из медицинской карты амбулаторного/ стационарного (подчеркнуть) больного
Кошірме жлданған ұйымның атауы мен мекен-жайы (название и адрес организации куда направляется выписка)
_________________________________________ГП№10__________________________
1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество): Исмаилова Динара Нурпейсовна.
2. Анасының Туған куні (Дата рождения, возраст): 25.07.1988г.
3. Мекенөжайы (Домашний адрес, место прописки, место жительства): пр. и жив.: г. Алматы, Ауэзовский р-н, мкр. Аксай-1-1-2.
4. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий): ТОО МК Кейстон- переводчик.
5. Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания) –
стационарға жолдануы (направления в стационар)
б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления) – 07.11.2016 г.
шығуы (выбытия) – 10.11.2016 г.
6. Толық диагнозы (негізгі сырқаты, косалқы асқынулары) (Полный диагноз: основное заболевание, осложнение, сопутствующее, фоновое, операция):
Диагноз при поступлении:
Осн: Беременность 24 недели + 5 дней. О47.0.Ложные схватки до 37 недель беременности.
Соп.: О 23.0 Хронический пиелонефрит, ремиссия. О 99.0 Анемия легкой степени.
Заключительный клинический диагноз при выписке:
Осн: Беременность 25 недели + 5 дней. О47.0.Ложные схватки до 37 недель беременности.
Соп.: О 23.0 Хронический пиелонефрит, ремиссия. О 99.0 Анемия легкой степени.
7. Қысқаша сыртартқы, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы шыкқандағы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, состояние при выписке):
| Поступила по СМП №8/38. Жалобы при поступлении: на тянущие боли внизу живота. |
| Anamnesis morbi: Беспокоят в течение дня тянущие боли внизу живота, вызвала БСПМ №3/38. Была доставлена в ПНЦ. Анамнез жизни (Ananmnesis vitae): Вирусный гепатит «А»- в детстве. Туберкулез- отрицает. Кожно-венерологические заболевания- отрицает Операции- не было. Травмы- не было Гемотрансфузии – не было Наследственность- не отягощена Соматические заболевания – Хронический пиелонефрит, ремиссия. Менструальная функция: с 43 лет по 4-5 дней, регулярные Гинекологические заболевания: Эрозия шейки матки 2014г. (лечение тампоном). Беременность – 2 Роды предстоят – 2 1-ая 2011г. – срочные роды, в- 3250,0, жив, б/о. 2-ая 2016 г. – данная Течение беременности: На «Д» учете по беременности состоит в ЖК ГП №10 с 12 недель беременности. Беременность 18 недель- ЖДА 1 степени. |
| Аллергоанамнез: урографин. |
| Объективные данные (Status praesens): При поступлении: Общее состояние удовлетворительное Головной боли, головокружения нет. Зрение ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски Температуры тела 36,6 °С. Периферические лимфоузлы не увеличены Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС __78__ в 1 минуту, ритм правильный. АД 110/70-110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме: стул оформленный, мочеиспускание свободное. Акушерский статус: Матка правильной овоидной формы, не возбудима, не напряжена. Локальной болезненности нет. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 142 ударов в минуту. На зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки чистые, выделения слизистые. Влагалищное исследование при поступлении: Влагалище рожавшей. Шейка матки расположена центрально, укорочена до 2,5 см, плотная, цервикальный канал проходим для 1-го п/п за внутренний зев, определяется переходный валик, плодный пузырь цел. Предлежит головка над входом в малый таз. Кости таза без деформации, мыс не достижим. |
| В стационаре проведено полное клинико-лабораторное обследование: Группа крови и резус-фактор O(I) вторая, Rh(+) положительный. Кровь на микрореакцию от 07.11.2016г. № 8516 –результат отрицательный. Общий анализ крови - При поступлении от 07.11.16:гемоглобин 86 г/л, эритроциты 3,42 х1012/л, лейкоциты 11,4 х109/л, тромбоциты 324 х109/л. Биохимический анализ крови - При поступлении от 08.11.2016гобщий белок- 60,3 г/л, мочевина – 2,62ммоль/л, АЛТ -55 ед мккат/л, билирубин общий 5,7 ммоль/л, креатинин- 62 ммоль/л, АСТ-56. Коагулограма - При поступлении от 08.11.2016: ПТИ- 73,5%, АПТВ- 22,3 сек, фибриноген А- 3,2, ТТ- 14,5 сек. Общий анализ мочи - При поступлении от 08.11.2016г.:белок-0,033, лейкоциты – 6-7в п/зр, пл. эп- 3-4в п/зр, слизь+, бактерии+. Мазок на степень чистоты - При поступлении от 08.11.2016: эпителий- 10-12, лейкоциты- в большом количестве, слизь+, кокки обильно. |
| Инструментальные методы исследования: УЗИ шейки матки от 08.11.2016: длина шейки матки- 34 мм, внутренний зев закрыт. Осмотр специалистов: Осмотр терапевта от 08.11.2016: Беременность 25-26 недель. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Анемия средней степени. Проведено лечение: 1. Динамический постоянный мониторинг: термометрия, контроль АД, контроль ЧСС, суточного диуреза, веса беременной. 2. Динамический мониторинг состояния плода. 3. Профилактика СДР плода: Дексаметазон по 6мг*2раза в день в/м №4. 4. Сохраняющая терапия: Нифедипин по схеме. 5. Антианемическая терапия: Ферровит по 1тб*2раза №3. |
| Выписана: Беременность пролонгирует, срок беременности при выписке 25 недель + 5 дней. Выписка согласована с заведующим отделения патологии беременности №1 Искаковой Г. У. Объективные данные (Status praesens): При выписке: Общее состояние удовлетворительное Головной боли, головокружения нет. Зрение ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски Температуры тела 36,6 °С. Периферические лимфоузлы не увеличены Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС __78____ в 1 минуту, ритм правильный. АД 110/70-110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме: стул оформленный, мочеиспускание свободное. Акушерский статус: Матка в форме продольного овоида, не возбудима, не напряжена Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 142 ударов в минуту. Критерии излеченности: 1. Удовлетворительное состояние плода. 2. Отсутствие жалоб. 3. Стабильная гемодинамика. 4. Нормальный тонус матки. 5. Нормализация клинико-лабораторных данных. Женщина категорически отказывается от дальнейшего наблюдения и лечения в условиях стационара, настаивает на выписке. Проведена беседа о необходимости дальнейшего лечения и наблюдения в условиях стационара, о возможных осложнениях, последствиях предупреждена. Информированный отказ от дальнейшего пребывания в отделении I патологии беременных от беременной получено, прилагается к ИСТОРИИ № 8516. ВЫПИСЫВАЕТСЯ под наблюдение врача женской консультации. |
| Емдік және нұсқаулары /Лечебные и трудовые рекомендации: 1.Динамическое наблюдение в условиях ЖК. 2. Контроль и мониторинг АД, суточного диуреза. 3. Тест шевеления плода. 4. Допплерография плода в динамике. 5. УЗИ плода в динамике. 6. Наблюдение у терапевта по месту жительства. 7. КТГ плода в динамике. 8. Ферровит по 1тб*2раза |
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач): ФИО: Ахметова Ж. К. Подпись:
Болім мендерушісі (Заведующий отделением): ФИО Искакова Г.У. Подпись
Дата: 10.11.2016г. М.П.
