Адрес: 156029, г. Кострома, ул. Свердлова, 129
Часы работы:
Понедельник, вторник: с 9:00 до 18:00
Среда: неприемный день, работа с документами
Четверг, пятница: с 9:00 до 18:00
Суббота, воскресенье выходные дни
Перерыв на обед с 13:00 до 14:00
Адрес официального сайта в сети Интернет: www.dzo-kostroma.ru
| Должность | ФИО | № каб. | № телефона | |
| Директор департамента | Князев Александр Викторович | 31-14-69 | ||
| Первый заместитель директора | Суриков Дмитрий Валентинович | 4 а | 31-24-31 | |
| Заместитель директора | Кошевая Нина Константиновна | 31-14-69 | ||
| Кравчук Елена Валентиновна | 31-69-81 | |||
| Приемная ведущий эксперт | Белова Ольга Константиновна Подольская Анастасия Александровна | 31-73-02 | ||
| Отдел организации медицинской помощи и профилактической работы (lpp@mail.dzo-kostroma.ru) | ||||
| Начальник отдела | 31-68-03, 31-65-91 | |||
| Заместитель начальника отдела | Волгина Зинаида Васильевна | |||
| Консультант | Чеснокова Наталья Сергеевна | |||
| Отдел развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения (detotdel@mail.dzo-kostroma.ru) | ||||
| Начальник отдела | Мавренкова Анна Николаевна | 31-23-83 | ||
| Заместитель начальника отдела | Шавитова Светлана Николаевна | |||
| Главный специалист-эксперт | Золотова Мария Валерьевна | 45-76-03 | ||
Медицинские организации Костромской области, участвующие
в предоставлении государственной услуги
| № п/п | Наименование медицинской организации | Должность и ФИО руководителя | Телефон, факс | Адрес места нахождения, адрес электронной почты |
| 1. | ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница» | Директор –Дуботолкин Владимир Александрович | 55-74-82 55-48-33 55-37-61 | 156013, г. Кострома, пр-т Мира, д. 114 kob@lpu.dzo-kostroma.ru |
| Главный врач -Алексеев Михаил Владимирович | ||||
| 2. | ОГБУЗ «Костромская областная психиатрическая больница» | Главный врач –Трифонов Александр Анатольевич | 64-40-01 65-68-18-ф 64-40-24 | 156519, Костромская обл., Костромской р-н, п. Никольское kopb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 3. | ОГБУЗ «Костромской областной госпиталь для ветеранов войн» | Начальник госпиталя -Скобелкина Лариса Владимировна | 31-20-54 37-23-12 31-66-71 | 156005, г. Кострома, ул. Лермонтова, д. 9 vetvoin@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 4. | ОГБУЗ «Костромской противотуберкулезный диспансер» | Главный врач –Ванин Николай Юрьевич | 22-35-44 22-77-11 22-70-92 | 156543, г. Кострома, ул. Центральная, д. 45 optd@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 5. | ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер» | Главный врач –Унгурян Владимир Михайлович | 39-81-09-ок –31-61-01-ф 47-11-30 | 156021, г. Кострома, ул. Нижняя Дебря, д. 19 ood@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 6. | ОГБУЗ «Центр специализированной помощи по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями» | Главный врач –Петрунин Михаил Юрьевич | 45-29-62 36-03-48 | 156000, г. Кострома, пр - т Текстильщиков, д. 31 "а" antispid@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 7. | ОГБУЗ «Костромской областной наркологический диспансер» | Главный врач –Попов Виктор Яковлевич | 31-68-42 31-59-60-ф 37-35-91 | 156003, г. Кострома, ул. Ткачей, д. 4а kond@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 8. | ОГБУЗ «Костромской областной врачебно – физкультурный диспансер» | Главный врач –Седова Ольга Александровна | 37-13-47-ф | 156005, г. Кострома, ул. Советская, д. 79/73 ovfd@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 9. | ОГБУЗ «Костромская областная стоматологическая поликлиника» | Главный врач –Новиков Евгений Дмитриевич | 42-42-43 42-08-81 42-40-12 | 156005, г. Кострома, ул. Осыпная, д. 1 kosp@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 10. | ОГБУЗ «Костромская областная станция переливания крови» | Главный врач –Жеребцов Александр Васильевич | 55-46-91 | 156013, г. Кострома, пр - т Мира, д. 106 kck@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 11. | ОГБУЗ «Костромское областное патологоанатомическое бюро» | Начальник –Всемирнов Олег Станиславович | 35-39-41–ф 55-45-03 | 156027, г. Кострома, проспект Мира, д. 114 opb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 12. | ОГБУЗ «Костромское областное бюро судебно – медицинской экспертизы» | Начальник –Ефремова Марина Валерьевна | 31-52-22 | 156961, г. Кострома, ул. Островского, д. 31/23 kobsme@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 13. | ОГБУЗ Центр охраны здоровья семьи и репродукции Костромской области «Центр матери и ребенка» | Главный врач –Чайковский Андрей Владимирович | 31-42-49 | 156000, г. Кострома, ул. Свердлова, д. 12 cpsr@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 14. | ОГБУЗ «Медицинский информационно – аналитический центр Костромской области» | Директор –Майоров Александр Алексеевич | 22-34-82 22-87-09 | 156000, г. Кострома, Кинешемское шоссе, 6а info@miac.dzo-kostroma.ru |
