Дифтерія. Етіологія. Епідеміологія. Патогенез. Клінічна картина. Діагностика. Лікування

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖ ЗАПОРІЗЬКОГО ДЕРЖАВНОГО МЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТУ

НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ КОМПЛЕКС ТЕОРЕТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

 

 

Лекція

Тема: «Дифтерія. Менінгококова інфекція»

 

Кількість годин: 2

 

 

Навчальна дисципліна: «Медсестринство в педіатрії»

 

 

Спеціальність: 5.12010102 «Сестринська справа»

 

План лекції:

1. Дифтерія. Етіологія. Епідеміологія. Патогенез. Клінічна картина. Діагностика. Лікування.

2. Введення антитоксичної протидифтерійної сироватки.

3. Профілактика дифтерії.

4. Менінгококова інфекція. Етіологія. Епідеміологія. Патогенез. Клінічна картина.

 

Література: Педіатрія / За ред.. С.К. Ткаченко, Р.І. Поцюрко. – К.: Здоров’я, 2003.

Педіатрія: навч. посіб. / За ред. О.В. Тяжкої. – К.: «Медицина», 2009.

 

Додаткова: Интенсивная терапия в педиатрии. Практическое руководство / Под ред. В.А. Михельсона. – М., 2003.

 

Майданник В.Г. Педиатрия: ученик. – К., 1999.

 

Петрушина А.Д. Неотложные состояния

у детей. – М., 2001.

 

МЕТА ЛЕКЦІЇ:

Дидактична: засвоїти поняття про дифтерію, менінгококову інфекцію.

 

Виховна: виховати у студентів відчуття поваги, співчуття, доброти до дітей з патологією.

Дифтерія. Етіологія. Епідеміологія. Патогенез. Клінічна картина. Діагностика. Лікування

Дифтерія — гостра інфекційна хвороба, спричинюється токсигенними коринебактеріями дифтерії, характеризується запальними змінами слизових обо­лонок (частіше ротової частини глотки й носа) з утворенням фібринозних плівок та специфічним ураженням переважно серцево-судинної і нервової систем.

Запалення локалізується на слизових оболонках носової частини глотки і верхніх дихальних шляхів, рідше — на слизових оболонках кон'юнктиви, статевих органах, на ушкодженій шкірі, рановій поверхні.

Етіологія. Збудником дифтерії є дифтерійна паличка (коринебактерія диф­терії), грампозитивна, стійка у навколишньому середовищі. Розрізняють три типи дифтерійних паличок: gravis, mitis, intermedins. Є токсигенні і нетоксигенні штами дифтерійної палички. Токсигенні штами всіх типів продукують екзотоксин, який належить до групи бактеріальних нейротоксинів і є типовим глобулярним білком. Збудник дифтерії дуже стійкий до чинників навколишнього середовища. В осін­ньо-весняний період збудник дифтерії може виживати на будь-яких предметах до 5—6 міс., не втрачаючи патогенних властивостей. Несприятливими чинниками є прямі сонячні промені, висока температура повітря і хімічні агенти.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі або носії токсигенних штамів. Основний шлях передавання інфекції — повітряно-краплинний, може бути контактно-побутовий, а також аліментарний через інфіковані продукти (молоко). Найбільшу кількість хворих реєструють в осінньо-зимовий період. До дифтерії сприйнятливі особи всіх вікових груп. Останнім часом серед хворих на дифтерію збільшується кількість дітей старшого шкільного віку та дорослих.

Клінічна картина. Класифікація дифтерії залежить від локалізації місце­вого процесу і його клінічних проявів. Розрізняють дифтерію зіва (ротової части­ни глотки), носа, очей, шкіри, статевих органів. Незалежно від локалізації проце­су дифтерія перебігає в типовій (наявність фібринозних нальотів) і атиповій фор­мах. Типова дифтерія може бути локалізованою, поширеною, токсичною, а також комбінованою, коли уражується декілька органів. Наприклад, дифтерія носа і ро­тової частини глотки, дифтерія носа та гортані тощо. Серед рідкісних локалізацій дифтерії виокремлюють дифтерію ока, вуха, ушкодженої шкіри, статевих органів.

Локалізована дифтерія ротової частини глотки перебігає в трьох формах — ка­таральній (атиповій), острівцевій або плівчастій. Процес обмежений ділянкою під­небінних мигдаликів. Хвороба починається підвищенням температури тіла, болем у глотці під час ковтання. При катаральній формі нальоти на мигдаликах відсутні, температура тіла субфебрильна, симптоми інтоксикації теж відсутні. Катаральну форму можна діагностувати тільки шляхом бактеріологічного дослідження.

При острівцевій формі з'являються набряк мигдаликів і піднебінних дужок, гіперемія з ціанотичним відтінком, збільшуються підщелепні (тонзилярні) лімфо­вузли, в глибині крипт і на випуклій поверхні мигдаликів фібринозний випіт. Острівці нальоту білуватого кольору з неправильними обрисами.

