Инфекция мочевыводящих путей у детей: эпидемиология, этиопатогенез, клиника, исходы и профилактика

С позиций доказательной медицины и классической точки зрения при идентификации инфекционного заболевания одного из органов системы дыхания, мочевыведения, пищеварения и др. у детей топическая диагностика должна занимать центральное положение. Такое мнение всегда было и является определяющим не только среди узких специалистов [1-3], но и среди педиатров широкого профиля [4-7].

Однако на практике получить бесспорную совокупность клинико-диагностических критериев для топической диагностики заболевания не всегда представляется возможным. Очень часто педиатры встречаются с легкими и даже абортивными формами болезни, когда основные клинические синдромы слабо выражены или отсутствуют вообще, а имеющаяся симптоматика может указывать на заболевание любого органа, входящего в данную систему. Ситуация [8-10] усложняется, если предполагаемое заболевание, например, одного из органов системы мочевыделения, протекает на фоне сопутствующих заболеваний органов других систем (острый бронхит, пневмония, ОРВИ, острый отит и др.).

Именно по этим причинам в клинической практике на протяжении многих десятилетий широко применяются обобщающие диагнозы: ОРВИ, ОРЗ, острая кишечная инфекция, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и др.

ИМП у детей – группа заболеваний инфекционно – воспалительного происхождения одного или нескольких сегментов мочевого тракта от периренальной фасции до наружного отверстия уретры без конкретной локализации патологического процесса. Этот диагноз длительное время рассматривался как временный и устанавливался, в основном, на ранних этапах исследования и лечения в процессе идентификации конкретной нозологической формы. В последующем ИМП включена в «Международную классификацию болезней» (МКБ–10, Женева 1995) в качестве самостоятельной нозологической формы. Полное название по МКБ–10: шифр N–39.0. – инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации [11]. По мнению экспертов ВОЗ, первичная, неосложненная и относительно быстро проходящая манифестация ИМП не требует проведения специальных методов исследования. В тоже время эксперты ВОЗ рекомендуют – при повторении эпизода ИМП пациент должен обязательно пройти полное клиническое исследование для установления топического диагноза [11].

Знание вопросов диагностики и адекватной терапии ИМП у детей имеет большое практическое значение по разным причинам. Во-первых, в структуре заболеваний детского возраста ИМП по распространенности уступает только инфекциям дыхательных путей [5,12-15]. Во-вторых, у значительной части детей по разным причинам наступает хронизация воспалительного процесса, что значительно увеличивает продолжительность и стоимость лечения, неблагоприятно влияет на здоровье детей [16-20]. В-третьих, никто уже не сомневается, что истоки многих осложнений ИМП, и в первую очередь это касается нефрогенной гипертензии и хронической почечной недостаточности (ХПН), лежат именно в детском возрасте [7,21-24]. В-четвертых, многие аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения ИМП продолжают быть предметом дискуссий на конференциях, конгрессах, симпозиумах и до настоящего времени на решение некоторых вопросов нет общепринятых стандартов [25-29].

Определение и классификация. ИМП у детей может протекать в виде клинически значимой самостоятельной инфекции, имеющей конкретную клиническую картину, и асимптоматической (асимптомной) бактериурии.

Диагноз ИМП у ребенка устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и по данным бактериологического исследования мочи. Речь идет о бактериурии, если в моче, взятой из средней порции при естественном мочеиспускании, бактериурия составляет 105 и более КОЕ в 1 мл, или в моче, полученной при катетеризации мочевого пузыря, – 103 и более КОЕ в 1 мл, или в моче, полученной способом надлобковой пункции – любое количество микробных тел в 1 мл [30-32].

Диагноз асимптоматической (скрытой) бактериурии (АБУ) в качестве самостоятельного правомочен, если у ребенка нет никаких симптомов заболевания, а степень бактериурии при любом из вышеописанных способов забора мочи аналогична, как и при ИМП [16,31,33,34].

В зависимости от основного критерия, который положен в основу разделения всей совокупности ИПМ на группы, выделяют [1,35-38]:

1. Инфекции верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит) и инфекции нижних мочевых путей (уретрит, цистит).
   Такое подразделение ИМП широко используется во всем мире и имеет большое практическое значение. При инфекции верхних мочевых путей в процесс вовлекается почечная паренхима, а это может привести к нефросклерозу и/или сморщиванию почек.
2. В зависимости от условий развития ИМП, их разделяют на неосложненные и осложненные. Осложненная ИМП у детей развивается, как правило, на фоне одного или нескольких предрасполагающих факторов.
3. По органной принадлежности ИМП делят на 3 группы: пиелонефриты, циститы, уретриты.
4. В зависимости от клинических проявлений выделяют бессимптомные и симптоматические ИМП.
5. По характеру клинического течения ИМП разделяют на спорадические и рецидивирующие.
6. В зависимости от вида возбудителя: бактериальная, вирусная, микотическая, невыясненной этиологии.