| 15. | ОГБУЗ «Специализированный дом ребенка с органическими поражениями ЦНС с нарушением психики» | Главный врач –Жирнова Светлана Сергеевна | 55-27-93 55-63-02 | 156003, г. Кострома, ул. Боровая, д. 22 domrebenka@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 16. | ОГБУЗ «Костромской противотуберкулезный детский санаторий» | Главный врач –Алетина Елена Александровна | 65-33-90 | 156543, Костромской р-н, м. Козловы горы, д. 15 kopss@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 17. | ОГБУЗ «Центр контроля качества и сертификации лекарственных средств Костромской области» | Главный врач –Лебедева Ольга Викторовна | 22-60-41 | 156000, г. Кострома, Кинешемское шоссе, д. 6а cskkls@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 18. | ОГБУЗ «Медицинский центр мобилизационного резерва «Резерв» Костромской области» | Директор –Ильченко Наталья Владимировна | 31-54-18 | 156961, г. Кострома, ул. Островского, д.27 rezerv@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 19. | ОГБУЗ «Автобаза департамента здравоохранения Костромской области» | Директор –Пигалев Александр Владимирович | 22-03-03 22-52-21 22-02-02 | 156019, г. Кострома, ул. Петра Щербины, д.12/6 avtobaza@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 20. | ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» | Главный врач –Нечаев Евгений Владимирович | 31-53-23 31-25-50-ф 31-42-63 | 156005, г. Кострома, ул. Советская, д.77 gb1@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 21. | ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа №1»(ОГБУЗ ОБКО № 1) | Главный врач –Чичерин Алексей Николаевич | 31-27-49 31-79-59-ф 31-51-08 31-83-33 | 156002, г. Кострома, ул. Спасокукоцкого, д. 29/62 gb2@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 22. | ОГБУЗ «Костромская областная детская больница» | Главный врач –Барашкова Татьяна Геральдовна | 53-00-41 53-00-71-ф 53-27-72 | 156022, г. Кострома, ул. Беленогова, д. 18 dgb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 23. | ОГБУЗ «Городская поликлиника взрослых № 4 г. Костромы» (ОГБУЗ ГПВ № 4 г. Костромы) | Главный врач –Базанов Владимир Николаевич | 53-15-31 | 156010, г. Кострома, ул. Самоковская, д. 8 pol4@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 24. | ОГБУЗ «Родильный дом г. Костромы» | Главный врач –Комарова Ирина Андреевна | 51-47-42 47-04-24 | 156000, г. Кострома, пр. Мира, д. 8 roddom@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 25. | ОГБУЗ «Костромская областная станция скорой медицинской помощи и медицины катастроф» | Главный врач –Долголожкин Валерий Викторович | 31-24-80 31-62-61 37-21-61 | 156005, г. Кострома, ул. Никитская, д. 38 kostroma03@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 26. | ОГБУЗ «Костромской медицинский центр психотерапии и практической психологии» | Главный врач –Пайкин Михаил Львович | 31-10-21 | 156000, г. Кострома, проспект Мира, д. 1/2 psychotherapy@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 27. | ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Костромы» | Главный врач –Нечаев Владимир Александрович | 31-70-31 31-39-11- приемная 31-78-71 55-69-01 | 156013, г. Кострома, ул. Лавровская, д. 6 pol1.stomat@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 28. | ОГБУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации для детей» | Главный врач –Баранова Ольга Евгеньевна | 53-47-22 | 156010, г. Кострома, м/н Паново, д. 18 cvmr@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 29. | ОГБУЗ «Шарьинский психоневрологический диспансер» | Главный врач –МухамедзяновАлексей Геннадьевич | (49449) 2-15-90 | 157512, Костромская обл., Шарьинский р-н, с. Николо-Шанга, ул. Ю.Смирнова, д. 29 sharya.psihdisp@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 30. | ГУП «Костромская областная аптечная база» | Директор –Шульга Ольга Юрьевна | 22-66-93 32-20-37 | 156961, г. Кострома, Кинешемское шоссе, 6а info@koab.ru |
