из медицинской карты амбулаторного/ стационарного (подчеркнуть) больного
Кошірме жлданған ұйымның атауы мен мекен-жайы (название и адрес организации куда направляется выписка)
_________________________________________ГП№21__________________________
1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество): Бухарбаева Айнура Мухаметжановна.
2. Анасының Туған куні (Дата рождения, возраст): 03.10.1988г.
3. Мекенөжайы (Домашний адрес, место прописки, место жительства): пр. и жив.: г. Алматы, Жет.р-н, мкр. Кокжиек, д.23, кв.5.
4. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий): д/х
5. Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания) –
стационарға жолдануы (направления в стационар)
б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления) – 05.11.2016 г.
шығуы (выбытия) – 10.11.2016 г.
6. Толық диагнозы (негізгі сырқаты, косалқы асқынулары) (Полный диагноз: основное заболевание, осложнение, сопутствующее, фоновое, операция):
Диагноз при поступлении:
Осн: Беременность 22 недель + 5 дней. О47.0.Ложные схватки до 37 недель беременности. О 44.0 Предлежание плаценты.
Соп.: О 99.0 анемия легкой степени.
Фон: Отягощенный акушерский анамнез.
Заключительный клинический диагноз при выписке:
Осн: Беременность 23 недель + 3 дня. О47.0.Ложные схватки до 37 недель беременности.
Фон: Отягощенный акушерский анамнез.
7. Қысқаша сыртартқы, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы шыкқандағы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, состояние при выписке):
| Поступила по СМП №7/30. Жалобы при поступлении: на мажущие кровянистые выделения из половых путейи и тянущие боли внизу живота. |
| Anamnesis morbi: Беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей и тянущие боли внизу живота, вызвала БСПМ №7/30. Была доставлена в ПНЦ. Анамнез жизни (Ananmnesis vitae): Вирусный гепатит «А»- отрицает Туберкулез- отрицает. Кожно-венерологические заболевания- отрицает Операции- аппендэктомия -2008г. Травмы- не было Гемотрансфузии – не было Наследственность- не отягощена Соматические заболевания – отрицает. Менструальная функция: с 14 лет по 4-5 дней, регулярные Гинекологические заболевания: отрицает. Беременность – 3 Роды предстоят – 2 1-ая 2007г.- срочные роды, в- 3450,0, жив, б/о. 2-ая 2015г.- самопроизвольный выкидыш в сроке 3-4 недели. 3-ая 2016 г. – данная Течение беременности: На «Д» учете по беременности состоит в ЖК ГП №21 с 7 недель беременности. УЗИ от 19.10.2016- Беременность 19 недель + 1день. Предлежание плаценты. Беременность 11-12 недель- токсикоз у беременных. |
| Аллергоанамнез: не отягощен. |
| Объективные данные (Status praesens): При поступлении: Общее состояние удовлетворительное Головной боли, головокружения нет. Зрение ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски Температуры тела 36,6 °С. Периферические лимфоузлы не увеличены Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС __78__ в 1 минуту, ритм правильный. АД 110/70-110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме: стул оформленный, мочеиспускание свободное. Акушерский статус: Матка правильной овоидной формы, слегка возбудима, не напряжена. Локальной болезненности нет. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 142 ударов в минуту. На зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки чистые, выделения мажущие кровянистые. Влагалищное исследование при поступлении: не осмотрена. |
| В стационаре проведено полное клинико-лабораторное обследование: Группа крови и резус-фактор АВ (1V) четвертая, Rh(+) положительный. Кровь на микрореакцию от 05.11.2016г. № 8447 –результат отрицательный. Общий анализ крови - При поступлении от 05.11.16:гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,07 х1012/л, лейкоциты 8,9 х109/л, тромбоциты 233 х109/л. Общий анализ мочи - При поступлении от 05.11.2016г.:белок-0,033 г/л, лейкоциты– 3-4в п/зр, пл. эп- 7-8в п/зр. Мазок на степень чистоты - При поступлении от 07.11.2016: эпителий- 15-18 в п/зр, лейкоциты – 16-18 в п/зр, слизь+, палочки ++. |
| Инструментальные методы исследования: УЗИ от 08.11.16: данных за предлежание плаценты не выявлено. Проведено лечение: 1. Динамический постоянный мониторинг: термометрия, контроль АД, контроль ЧСС, суточного диуреза, веса беременной. 2. Динамический мониторинг состояния плода. |
| Выписана: Беременность пролонгирует, срок беременности при выписке 23 недель + 3 дня. Выписка согласована с заведующим отделения патологии беременности №1 Искаковой Г. У. Объективные данные (Status praesens): При выписке: Общее состояние удовлетворительное Головной боли, головокружения нет. Зрение ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, обычной окраски Температуры тела 36,6 °С. Периферические лимфоузлы не увеличены Язык чистый, влажный. Зев не гиперемирован. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС __78____ в 1 минуту, ритм правильный. АД 110/70-110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме: стул оформленный, мочеиспускание свободное. Акушерский статус: Матка в форме продольного овоида, не возбудима, не напряжена Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 142 ударов в минуту. Критерии излеченности: 1. Удовлетворительное состояние плода. 2. Отсутствие жалоб. 3. Стабильная гемодинамика. 4. Нормальный тонус матки. 5. Нормализация клинико-лабораторных данных. Женщина категорически отказывается от дальнейшего наблюдения и лечения в условиях стационара, настаивает на выписке. Проведена беседа о необходимости дальнейшего лечения и наблюдения в условиях стационара, о возможных осложнениях, последствиях предупреждена. Информированный отказ от дальнейшего пребывания в отделении I патологии беременных от беременной получено, прилагается к ИСТОРИИ № 8447. ВЫПИСЫВАЕТСЯ под наблюдение врача женской консультации. |
| Емдік және нұсқаулары /Лечебные и трудовые рекомендации: 1.Динамическое наблюдение в условиях ЖК. 2. Контроль и мониторинг АД, суточного диуреза. 3. Тест шевеления плода. 4. Допплерография плода в динамике. 5. УЗИ плода в динамике. 6. Наблюдение у терапевта по месту жительства. 7. КТГ плода в динамике. |
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач): ФИО: Ахметова Ж. К. Подпись:
Болім мендерушісі (Заведующий отделением): ФИО Искакова Г.У. Подпись
Дата: 11.11.2016г. М.П.