Эпидемиология. В общей структуре заболеваний детского возраста ИМП, включая пиелонефрит, по распространенности (более 5% у девочек и 1-2% у мальчиков) занимает второе место после инфекции дыхательных путей [39,40]. Частота распространения зависит от пола и возраста. В период новорожденности заболевание чаще встречается у мальчиков [41]. Из 95 новорожденных с ИМП [42] мальчиков было – 73,7%; девочек – 26,3% (2,8 мальчика на одну девочку). В последующем во всех возрастных группах преобладают девочки [9,34]. Уже в возрасте от 1 месяца до 1 года соотношение мальчиков к девочкам составляет 1:2,2 (1 мальчик на 2,2 девочки), а распространенность 1,4 случая ИМП на тысячу детей [14]. По сводным данным литературы к семилетнему возрасту 5-7% девочек и 1,6-2,0% мальчиков имели, хотя бы, 1 эпизод ИМП, подтвержденный бактериологически [43-45]. Наибольшая частота распространения ИМП доказана в группах сексуально активных девочек-подростков и она достигает 7-10% [13,46]. В связи с этим авторы предлагают использовать ИМП как возможный маркер сексуальной активности подростков. Обследовано 96 подростков [46] с АБУ без признаков хронических заболеваний и аномалий в сфере урологии и гинекологии, беременности, энуреза, респираторных заболеваний. По данным анкетирования с использованием специального опросника 32 девушки оценены как активно сексуальные, 9 – умеренно и 55 ранее не имели сексуальных контактов. При последующем многолетнем наблюдении частота развития ИМП и проблемы с ней связанные по ходу беременности были достоверно чаще в группе сексуально активных девушек-подростков.

В структуре ИМП преобладает цистит. Он составляет до 50-60% случаев всей урологической патологии в детском возрасте, а в структуре ИМП до 60–70% [43,47]. Существенно реже встречается острый и хронический пиелонефрит [12,48]. Среди рецидивирующих ИМП пиелонефрит установлен у 27,3% детей обследованных в стационаре и амбулаторных условиях [47].

Пиелонефрит чаше встречается среди больных с аномалиями верхних и нижних мочевых путей, сопровождающихся нарушением уродинамики, и частота осложненного пиелонефрита составляет 90–100% [17,38,49,50,51]. Из 656 детей с хроническим пиелонефритом [2] при комплексном урологическом обследовании у 95,8% пиелонефрит был вторичным и имел рецидивирующее течение. Среди причин вторичного пиелонефрита у 611 детей выявлены различные аномалии с нарушением уродинамики, а у 29 – приобретенные заболевания (у 22 – мочекаменная болезнь, у 7 – стриктуры уретры).

Во всем мире в последнее десятилетие отмечается рост распространенности инфекций передаваемых половым путем (ИППП) у детей и подростков и просматривается четкая тенденция к омоложению заболевших [52-54]. Дети и подростки с их психологической незрелостью находятся в «возрасте ожидания» и, пытаясь познать жизнь из собственного опыта, постоянно подвергаются сексуальным провокациям со стороны взрослого общества, прежде всего, через средства массовой информации и интернет [54,55]. В 1998 году 62,2% подростков до 18 лет [56] имели сексуальный опыт с пиком начала половых отношений 15,5 лет. В 1999 году распространенность ИППП составила 191,3 случая на 100 тыс. несовершеннолетних [54]. Эти данные могут быть существенно занижены в связи с распространенным самолечением, особенно в популяции подростков, а также в связи с наличием коммерческих медучреждений, не проводящих должного статистического учета вензаболеваемости.

Этиология и патогенез. Причинами развития ИМП могут быть бактерии, вирусы, простейшие, грибы рода кандида и другие инфекты. Ведущая роль в инфицировании принадлежит условно патогенным бактериям микрофлоры кишечника семейства Enterobacteriacae, т.н. комменсалам. Кишечная палочка встречается в 80-90 % случаев внебольничной неосложненной ИМП [48,57-59]. В частности, у пациентов с острым пиелонефритом с частотой до 80% выделяют штаммы E.coli О – 8, 12, 6, 2, 75, 4, 1; К – 1, 2, 3, 5, 12, 13. Для острого и первичного хронического пиелонефрита характерна монофлора. В оставшихся 10-20% инфекция вызывается синегнойной палочкой, Proteus, Klebsiella, Enterococci, Staph. aureus, Staph. saprophiticus, грибами, вирусами, а также ассоциацией из двух и более возбудителей с проявлением полирезистентности к антибиотикам [2,39]. Такой спектр возбудителей в основном выявляется при осложненной ИМП и ее рецидивах, а также при внутрибольничной инфекции, особенно у детей, перенесших инструментальные исследования, манипуляции или оперативные вмешательства на органах мочевой системы.

При отрицательном результате бактериологического исследования, особенно у лиц с осложненной ИМП и/или получивших длительный курс антибактериальной терапии, следует помнить о возможности трансформации микроорганизмов с потерей клеточной стенки в L – формы, выявление которых возможно при посеве на специальные среды. Такое состояние бактерий позволяет сохранять им патогенные свойства и лекарственную резистентность. С прекращением действия антибактериальных препаратов или появлением благоприятных для L–форм условий они регенерируют клеточную стенку и превращаются в бактерии [9,69].

ИППП могут быть причиной развития ИМП у детей. Преимущественно, они встречаются у детей старшей возрастной группы и подростков и проявляются клиникой уретрита. У обоих полов уретрит наиболее часто вызывается влагалищной трихомонадой, гонококком Нейсера, хламидиями, уреаплазмой, микоплазмой и вирусом простого герпеса. Большинство исследователей [30,34] считают половой путь передачи ИППП у детей основным. Относительно редко передача может произойти от больной матери к новорожденному интранатально, а трансмиссия инфекта при тесных бытовых контактах по частоте встречаемости ими относится на последнее место (за исключением вируса простого герпеса и папилломы человека). Более того, учитывая психологическую и физиологическую незрелость детского организма, выявление ИППП у ребенка старше года и до периода половой зрелости является основанием предполагать сексуальное насилие [34,55]. Данные социологического опроса [56], проведенного в 21-ой стране мира свидетельствуют о том, что жертвами сексуального насилия в возрасте до 18 лет были от 7 до 36 % лиц женского пола и от 3 до 29 % мужского пола.