| 31. | ОГБУЗ «Дезинфекционная станция в г. Кострома» | Главный врач –Гордеев Василий Семенович | 42-62-81 42-69-71 | 156009, г. Кострома, ул. Дровяная, д. 1а distans245@kmtn.ru |
| 32. | ОГБУЗ «Антроповская центральная районная больница» | Главный врач –Сапухин Игорь Витальевич | (49430) 3-52-15 | 157260, Костромская обл., п. Антропово, ул. Октябрьская, д. 25 antropcrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 33. | ОГБУЗ «Боговаровская районная больница» | Главный врач – Неганова Виктория Григорьевна | (49451) 2-31-36 | 157780, Костромская обл., Октябрьский р-н, с. Боговарово, ул. Победы, д.35 bogcrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 34. | ОГБУЗ «Буйская городская больница» | Главный врач – Щеголева Алла Викторовна | (49435) 4-30-10- 4-30-22 4-29-66 | 157040, Костромская обл., г. Буй, ул. 9-го января, д. 42 buycrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 35. | ОГБУЗ «Гавриловская участковая больница» | Директор –Нефедов Игорь Александрович | (49435) 4-28-63 4-11-26 | 157046, Костромская обл., Буйский район, д. Большой Дор, ул. Центральная, 1а gavr_ub@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 36. | ОГБУЗ «Волгореченская городская больница» | Главный врач –Хабаров Михаил Сергеевич | (49453) 3-14-74 3-05-05 | 156901, Костромская обл., г. Волгореченск, ул. Пионерская, д. 5/7 volgcrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 37. | ОГБУЗ «Вохомская районная больница» | Главный врач –Ситникова Галина Ивановна | (49450) 2-20-89 | 157760, Костромская обл., п. Вохма, ул. Первомайская, д. 51 voohcrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 38. | ОГБУЗ «Галичская окружная больница» | Главный врач –Забродин Николай Александрович | (49437) 2-10 05 2-26-94 2-23-48 7-14-17 | 157202, Костромская обл., г. Галич, ул. Фестивальная, д.1 galich@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 39. | ОГБУЗ «Кадыйская районная больница» | Главный врач –Нечаева Вера Федоровна | (49442) 2-33-04 3-57-52 | 157980, Костромская обл., Кадыйский р-н, п. Кадый, ул. Макарьевская, д. 80 kadiycrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 40. | ОГБУЗ «Кологривская районная больница» | Главный врач –Шевченко Лариса Витальевна | (49443) 4-11-56 | 157440, Костромская обл., г. Кологрив, ул. Запрудная, д.5 kologrivcrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 41. | ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 2» | Главный врач – Иванов Александр Игоревич | 22-71-26 22-74-90 | 157016, г. Кострома, Кинешемское шоссе, д. 82 koscrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 42. | ОГБУЗ «Красносельская районная больница» | Главный врач -Пастухова Надежда Борисовна | (49432) 2-15-80 3-18-17 2-25-58 | 157940, Костромская обл., Красносельский р-н, п.г.т. Красное-на-Волге, ул. Ленина, д.37 krasnocrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 43. | ОГБУЗ «Макарьевская районная больница» | Главный врач –Веселова Ирина Валериевна | (49445) 5-53-86 5-52-81 | 157460, Костромская обл., г. Макарьев, ул. Юрьевецкая, д.23 makarevcrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 44. | ОГБУЗ «Мантуровская окружная больница» | Главный врач –Дашкова Ирина Александровна | (49446) 3-44-10 –3-01-02 | 157300, Костромская обл., г. Мантурово, ул. Больничная, д.2 mant_gb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 45. | ОГБУЗ «Межевская районная больница» | Главный врач –Соколова Вера Ермолаевна | (49447) 5-24 26 | 157420, Костромская обл., Межевской р-н, с. Георгиевское, ул. Октябрьская, д.80 mejacrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 46. | ОГБУЗ «Нейская районная больница» | Главный врач –Зайцев Евгений Николаевич | (49444) 3-11-45 | 157330, Костромская обл., г. Нея, Больничный городок neyacrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 47. | ОГБУЗ «Нерехтская центральная районная больница» | Главный врач –Ломакин Сергей Юрьевич | (49431) 7-53-22 7-55-19 | 157810, Костромская обл., г. Нерехта, ул. Красноармейская, д. 40 nerehtacrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 48. | ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Нерехты» | Главный врач –Иванов Михаил Викторович | (49431) 7-75-35 | 157800, Костромская обл., г. Нерехта, пл. 30-летия Победы, д. 3 nerehta.stomat@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 49. | ОГБУЗ «Островская районная больница» | Главный врач –Петрова Алевтина Николаевна | (49438) 2-75-57 | 157900, Костромская обл., с.