При плівчастій формі нальоти спочатку мають вигляд напівпрозорої плівки, з 2-го дня перетворюються на фібринозну плівку з гладенькою поверхнею білувато-сірого або сірого кольору, чітко окресленими краями, яка тяжко знімається шпателем. Зняття нальоту спричинює кровотечу з ураженої ділянки.

Поширену дифтерію ротової частини глотки діагностують при поширенні нальоту за межі мигдаликів — на язичок, піднебінні дужки, м'яке піднебіння, слизову оболонку ротової частини глотки. Температура тіла підвищується до 38 °С і вище. Виражені симптоми загальної інтоксикації, помірний біль під час ковтання. Наліт білувато-сірого кольору, тяжко знімається. Збільшені підщелепні лімфовузли.

Токсична форма дифтерії рогової частини глотки характеризується бурхливим розвитком усіх симптомів: температура тіла підвищується до 39—40 °С, виражені симптоми дифтерійної інтоксикації — біль голови, загальна слабкість, анорексія, блідість шкіри, можливе блювання, біль у животі. Набряк слизової оболонки миг­даликів, язичка, а згодом м'якого і твердого піднебіння — один із ранніх симп­томів токсичної дифтерії ротової частини глотки. Особливістю набряку є дифуз­ний характер без чітких меж на тлі застійної гіперемії з ціанотичним відтінком. Мигдалики вкриті товстим білувато-сірим нальотом із нерівною поверхнею. При цьому з рота виділяється неприємний солодкувато-гнильний запах. Голос гугнявий, дитина дихає напіввідкритим ротом. Обличчя бліде, губи сухі, потріскані Регіонарні лімфовузли значно збільшені й болючі. Період розпалу хвороби ха­рактеризується набряком підшкірної жирової клітковини шиї. Ступінь тяжкості токсичної дифтерії визначають поширеністю набряку по передній поверхні шиї і грудей. Набряк, що охоплює ділянку до середини шиї, — токсична форма І сту­пеня, поширення набряку до ключиці — II ступеня, і нижче ключиці — III сту­пеня. Шкіра над ділянкою набряку не змінюється. Набряк переважно двобічний, щільнуватий.

Гіпертоксична форма дифтерії може бути геморагічною і блискавичною, але розвивається дуже рідко.

Дифтерія гортані характеризується поступовим початком, субфебрильною температурою тіла на тлі слабовиражених симптомів загальної інтоксикації і майже відсутніми катаральними проявами. Круп при дифтерії може бути первинним — при первинній локалізації дифтерійного процесу в гортані або вторинним, якщо розвивається на тлі ураження носа чи ротової частини глотки. У перебігу крупу можна виокремити 3 стадії:

1-а — під час стадії крупозного кашлю спостерігають різкий грубий, гавкучий кашель, який згодом втрачає звучність, стає сиплим. Одночасно голос стає хрип­лим, згодом беззвучним (афонія). Триває 1—2 доби;

2-а — під час стадії стенозу дихання шумне з утягненням податливих місць грудної клітки та участю допоміжних м'язів у акті дихання. Надалі розвивається кисневе голодування, дитина стає неспокійною, з'являється ціаноз, наростає інспіраторна задишка;

3-а — під час стадії асфіксії після психомоторного збудження дихальні м'язи втомлюються, тонус дихального центру знижується, дитина стає спокійною, бай­дужою, спостерігають сонливість, адинамію. Дихання прискорене, поверхневе, втягнення податливих місць грудної клітки не помітні. Кінцівки холодні, пульс прискорений, іноді парадоксальний, смерть настає внаслідок виснаження ди­хального центру і порушення кровообігу.

Дифтерійний круп може бути локалізованим (у процес залучена тільки гор­тань) або поширеним, коли крупозне запалення захоплює прилеглі органи ди­хальних шляхів (трахею, бронхи).

Дифтерія носа може бути первинною і вторинною, коли процес із ротової частини глотки або гортані поширюється в порожнину носа (комбіновані варіан­ти). За характером запалення розрізняють типову (плівчасту) і атипову (катараль­но-виразкову) форми. Для первинної дифтерії носа характерне утруднене носове пхання і смоктання в грудних дітей, поява слизистих, серозно-слизистих, а піз­ніше і сукроватих виділень із носа, подразнення крил носа і шкіри верхньої губи. На слизовій оболонці носа виявляють типові дифтерійні плівки, а іноді й ерозії. Плівчасті нашарування з перегородки носа можуть поширюватися на носову ра­ковину і дно носа. У дітей старшого віку плівчаста форма первинної дифтерії носа починається малопомітними симптомами з млявим перебігом. Інтоксикація відсутня, температура тіла нормальна. Протягом 2—3 тиж. спостерігають закладеність носових ходів і сукроваті виділення.