В педиатрической литературе неоднозначно оценивается роль и частота встречаемости хламидий, уреаплазмы и микоплазмы в качестве инфекта при циститах и пиелонефрите. В статьях из стран дальнего зарубежья такие сведения встречаются редко или отсутствуют [39,59-61]. Обследовав 18 детей раннего возраста с тяжелой респираторной инфекций [62] у которых в качестве причины инфекционной болезни доказана Сhl.trachomatis авторы ни в одном случае не выявили этот патоген в моче. В то же время, в работах педиатров России такие сведения встречаются нередко. Из 30 детей с нефропатиями [63] у 8 авторы выявили хламидии, у 2 – микоплазмы и у 3 – уреаплазмы. В другом исследовании из 364 детей с пиелонефритом в 50% случаев выявлены хламидии [64]. Российский авторы признают также бытовой путь передачи этих инфектов у детей с ИМП в качестве одного из основных [9].

Выделяют восходящий, гематогенный и лимфогенный пути распространения ИМП [1,3,7]. Лимфогенный путь у детей, по-видимому, наименее значим. Доказано, что при пиелонефрите из почки происходит выведение инфекции по лимфатическим сосудам, а не ее поступление. Однако, учитывая наличие тесных коммуникаций между кишечником, почками и мочевым пузырем и при расстройствах функции желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, хронические запоры, диарея), такой путь инфицирования возможен [13,41]. Более того, следует иметь в виду, что при затрудненном лимфооттоке из почки создаются благоприятные условия для размножения и задержки микроорганизмов в почечной паренхиме, что способствует прогрессированию развития пиелонефрита. В период новорожденности преобладает гематогенный путь инфицирования [10,18,65]. В последующем, на первое место выходит уриногенный или восходящий путь, особенно у девочек [5,41]. Этому способствует короткая уретра и относительная близость наружного отверстия уретры к анусу, что предрасполагает к большему по сравнению с мальчиками контакту с фекальной флорой и более частому попаданию ее в парауретральную область.

В норме мочевые пути стерильны за исключением дистального отдела уретры, который в зависимости от возраста составляет: 0,7-2,0 см у мальчиков и 0,5-1,5 см у девочек. Проникающие постоянно в наружное отверстие уретры бактерии смываются током мочи во время акта мочеиспускания. Более высокому проникновению инфекции препятствует постоянное слущивание уроэпителия, а также бактерицидная и связывающая функция слизи парауретральных желез. На уровне мочевого пузыря и верхних мочевых путей в норме срабатывает также нормальная гидрокинетическая функция, когда моча из верхних отделов мочевого тракта поступает в нижние по градиенту давления [50,66,67].

Важную роль в уриногенном пути инфицирования имеет феномен бактериальной адгезии, т.е. способности определенных микроорганизмов фиксироваться (прилипать) к рецепторам эпителия слизистой оболочки мочевых путей с помощью специальных органелл-фимбрий (пили) и продвигаться по ней против естественного потока мочи, выделяя эндотоксин, противодействуя опсонизации и фагоцитозу [48,57,58,68,69]. К настоящему времени наиболее полно изучены Р-фимбрии, ассоциируемые с пиелонефритом, и фимбрии 1-го типа, ассоциируемые с циститом. Выраженной адгезивностью отличаются бактерии, имеющие на своей поверхности т.н. манозорезистентные Р–фимбрии, которые защищают бактерии от фагоцитоза. Вирулентность бактерий определяет также активность специфических капсулярных и эндоплазматических К- и О-антигенов. К-антигены предохраняют бактерии от опсонизации и фагоцитоза, О- обеспечивают силу эндотоксического действия, в том числе нарушая иннервацию и приводя к расстройствам цистоидной функции мочеточника, формируя его «физиологическую» обструкцию [54,57,70]. Большинство уропатогенных бактерий прикрепляются к рецепторам уроэпителия, объединяясь с глыбками гликолипида рецепторов с помощью дисахарида – 1D – Galp – (1-4) – b- D Galp [34]. Реальность существования описанного феномена адгезии уропатогенных бактерий доказывается следующим примером. Предварительная обработка бактерий аналогами рецепторов клеток уроэпителия, такими как глоботетраозилцерамид уменьшает способность бактерий к адгезии, что в итоге абортирует воспалительную реакцию. В другом исследовании [71] изучалась связь между факторами, обуславливающими вирулентность штаммов E.coli (альфа-гемолизин, активность Р–фимбриального и цитотоксического некротического факторов и др.), полученных от пациентов с острым пиелонефритом, острым циститом и АБУ. Доказано, что тяжесть течения ИМП коррелировала с активностью изучаемых факторов. Наиболее вирулентные штаммы, обладающие наибольшими адгезивными свойствами, получены от пациентов с острым пиелонефритом, наименее вирулентные – от пациентов с АБУ. Доказана также зависимость между способностью уропатогенов к адгезии, характером иммунного ответа организма, структурными и функциональными изменениями цитомембран тубулярного эпителия, нарушениями внутрипочечной уро-и гемодинамики, интенсивностью воспалительного ответа пациента на уропатогенные микроорганизмы (повышение tо, степень пиурии, уровень С–реактивного белка, концентрационную способность почек и др.) [5,10].

