. Для дезинфекции в лоточек добавляют 5—8 капель 5%-наго раствора сулемы. Содержимое лоточка процеживают через марлю, и оста­ток выпаривают на водяной баке. Затем массу тщательно просеивают через сито, часто помешивая, лучше деревянной палочкой. Часть массы, оставшуюся на решете, аккуратно пересыпают на часовое стеклышко соот­ветствующего размера, и производят взвешивание. Процент нарушения жевания вычисляют по следующей формуле. Допустим, что на решете осталась масса весом 2,62 г, тогда:

5: 2,82= 100:X, где X—процент нарушения жевания

х: 2,82= 100: 5

х= 2,82х100 282:5= 56.4%.

Жевательная эффективность составляет 100%— 5б.4%= 43,6%.

Жевательная проба по И. С. Рубинову -предложена для оценки функционального состояния зубочелюстной системы. Методика: применяют различные по физическому свойству продукты (орех, сухарь, мягкий хлеб и т. д.). На основе жевательной пробы выявлено, что но мере ухудшения состояний зубной системы время жевания до глотания при обработке твердых пищевых веществ (орех) удлиняется и несмотря на это проглатываются пищевые частицы сравнительно больших размеров. Известно, у взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания ядра одного ореха до глотания в среднем составляет 14 сек., а остаток в пище равен нулю (по методу Христиансена), и отсутствии 2—3 зубов время жевания равно 23 сек, причем часть ядра остается недостаточно размельченной. В случаях интактной и нарушенной зубной системы затрачиваемое время при жевании мягкой пищи мало отличается. И. С. Рубинов вместо 5 г миндаля для пробы использует одно ядро ореха. Это дает возможность судить о функциональном состоянии отдельных групп зубов. Обработка полученных данных разжевывания ядра производится по методике С. Е. Гельмана.

Графические методы изучения жевательных движений ниж­ней челюсти. Различные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровле­ния больного движения нижней челюсти могут нормализоваться. Нор­мальные движения нижней челюсти, их нарушение и динамику восста­новления можно изучить с помощью графического метода. В настоящее время запись жевательных движений нижней челюсти можно про­изводить на различных аппаратах: кимографе, осциллографе и др.

И.С.Рубиновым была подробно разработана запись жевательных движений нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значе­ние каждой из составных частей графической записи.

Исследование функции жевательных мышц.

Функция жевательных мышц изменяется не только во время раз­личных перемещений нижней челюсти, но и в связи с патологическими состояниями жевательного аппарата: потерей зубов, заболеванием сус­тава, изменением высоты прикуса. Поэтому для полной характеристики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание жева­тельного аппарата, желательно получить данные о функциональном состоянии жевательных мышц путем миотонометрии и электромиог­рафии.

С помощью миотонометрии измеряется тонус жевательных мышц. Приборы, применяемые для этой цели, называются миотонометрами. О степени напряжения (плотности) мышц судят по затрачиваемой силе, с которой щуп прибора погружается на заданную глубину. Стрелки циферблата показывают степень напряжения мышц в граммах.

Электромиография. Под элект­ромиографией понимают измерение биопотенциалов мышц вообще и же­вательных в частности. Во время со­кращения мышц в них появляются токи действия. Эти токи действия можно усилить специальными прибо­рами и записать на фотобумаге осциллографа в виде кривой. Такой ме­тод исследования называется миографией.

Термодиагностика. Определение реакции зуба на температурные раздражители (тепло или холод) — термодиагностика — один из самых простых методов исследования состояния пульпы зуба. Зубы, не имею­щие изменений в твердых тканях и пульпе, реагир"}йет на тепловой фак­тор свыше +50° С, на холод ниже +10° С. При пульпите орошение зуба струей горячей воды +50° С, иногда ниже, или прикладывание к зубу тампона, смоченного горячей водой, вызывает резкую, длительно не проходящую боль, а при глубоком кариесе боль быстро проходит. На холодное и горячее реагируют зубы после препарирования, при обнаже­нии шеек, клиновидных дефектах.

Для определения реакции зуба используют специальный прибор термоодонтохронометр. С помощью прибора заданное температурное воздействие оказывается на определенный участок зуба. Датчик прибо­ра дает возможность получать температуру от 0 до +70° С и плавно ее регулировать. Прибор фиксирует время возникновения ответной реакции.

Диагностика является одним из самых трудных разделов клиничес­кой медицины вообще и ортопедической стоматологии в частности. Правильное диагностирование возможно, если получены результаты различных исследований, подтверждающих достоверность симптомов, если есть ясное представление об этиологии, патогенезе заболевания, клинике и патологической анатомии.

Врач в определенной последовательности собирает отдельные фак­ты (симптомы), анализирует их, чтобы осуществить синтез собранных фактов.

Получив результаты различных исследований, подтверждающих до­стоверность симптомов, их сопоставляют с симптоматикой известных заболеваний и выдвигают предположение (гипотезу) или несколько ги­потез. Рабочих гипотез при постановке диагноза может быть несколь­ко. Все они, особенно в сложных клинических случаях, должны быть тщательно проверены, чтобы не допустить врачебных ошибок: диагно­стики одного заболевания вместо другого; диагностики одного заболе­вания, тогда как больной страдает несколькими болезнями, диагностики осложнений основного заболевания без определения этого основного заболевания, диагностика осложнений как основного заболевания, а ос­новное трактуется как осложнение.