Островское, ул. Больничная, д. 9а ostrovcrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 50. | ОГБУЗ «Павинская районная больница» | Главный врач –Павлова Татьяна Алексеевна | (49439) 2-11-36 | 157650, Костромская обл., с.Павино, ул. Больничная, д. 13 pavinocrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 51. | ОГБУЗ «Поназыревская районная больница» | Главный врач –Щербаков Владимир Вячеславович | (49448) 2-16-68 2-20-29. 2-11-18 (8 953 663 59 16) | 157580, Костромская обл., п. Поназырево, 2-ой Пролетарский пер, д. 5 ponazcrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 52. | ОГБУЗ «Пыщугская районная больница» | Главный врач –Соколов Андрей Александрович | (49452) 2-73-53 | 157630, Костромская обл., с. Пыщуг, ул. Фокина, 19 "г" pistugcrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 53. | ОГБУЗ «Солигаличская районная больница» | Главный врач –Опарина Любовь Александровна | (49436) 5-18-64 | 157170, Костромская обл., г. Солигалич, ул. Коммунистическая, д. 52 solicrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 54. | ОГБУЗ «Судиславская районная больница» | Главный врач –Ершов Леонид Борисович | (49433) 9-82-90 9-85-67 | 157860, Костромская обл., п. Судиславль, ул. Луначарского, д. 51 sudislcrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 55. | ОГБУЗ «Сусанинская районная больница» | Главный врач –Морой Наталья Ивановна | (49434) 9-11-49 9-23-99 | 157080, Костромская обл., п. Сусанино, ул. Карла Маркса, д. 61 suscrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 56. | ОГБУЗ «Чухломская центральная районная больница» | Главный врач –Беслер Марк Адамович | (49441) 2-11-16 | 157130, Костромская обл., г. Чухлома, ул. Калинина, д. 64 chuhlomacrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 57. | ОГБУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.» | Главный врач –Лебедев Михаил Александрович | (49449) 5-41-82 5-42-62 | 157505, Костромская обл., г. Шарья, ул. им. хирурга Крылова В.М., д.1 sharyacrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 58. | ОГБУЗ «Костромской центр специализированных видов медицинской помощи» | Главный врач –Половинко Евгений Михайлович | 42-63-59 42-33-80 42-63-59 | 156005, Костромская область, г. Кострома, ул. Дальняя, д. 1а kogvendisp@lpu.dzo-kostroma.ru |
| 59. | ОГБУЗ «Парфеньевская районная больница» | Главный врач –Жданов Анатолий Сергеевич | (49440) 5-41-10 | 157270, Костромская обл., с. Парфеньево, ул. Ленина, д. 58 parfcrb@lpu.dzo-kostroma.ru |
| Приложение № 2 к административному регламенту по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги «Направление граждан Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета» |
Блок-схема предоставления государственной услуги
| Обращение заявителя с документами, необходимыми для предоставления государственной услуги |
| Выдача документов заявителю |
| Прием и регистрация документов |
| Принятие решения Комиссией департамента о подтверждении наличия (об отсутствии) медицинских показаний для направления заявителя для оказания высокотехнологичной медицинской помощи |
| Истребование документов (сведений), необходимых для предоставления муниципальной услуги, и находящихся в распоряжении других органов и организаций |
| Копия протокола заседания Комиссии департамента по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи |
| Направление для проведения дополнительного обследования |
| Приложение №3 к административному регламенту по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета |
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
НАПРАВЛЕНИЕ №
для проведения дополнительного обследования
в ________________________________________
(наименование медицинской организации Костромской области)
Дата выдачи «__» ______ 20__ г.
На основании решения комиссии по отбору пациентов на обследование и лечение в федеральные специализированные медицинские организации и медицинские организации субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета (протокол от______ №______)
Гражданин_________________________________________________
ФИО год рождения
Диагноз: ___________________________________________________
направляется для проведении дообследования____________________________ ___________________________________________
| Председатель комиссии | _____________________ Подпись | __________________ Фамилия И.О. |
М.П.