Наиболее понятен восходящий или уриногенный путь инфицирования при наличии у детей пузырно – мочеточникового рефлюкса (ПМР), который среди причин развития вторичного пиелонефрита составляет 40-60% [20,65,72,73]. В процессе мочеиспускания повышается внутрипузырное давление, которое посредством рефлюкса передается на лоханку и ее чашечки. При этом возбудители заболевания за счет пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса попадают в общий круг кровообращения и возвращаются в последующем в почку с артериальным током крови поражая, в том числе ранее неповрежденные клубочки.

Однако для того чтобы уриногенный путь инфицирования заработал необходимо, чтобы в мочевом пузыре, в чашечно-лоханочной системе была инфекция. А это наиболее часто происходит во время инструментальных обследований мочевыводящих путей, катетеризации мочевого пузыря, во время оперативных вмешательств, при наличии постоянно функционирующей цистостомы или нефростомы [67,74,75]. К счастью, у детей такие ситуации все-таки редки. Поэтому с учетом всего вышесказанного можно предположить, что первоначальный путь инфицирования - все же гематогенный. При этом инфекция попадает в почку с током крови как из первичного очага, расположенного вне мочевых путей (пневмония, инфицированная рана кожи, кариозные зубы, фурункул, воспаление среднего уха и т.д.), так и из нижних отделов мочевых путей и оседает в сосудистых петлях почечных клубочков. Это приводит к дегенеративному повреждению эндотелия от нарушения его проницаемости, вплоть до его полного разрушения. Микроорганизмы далее проникают в просвет канальцев и выводятся с мочой.

Защитными механизмами, предотвращающими размножение бактерий в мочевых путях, являются полное и регулярное опорожнение мочевого пузыря, низкая и высокая рН мочи, высокая осмолярность мочи, высокая концентрация сывороточных антител и отсутствие предрасполагающих факторов [19,51,66,76,77].

Список неблагоприятных (предрасполагающих) факторов для формирования ИМП или, как их сейчас называют, факторов риска достаточно велик, и в силу целого ряда причин он постоянно расширяется. Любые обструктивные уропатии (фимоз, меатальный стеноз, стриктура и клапаны уретры, стриктура лоханочно-мочеточникового и/или пузырно-уретрального сегмента, уретероцеле, сужение или стриктура перешейка чашечки), другие аномалии мочевой системы с нарушением уродинамики (удвоение почки, нейромышечная дисплазия мочеточника, ПМР, подковообразная почка, нефроптоз и т.д.), неврогенный мочевой пузырь или неврогенная дисфункция с синдромом задержки мочи, мочекаменная болезнь – базовые и наиболее частые причины формирования и при неправильном их лечении прогрессирования ИМП. Способствуют формированию ИМП наследственная отягощенность по заболеваниям почек в семье, патологическое течение беременности у матери, профессиональные вредности у родителей до беременности и у матери во время беременности, психоэмоциональные перегрузки, степень вирулентности бактерий, переохлаждение организма, недержание или неудержания мочи приводящие к мацерации, а потом и к инфицированию кожи, неправильное соблюдение гигиены наружных половых органов и гигиены полового акта, онанизм, мастурбация, недержание кала, хронические вульвовагиниты у девочек, хронические баланопаститы у мальчиков или диатезы с поражением именно этих зон, повышенная чувствительность к местно применяемым кремам, антисептикам и дезодорантам, а так же к химическому составу применяемого белья [17,49,75,76]. Серьезными факторами риска являются сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ – инфекция [35,44].

В литературе постоянно обсуждается вопрос о влиянии кругового иссечения крайней плоти в формировании ИМП [14,78,79]. Многие авторы пропагандируют циркумцизио [80], считая, что у таких мальчиков частота ИМП существенно ниже, особенно в первые 6 месяцев после рождения, а в зрелом возрасте они реже болеют ИППП и ВИЧ – инфекцией. Другие [81] эти данные не подтверждают и считают, что массовое выполнение этой операции не по медицинским показаниям, особенно в раннем возрасте, связано с риском серьёзных послеоперационных осложнений. Истинную частоту этих осложнений определить сложно, т. к. большая часть таких операций выполняется вне медицинских учреждений, а в первые недели после циркумцизио частота ИМП существенно увеличивается [81]. В то же время по двум позициям мнение большинства исследователей совпадает [79]. Если крайняя плоть создает затруднения для нормального оттока мочи или является очагом хронической инфекции, несмотря на проводимое консервативное лечение, показана операция. Решение о выполнении кругового иссечения крайней плоти родители принимают самостоятельно, а на принятие этого решения влияют медицинские, религиозные, социальные и др. факторы [80].

Клинические проявления ИМП зависят от многих факторов, основными из которых являются: общее соматическое состояние ребенка, его возраст, уровень поражения мочевой системы (нижние или верхние мочевые пути), способ инфицирования и вид возбудителя, а также объема поступившей в организм инфекции. Наибольшие трудности в установлении ИМП в начале заболевания встречаются у новорожденных и грудных детей [45,82-84]. Симптомы ИМП у детей, учитывая протяженность мочевыделительной системы и количество органов в нее открывающихся, чрезвычайно разнообразны [14,43,85]. Несмотря на многоликость клинической картины ИМП, наибольшее практическое значение для составления программы рационального лечения имеет установление уровня поражения мочевой системы.