Проверка гипотез обязательно предполагает проведение дифферен­циального диагноза.

Таким образом, диагноз следует сформулировать так, чтобы, во-первых, охарактеризовать причину болезни, т. е. этиологию и патогенез, во-вторых, дать представление о патологоанатомической основе болез­ни, ее локализации; в третьих указать на степень и характер функцио­нальных расстройств, в четвертых, уточнить особенности течения и форму заболевания.

История болезни. История болезни или амбулаторная карта стома­тологического больного, является обязательным официальным и вра­чебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения и его исполнения. Все данные должны быть записаны последовательно и полно, чтоб не только заполнивший историю болезни, но и другой врач мог составить полное представле­ние о больном, обоснованности выбранного метода протезирования и его исходе. Молодому, только что начинающему свою практику врачу, не лишне помнить, что этот документ, отражая динамику развития бо­лезни, метод лечения и результат его, одновременно является аттеста­том врачебной зрелости, свидетельствующим об уровне клинического мышления врача, его трудоспособности.

История болезни должна быть заполнена так, чтобы можно было осуществить преемственность лечения. Иначе говоря, другой врач, ко­торый будет продолжать лечение больного, исходя из записей, должен четко представить себе клиническую картину, имевшуюся до лечения, обоснованность диагноза и методику лечения.

История болезни в ряде случаев может играть роль юридического документа, поэтому записи в ней должны отличаться четкостью и при­водится в достаточном объеме.

Схема заполнения истории болезни

I. Официальные данные:

а) Ф.И.О.

б)_______ возраст

в) профессия

г)____ адрес

II. Жалобы больного (нарушение жевания, эстетики, дефект коронок, подвижность, повышенное стирание зубов, боли в височно-нижне-челюстном суставе; боли под базисом схемного протеза, боли в зубе под искусственной коронкой и т.д.)

III. Анамнез заболевания:

1. С какого возраста, начал терять зубы и какие, в какой последовательности (резцы, клыки, премоляры, моляры).

2. Отмечает ли больной связь патологии зубов с условиями труда, быта, перенесенными заболеваниями (рахит, инфекционные за­болевания, вредные привычки и др.).

3. По поводу чего были удалены зубы (разрушение коронки, подвижность, повышенное стирание, остеомиелит и др.).

4. Отмечает ли больной после потери зубов появление заболеваний

желудочно-кишечного тракта (расстройство вкуса, аппетита, от­рыжка, тошнота, рвота, ощущение тяжести в подложечной об­ласти до и после еды, боли и др.).

5. Отразилась ли потеря зубов на речи.

6.Прибегал ли после потери зубов к ограничениям во время приема пищи (заметна твердой пищи на более мягкую). На какой стороне преимущественно пережевывает пищу.

7. Как осуществляется уход за зубами, с какого возраста и регулярно ли (применение зубной щетки, порошка, пасты, чистит зубы только вечером или утром, до еды, после еды).

8. Протезируется больной впервые или повторно. Пользуется съемными или несъемными протезами (в течение какого времени, отзыв о протезах).

9. Причины неудовлетворенности протезированием (боли, плохая фиксация съемного протеза, неудовлетворительная эстетика, жжение слизистой оболочки полости рта под протезом, тошно­та, утомляемость жевательных мышц, помехи языку, нарушение дикции, долгое привыкание, декубитальные язвы и др.).

10. Оценка старого протеза (эстетика, окклюзия, фиксация, состояние искусственных зубов, состояние тканей протезного ложа, состояние кламмеров, отношение к десневому краю и др.).

11. Какими общими заболеваниями страдает пациент (анемия, аллергия, язва желудка, 12-перстной кишки, диабет, гипертоническая болезнь, гемиплегия, полиартрит, бронхиальная астма, невралгия тройничного нерва и др.).

12. Наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

13. Применяет ли пациент постоянно или только в последнее время фармакологические препараты, какие именно.

14. Испытывает ли волнение, тревогу перед предстоящим ортопедическим лечением. Каковы причины волнения.

15. Проводилась ли в прошлом анестезия при лечении или удалении зубов, ее эффективность.

16. Особенности преморбидной личности (нормальный субъект, без отчетливой выраженности отдельных черт, тревожно-мнительная, со склонностью к сомнениям, демонстративная, истерическая, возбудимая пассивная, безвольная, внушаемая, замкнутая, необщительная личность).

IV. Объективные данные:

A) Внешний осмотр.

1.Тип лица (конический, обратноконический, квадратный, округлый).

2.Состояние кожных покровов лица (цвет, тургор, сыпь, рубцы и др.).

3.Выраженность подбородочной и носогубных складок (умеренно выражены, сглажены, углублены).

4. Характер смыкания губ (губы смыкаются без напряжения, напряжены).

5. Углы рта (опущены, не опущены), имеются заеды, отсутствуют.

6. Положение подбородка (прямое, смещен в сторону, выступает,

западает).

7. Высота нижней трети лица (уменьшена, увеличена, не изменена).
Б) Исследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

1. Степень открывания рта (свободное, ограниченное).

2. Характер движении нижней челюсти (плавные, толчкообразные).

3. Нал