Направление выдается вместе с выпиской из первичной медицинской документации для направления на проведение дополнительного обследования.
| Приложение № 4 к административному регламенту по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета |
(наименование учреждения здравоохранения)
ВЫПИСКА
из первичной медицинской документации для направления
по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи
Дата выдачи "___"__________ 20_____г. СНИЛС ____________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________ 3. Пол _____________________
4. Адрес регистрации по месту жительства___________________________________
____________
5. Контактный телефон _____________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
7. Серия (при наличии), номер полиса ОМС, наименование СМО___________________
_________
8. Инвалид __________ группы с _______ года.
9. Место работы ___________________________________________________________
10. Должность
11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)
____________________________________________________________________________________________
12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты
(с указанием дат)
________________________________________
13. Состояние больного при направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи ___________________________________________________________________________________________________________________
14. Данные лабораторных исследований: ______________________________
15. Данные инструментальных исследований: ______________________________
16. Диагноз при направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи
Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10) ______________________________
Сопутствующие заболевания: ______________________________
| Главный врач Председатель врачебной комиссии |
| Лечащий врач | М.П. | ||||
| Приложение №5 к административному регламенту по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета | |||||
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, __________
(ф.и.о. пациента)
зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________
_____________
Документ удостоверяющий личность _____________________________________________
серия __________________№ ____________________________________________________
выдан______
| Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигнувших 18 лет или недееспособных граждан: Я __________ Паспорт серия______номер__________выдан_________________________________________________________ Являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным_______________________________________________________________ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения |
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О защите персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных департаменту здравоохранения Костромской области (далее-Оператор), расположенному по адресу: 156029, г.Кострома, ул.Свердлова, д.129
а именно: совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона № 152-ФЗ со всеми данными, которые находятся в распоряжении Оператора с целью исполнения полномочий Оператора в направлении медицинской документации на рассмотрение в федеральные медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета, а также предоставления сведений в случаях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами:
1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие),
паспортные данные или данные документа, удостоверяющего личность,
дата рождения, место рождения,
данные документов об инвалидности (при наличии),
данные медицинского заключения,
адрес места жительства (по регистрации и фактический), дата регистрации по указанному месту жительства,
номер телефона (стационарный домашний, мобильный),
данные страхового свидетельства государственного пенсионного страхования,
данные страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан.
паспортные данные или данные документа, удостоверяющего личность законного представителя.
2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:
Разрешаю Оператору производить с моими персональными данными действия (операции), определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ, а именно: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу) посредством специализированной информационной системы, осуществлять их обмен с федеральными медицинским организациями, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Обработка персональных данных может осуществляться как с использованием средств автоматизации, так и без их использования (на бумажных носителях).
В случае недееспособности, в том числе до достижения 18-летнего возраста, согласие на обработку моих персональных данных дает законный представитель.
3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:
Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моих персональными данных между Оператором и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов.
4. Сроки обработки и хранения персональных данных:
Обработка персональных данных, прекращается по истечении десяти лет после подачи документов Оператору. В дальнейшем бумажные носители персональных данных подлежат уничтожению.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании
моего письменного заявления.
Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Настоящее согласие действует с «____» ___________20___г.
______________ /ф.и.о. / «____»_______________г.
(подпись) (дата подписи)
| Приложение №6 к административному регламенту по предоставлению департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств федерального бюджета |
ПРОТОКОЛ
заседания комиссии по отбору пациентов на обследование и лечение в федеральные специализированные медицинские организации и медицинские организации субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета
г.Кострома «____» ___________ 20__ г.
Присутствовали: ____
____________________
____________________
Повестка дня: рассмотрение медицинских документов граждан, нуждающихся в получении высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в СМУ:
| № п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Код МУ | Профиль | Вид при обращении | Диагноз | Данные о месте жительства (пребывания) |
Решение комиссии департамента здравоохранения области по отбору граждан на обследование и лечение в СМО (Комиссия ДЗО), созданной в соответствии с __________________________________,
на основании данных медицинской документации граждан, нуждающихся в получении ВМП в СМО, заключения главного внештатного специалиста департамента здравоохранения области соответствующего профиля ВМП о необходимости оказания данного вида ВМП в данном СМО, Комиссия ДЗО пришла к заключению: ___________________________
___________________________
Председатель Комиссии ДЗО ____________
Секретарь Комиссии ДЗО ____________
Члены Комиссии ДЗО ____________
[1] применяются с 1 июля 2016 года исключительно ко вновь вводимым в эксплуатацию или прошедшим реконструкцию, модернизацию зданиям