Острый и хронический уретрит. Большое клиническое и эпидемиологическое значение имеет разделение уретритов на специфические (гонорея, трихомоноз и др.) и на неспецифические. Больные со специфическими уретритами нуждаются в проведении эпидемиологических мероприятий, диспансеризации, а иногда даже в принудительном лечении [52-54]. Это происходит потому, что дети и подростки, особенно старшего возраста, так огорчены и напуганы случившимся, что сознательно скрывают истинную причину происхождения острого уретрита от врача, выпячивая на первое место симптомы «острого цистита», связанного с возможным переохлаждением.

Уретриты неполового происхождения могут быть инфекционными (гематогенный путь инфицирования при ОРВИ, тонзиллите, пневмонии и т.д.), травматическими (цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря, введение инородных тел при мастурбации), аллергическими вследствие обменных нарушений (фосфатурии, уратурии, гиперкальциурии, оксалурии) и др. Крайне редко у детей инфекционные уретриты неполового происхождения могут передаваться через предметы личной гигиены, инфицированное белье [30,35,76].

Острый уретрит у детей обоих полов характеризуется значительными местными воспалительными изменениями. У мальчиков - гиперемия и отечность уретры, как правило, распространяется на кожу головки полового члена, а также крайнюю плоть, на головке полового члена могут образоваться эрозии. Из уретры, при ее наружном массаже, свободно вытекают гнойные выделения желтовато-зеленого цвета, оставляя пятна на белье. У девочек прослеживается картина вульвита и вестибюлита. У обоих полов резко выражены боли и жжение по ходу уретры, усиливающиеся с началом мочеиспускания. Общее состояние, как правило, не страдает. Температура тела нормальная. Даже без лечения клинические проявления острого уретрита постепенно уменьшаются, ослабевают субъективные нарушения, и уретрит спустя 2-3 недели становится малосимптомным, а в дальнейшем может перейти в хроническую форму [53,54].

Следует особо отметить, что уретрит у мальчиков по сравнению со взрослыми протекает менее остро, а его осложнения (простатит, везикулит, куперит, каликулит) клинически менее выражены и встречаются реже. Это связано с тем, что предстательная железа и семенные пузырьки ребенка до периода полового созревания слабо развиты, а железистый аппарат уретры также недоразвит.

У девочек, как правило, причины, приведшие к уретриту, вовлекают в процесс сразу или последовательно несколько органов, т.е. развиваются многоочаговые поражения: бартолинит, вестибюлит, цервицит, эндометрит, цистит, пиелонефрит [53].

Однако все вышеуказанные осложнения уретрита могут быть самостоятельными заболеваниями и вызвать острое или хроническое воспаление уретры. Поэтому в большинстве случаев обследование и лечение должно быть комплексным с учетом этиопатогенеза заболевания и его осложнений [1].

Острый и хронический цистит – наиболее частые проявления ИМП у детей [3,7,12,43]. Цистит редко встречается у новорожденных и грудных детей. Основной пик заболеваемости приходится на возраст от 4 до 13 лет. Острый не осложненный цистит у девочек диагностируется в 6 раз чаще, чем у мальчиков. Это связано с распространением инфекции восходящим путем по просвету уретры вследствие особенностей ее строения, а также особенностями крово- и лимфообращением между мочевым пузырем и половыми органами. Часто ИМП в виде острого цистита диагностируется вскоре после нарушений гигиены или острой инфекции в половой сфере у девочек. Начало заболевания часто связано с переохлаждением или возникает в качестве осложнения инфекции другой локализации: ОРВИ, отит, гайморит, стоматит, тонзиллит и т.д. Острый цистит характеризуется частым и болезненным мочеиспусканием, болями или дискомфортом в наружных половых органах и внизу живота, иногда симптомами интоксикации. Нередко ухудшается сон, дети становятся вялыми, малоподвижными. Дети вынуждены мочиться каждые 20-30 минут, их беспокоят резкие боли и выделения 1-2 капель крови в конце мочеиспускания. Внешне моча может быть мутной вследствие наличия в ней бактерий, слизи, слущеного эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, имеет неприятный запах. Пальпация области мочевого пузыря резко болезненна. Симптомы интоксикации пропорциональны возрасту: чем меньше возраст, тем они очевиднее [35,43,84].

Хронический цистит у детей следует всегда относится к осложненной ИМП [47]. Особенностью хронического цистита у детей является его изолированность даже при значительной давности заболевания, склонности к рецидивирующему течению, преобладание общеклинической симптоматики [5,47]. Многочисленными исследованиями доказано, что слизистая оболочка мочевого пузыря имеет значительную устойчивость к инфекциям и поэтому для возникновения цистита необходимы предрасполагающие факторы, основными из которых являются аномалии и заболевания уретры и мочевого пузыря, затрудняющие нормальный акт мочеиспускания и полное опорожнение мочевого пузыря, нарушения кровообращения стенки мочевого пузыря [1,70,75]. Хронический цистит в сочетании с наиболее частой аномалией мочеточника – ПМР, способствует инфицированию почек и может привести к развитию рефлюкс-нефропатии [50,65,73,86]. Поэтому во всех случаях рецидивирования хронического цистита показано полное урологическое обследование. Начинать его следует с малоинвазивных методов: записи ритма спонтанных мочеиспусканий, УЗИ мочевого пузыря и верхних мочевых путей с определением остаточной мочи, проведения урофлоуметрии. При необходимости исследование дополняется микционной цистографией, уретроцистоскопией, калибровкой уретры, цистометрией и др. [28,66,67,87,88].

Острый пиелонефрит. Клинические проявления острого пиелонефрита зависят от возраста и пола ребенка, пути проникновения инфекции, общего состояния организма и, главное, от имеющихся заболеваний верхних и нижних мочевых путей, степени вирулентности бактерий [16,48,85].

Острый пиелонефрит характеризуется преобладанием симптомов общего инфекционного заболевания, к которому в последующем присоединяются и местные признаки. У детей до 3 лет заболевание развивается бурно: постоянная или интермиттирующая лихорадка сочетается с нарастающей интоксикацией [16,70,83]. Из-за этого очень быстро присоединяются признаки поражения центральной нервной системы – затемненное сознание, судороги, менингиальные симптомы. На высоте клинических проявлений заболевания у большинства детей отмечаются также расстройства деятельности желудочно – кишечного тракта: отсутствие аппетита вплоть до отказа от приема пищи, тошнота, рвота, понос. Это приводит к быстрой дегидратации организма, нарастают признаки эксикоза: западает родничок у грудных детей, заостряются черты лица, снижается тургор кожи [8,82].

Несмотря на высокую температуру, кожа и видимые слизистые бледные. Могут быть проявления миалгии и арталгии, отдышка. Локальная симптоматика представлена постоянными, ноющими болями в поясничной области и/или животе, которые усиливаются при пальпации живота и/или почек или поколачивании по поясничной области. Расстройства мочеиспускания в виде поллакиурии и болезненных позывов наблюдается в случаях, когда острый пиелонефрит протекает на фоне острого или обострения хронического цистита. Суточный диурез обычно в течение первых 2-3 дней снижается. Повышение артериального давления не характерно [4,41]. У детей старшего возраста острый пиелонефрит клинически проявляется и протекает так же, как и у взрослых больных.

При переходе острого пиелонефрита из стадии серозного воспаления в гнойную (апостематозный пиелонефрит, карбункул или абсцесс почки, некротический паппилит), или, когда такой переход при недостаточном или не правильном лечении намечается, клиническая картина становится еще тяжелее. Развитие инфекционного воспаления наиболее быстро протекает на фоне нарушенной уродинамики – полном или не полном блоке оттока мочи из почек или забросе инфицированной мочи из мочевого пузыря в чашечно – лоханочную систему почки при ПМР [8,28,42,74]. Температура повышается до фебрильных цифр или становится гектической. Это сопровождается проливными холодными потами и потрясающим ознобом. Больных беспокоит резкая общая слабость, головные и мышечные боли, отсутствие аппетита, тошнота, рвота. Прогрессивно усиливаются, а потом становятся постоянными боли в поясничной области, что связано с нарушением уро- и гемодинамики. Симптом поколачивания лучше не вызывать, поскольку даже при поверхностной пальпации области почек отмечается резкая болезненность, напряженность мышц. У многих детей наблюдается отечность мягких тканей в области позвоночно – реберного угла на стороне поражения. У новорожденных и детей раннего возраста наличие болей в пояснице и животе сопровождается общим беспокойством, вскрикиванием во сне, не прекращающимся плачем ребенка. Учитывая вышеизложенную клиническую картину заболевания, возможны диагностические ошибки: нередко вместо ИМП устанавливается диагноз острой кишечной инфекции, менингита или респираторной инфекции с преобладанием неврологической симптоматики. Запаздывание с установлением истинного диагноза может привести к серьезным осложнениям [14,51]. В связи со сложностью проведения дифференциальной диагностики между острым серозным и острым гнойным пиелонефритом, возможными тяжелыми осложнениями, все дети с острым пиелонефритом, температурой выше 38о и интоксикационным синдромом должны быть госпитализированы для динамического наблюдения детского уролога. Среди 261 ребенка (54 в возрасте до 1-го года), госпитализированных [74] в детское урологическое отделение в течение 3-х лет с острым или обострением хронического пиелонефрита, обструктивный пиелонефрит установлен у 93,1%, а гнойные формы – у 14,9% детей. Из 39 детей с гнойным пиелонефритом апостематозный пиелонефрит выявлен у 29, карбункул почки – у 3, абсцесс почки – у 2, пионефроз – у 5 детей.

Хронический пиелонефрит у большинства детей является следствием перенесенного острого пиелонефрита [12,13,41]. Клинические проявления хронического пиелонефрита напрямую зависят от фазы его течения: фаза активного, фаза латентного воспаления и клинико – лабораторной ремиссии. Бессимптомное течение наблюдается в фазах клинико – лабораторной ремиссии и латентной. При обострении хронического пиелонефрита степень выраженности основных синдромов (интоксикационный, болевой, расстройства мочеиспускания, мочевой, водно – электролитных нарушений) и общая клиническая картина напоминают манифестацию острого не осложненного или острого осложненного пиелонефрита. Наиболее непредсказуемо латентное течение пиелонефрита: отсутствие клинических проявлений не вызывает чувства тревоги не только у пациентов и их родителей, но и у врачей, в связи с чем не проводится патогенетически обоснованное лечение. А это прямой путь к развитию необратимых изменений в почках – нефросклерозу, что проявляется артериальной гипертензией, клиническими и лабораторными признаками хронической почечной недостаточности (ХПН).

Асимптоматическая бактериурия. По сводным данным в период новорожденности распространенность АБУ по сравнению с ИМП (0,14%) встречается чаще и наблюдается от 1% у доношенных до 3% у недоношенных [41]. В этом возрастном периоде заболевание чаще встречается у мальчиков; в последующих возрастных группах преобладают девочки. Обследовав 10289 детей из школьной популяции (49,3 % - девочки; 50,7%-мальчики) в возрасте 6-14 лет, было установлено, что распространенность АБУ среди девочек составила 0,67 %, а среди мальчиков – 0,08 % [80]. У 79 % детей с АБУ выявлена E.coli. По сводным данным распространенность АБУ среди дошкольников составляет 1 %, а среди детей школьного возраста, включая подростков, она встречается у 1,2–1,8 % девочек и 0,03 % мальчиков [34]. Нефрогенная гипертензия и почечная недостаточность не характерны [33,89]. Одна из причин этого – меньшая вирулентность штаммов E.coli у детей с АБУ. Р-фимбриальный фактор выявлен соответственно у 80%, 30% и 20% обследованных детей с пиелонефритом, циститом и АБУ [45]. При появлении неблагоприятных факторов в детском организме у 20-30 % детей с АБУ формируется ИМП, а при урологическом исследовании у них нередко выявляются аномалии обструктивного характера или ПМР.

Учитывая вышеуказанную распространенность АБУ, особенно в популяции девочек, в литературе постоянно обсуждается вопрос о целесообразности скринингового урологического исследования детских популяций для выявления детей с АБУ и о необходимости проведения им курсов профилактического антибактериального лечения. В настоящее время большинство исследователей и практикующих врачей на оба вопроса отвечают отрицательно [29,33,89]. Проведение скрининговых исследований с этой целью связано с большими финансовыми и трудовыми затратами. Поэтому ввести их в ранг повсеместных и обязательных в настоящее время не представляется возможным, так же, как не проводятся популяционные исследования у детей для раннего выявления мочекаменной болезни, ранних стадий ХПН, пиелонефрита и др. Курсы профилактического антибактериального лечения также не рекомендуются, так как доказано, что частота перехода АБУ в ИМП у детей получавших такие курсы, аналогична частоте в группах детей, где такое лечение не проводилось [29,89]. Считается, что только определенные группы детей нуждаются в скрининговых исследованиях: это дети из группы риска по бактериурии и заболеваниям почек [31]. Многие исследователи считают, что АБУ представляет бессимптомную фазу пиелонефрита, а происхождение бактерий носит эндогенный характер [90]. Основным резервуаром эндогенной микрофлоры является кишечник. При недостаточной активности иммунной системы ребенка и при стечении целого ряда неблагоприятных факторов (расстройства функции желудочно-кишечного тракта, дисбиоз кишечника при длительном применении антибиотиков, нарушение личной гигиены и т.д.) формируется ИМП. Для уменьшения риска возникновения ИМП дети с АБУ должны активно наблюдаться урологами и педиатрами с целью своевременного установления диагноза и проведения обоснованного лечения. Для профилактики перехода АБУ в ИМП можно применять немедикаментозные способы: повышенную водную нагрузку, частое и полное опорожнение мочевого пузыря, общеукрепляющие мероприятия, коррекцию запоров и строгое соблюдение правил личной гигиены.

Исходы. У 60-80 % детей после первичного эпизода ИМП в последующем наблюдаются рецидивы [12,16,17,47]. Обследовали 262 ребенка в возрасте до 1 года с первым эпизодом ИМП [20]. В течение 3 лет рецидив отмечен у 35% мальчиков и 32% девочек. Причем у 86 из них первый эпизод рецидива выявлен в первые 6 месяцев, а наиболее часто это наблюдалось у детей с ПМР 3-5 степени. Считается, что дети этого возраста после первого эпизода острой ИМП нуждаются в активном динамическим наблюдении, лечении. Дети с ПМР 4-5- степени должны получать активное, в том числе хирургическое лечение.

Инфекции нижних мочевых путей в большинстве случаев (если нет ПМР) носят изолированный характер и не приводят к нефросклерозу [31,47]. Осложненный хронический пиелонефрит может привести к одно или двустороннему сморщиванию почек, нефрогенной гипертензии и ХПН, что нередко приводит к снижению качества жизни и ранней инвалидизации [21, 22,87,91]. Наблюдали 324 ребенка с нефрогенной гипертензией [23]. У 29 из них отмечено злокачественное течение артериальной гипертензии (крайне высокие для детей показатели систолического и диастолического артериального давления, прогрессирование ХПН, сердечная декомпенсация, снижение зрения, энцефалопатия). Из них 14 детей в последующем наряду с гипотензивной терапией лечились программным гемодиализом, а 7 детям после соответствующей подготовки (в т.ч. билатеральная нефрэктомия у 2 детей) выполнена пересадка почки. Морфологической основой этих осложнений у большинства детей были диспластические и нефросклеротические изменения почечной ткани, связанные с врожденным недоразвитием, обструктивными уропатиями и хроническим пиелонефритом.

В связи с тем, что у 30-50% детей с ИМП выявляется ПМР, вышеуказанные осложнения наиболее полно изучены у этих детей [36,86,92].

При многолетнем изучении катамнеза ПМР у детей одностороннее сморщивание почек выявлено у 85,1% детей, двухсторонний нефросклероз – у 4,2%, артериальная гипертензия – у 8,5%, ХПН – у 2,2%. Доказано также, что кратковременный катамнез при ПМР (до 3-х лет) малоинформативен в отношении отдаленных исходов заболевания [92]. Даже после успешной хирургической ликвидации ПМР у отдельных детей остается опасность развития вышеуказанных осложнений за счет сформировавшейся на период операции труднодиагностируемой рефлюкс–нефропатии [24,87]. Ранняя верификация диагноза рефлюкс–нефропатии и контроль за эволюцией нефросклеротических изменений в почках возможны и при правильно организованном лечении позволяют добиться существенного улучшения результатов [28,65].

Более часто ПМР приводит к развитию ХПН в грудном и раннем детском возрасте, а степень тяжести течения хронического пиелонефрита и вероятность появления ХПН зависти от степени врожденного недоразвития почечной паренхимы и от степени рефлюкса. I и П степени ПМР с возрастом обычно исчезают или уменьшаются, тогда как Ш-V степени в случае неэффективного консервативного и/или хирургического лечения дают наибольшее количество тяжелых осложнений [73].

Установлена также зависимость тяжести сформировавшихся осложнений от генеза развития ПМР. Минимальные проявления сморщивания почек и, следовательно, наилучшие результаты по сохранению функции почек в отдаленном периоде через 15 лет получены у тех подростков и взрослых больных, у которых причиной возникновения ПМР в детском возрасте был воспалительный процесс в мочевом пузыре [91,92]. Наибольшее количество осложнений выявлено у пациентов с ПМР вследствие неврогенного мочевого пузыря с синдромом задержки мочи или инфравезикальной обструкцией, так как у этих больных поражаются обе почки, а ликвидировать полностью причину, приведшую к ПМР, не всегда удается. Интермиттирующая и терминальная стадии ХПН у детей с заболеваниями почек и мочеточников встречается в 3 раза реже – у 5,2%, чем у детей с заболеваниями мочевого пузыря и уретры – у 17,8% [22]. Оценив результаты резекции клапанов задней уретры у 116 мальчиков (в среднем через 10,3 года), у 35 установлено нарушение функции почек. Даже среди 23 мальчиков с полным восстановлением уродинамики признаки ХПН выявлены у 4 [93]. В тоже время, если у ребенка с неврогенным мочевым пузырем с синдромом хронической задержки мочи диагноз установлен вовремя (до возникновения осложнения в виде ИМП, и была налажена стерильная систематическая катетеризация мочевого пузыря), вероятность развития нефросклероза и ХПН мала. Ретроспективно оценены в течение 6,6 лет результаты лечебной постоянной катетеризации мочевого пузыря у 207 детей и взрослых с хронической задержкой мочи. По данным динамической нефросцинтиграфии доказано, что если нет ПМР, то даже при наличии АБУ признаки нефросклероза наблюдаются редко [33].

Профилактика. С целью профилактики осложнений ИПМ семейным врачам и/или участковым педиатрам среди наблюдаемых детей необходимо выделять группы риска по ИМП, особенно у новорожденных и грудных детей и при необходимости консультировать таких детей у детского уролога и нефролога. В эту группу должны быть включены все дети с пренатально установленными обструктивными уропатиями, с наследственной предрасположенностью к ИМП, задержкой роста и гипертензией, недоношенные, дети с множественными стигмами дисэмбриогенеза, часто болеющие, дети с наличием очагов хронической инфекции вне системы мочевыведения (гайморит, вульвовагинит, пневмония и др.), дети с сахарным диабетом. Такие дети должны немедленно обследоваться уже при первом выявлении ИМП или развитии инфекционного заболевания других систем организма (ОРВИ, пневмония, сепсис, острая кишечная инфекция и др.). В спектр диагностических процедур обязательно включать оценку струи мочи (диаметр, прерывистость, учащение или урежение ритма спонтанных мочеиспусканий), рутинный осмотр ребенка с исследованием гениталий и обязательным измерением артериального давления. Изменения в анализах мочи, даже умеренное нарушение функции почек и повышение артериального давления, как правило, говорит о морфофункциональных изменениях в почках.

При установлении диагноза неосложненной ИМП лечение проводит педиатр или нефролог. Больные с обструктивными уропатиями или неврогенной дисфункцией мочевого пузыря должны направляться на консультацию и получать лечение под наблюдением уролога. При тяжелом септическом состоянии новорожденного или ребенка грудного возраста, когда сбор мочи существенно затруднен, для идентификации диагноза ИМП должна быть применена катетеризация мочевого пузыря стерильным катетером или надлобковая пункция мочевого пузыря [32,59].

Заключение. Клинические проявления ИМП у детей характеризуется полиморфизмом. Нередко эти заболевания приобретают хронический характер с тенденцией к рецидивирующему течению. Кроме обязательного участия инфекции, в формировании и прогрессировании заболевания участвует целый ряд неблагоприятных и предрасполагающих факторов. Диагноз ИМП не может использоваться при наличии его клинических проявлений в течение длительного времени. При повторении эпизода ИМП дети нуждаются в полном урологическом исследовании для выбора программы комплексного этиопатогенетического лечения.

В количественном отношении большая часть случаев осложненного пиелонефрита развивается у новорожденных и грудных детей. Клинические проявления острого пиелонефрита в этом возрасте мало специфичные, а заболевание практически всегда приводит к существенным морфофункциональным повреждениям почек [40,42,82]. В связи с этим все дети в возрасте до 3 лет уже при первом эпизоде ИМП нуждаются в проведении урологического обследования [8,59,61,94].

В связи с тем, что в обследовании и установлении диагноза, а также в процессе лечения принимают участие врачи разных специальностей (детские урологи, неонатологи, педиатры, нефрологи, врачи лучевой диагностики, физиотерапевты и др.) необходимо четкое соблюдение преемственности между специалистами.

Такой подход предотвращает хронизацию ИМП, развитие нефросклероза и ХПН.