При вторинній дифтерії носа тяжкість клінічної симптоматики повністю за­лежить від процесу первинної локалізації. За будь-якої локалізації дифтерійного процесу — ротова частина глотки, гортань — перехід процесу на слизову оболон­ку носа супроводжується погіршенням стану дітей. Першими симптомами, які вказують на такий перехід, є закладеність носа і гнійне або сукровате виділення.

Дифтерія очей може бути локалізованою (ураження тільки слизової оболонки повік), поширеною (з ураженням очного яблука) і токсичною (з набряком під­шкірної жирової клітковини довкола очей). За характером запального процесу розрізняють катаральну, крупозну і дифтерійну форми. Типові ознаки крупозної форми — локалізація процесу з одного боку, набряк повік, наявність фібринозних плівок. При дифтерійній формі повіки набрякають, щільні на дотик, відкрива­ються із зусиллям. На слизовій оболонці повік видно брудно-сірий, щільний наліт.

Інші рідкісні форми дифтерії: вуха, шкіри, дифтерія статевих органів спос­терігають дуже рідко в поєднанні з дифтерією іншої локалізації (комбінована форма).

Ускладнення з боку серцево-судинної системи при токсичній дифтерії II-III ступеня і гіпертоксичній формі зумовлені вираженою токсемією і можуть спричинити розвиток гострої серцево-судинної недостатності. При цьому в біль­шості хворих на 1—4-у добу від початку хвороби, якщо домінують явища судинної недостатності, може настати смерть.

Міокардит частіше виникає на 5—8-й день хвороби, перебіг його може бути легкий, середньої тяжкості і тяжкий. Спостерігають розширення меж серця, приглушеність серцевих тонів, тахікардія змінюється брадикардією і брадіаритмією, знижується AT. На ЕКГ з'являються ознаки ураження міокарда, різного ступеня зираженості блокади.

Типові ускладнення дифтерії — периферійний параліч, який може бути ран­нім і пізнім. Ранній параліч з'являється в гострий період хвороби, у процес залу­чаються переважно черепні нерви. При цьому голос стає гугнявим, дитина поперхується під час їди, рідинна їжа виливається через ніс, м'яке піднебіння нерухомо звисає (відсутність його рухів під час фонації). При паралічі акомодації хворий неспроможний розріз­няти дрібні предмети на близькій відстані, неспроможний читати, в нього з'являється далекозорість. Можливі косоокість, птоз, параліч лицевого нерва. Пізній параліч виникає на 4—6-у тижні хвороби, перебігає за типом полірадикулоневриту, прояв­ляється парезом або паралічем м'язів кінцівок, шиї, тулуба.

Ускладнення з боку нирок з'являються в гострий період дифтерії, характери­зуються появою в осаді сечі невеликої кількості лейкоцитів, білка, гіалінових циліндрів. Із зменшенням симптомів інтоксикації зникають і зміни в сечі.

Діагностика. Бактеріологічна діагностика основана на виділенні чистої культури збудника і його ідентифікації за культурально-морфологічними, біохіміч­ними і токсигенними властивостями. Під час бактеріологічної діагностики досліджують мазки з уражених місць (мазок беруть на межі нальоту і здорової тка­нини). Матеріал беруть стерильним ватним тампоном, посів проводять не пізніше як через 2 год від моменту взяття.

Диференціальна діагностика. Локалізовану форму дифтерії ротової частини глотки диференціюють із тонзилітом (фолікулярним, лакунарним, не­кротичним, грибковим), інфекційним мононуклеозом, афтозним стоматитом, паратонзилітом, паратонзилярним абсцесом, епідемічним паротитом.

Стрептококовий тонзиліт характеризується високою гарячкою, потужним бо­лем у глотці, болючістю регіонарних лімфовузлів і яскравою гіперемією слизових оболонок ротової частини глотки. При дифтерії всі ці прояви слабовиражені.

При виразково-некротичному тонзиліті можуть також утворюватися фібри­нозні нальоти. Від дифтерії ротової частини глотки ця форма відрізняється висо­кою гарячкою, потужним болем у глотці. Мигдалики збільшені, окрім виразкової поверхні, яка вкрита брудно-сірим нальотом, спостерігають окремі фолікули, із лакун виділяється гній. Регіонарні лімфовузли різко болючі.

Під час ангіни Симановського—Венсана в початковий період до формування виразки на мигдалику з'являється поверхневий некроз (процес однобічний) діа­метром до 1 см, вкритий сіруватим нальотом. Загальний стан без змін, гарячка відсутня.

При інфекційному мононуклеозі зміни в ротовій частині глотки подібні з дифтерією, але відрізняються довготривалою і високою гарячкою, генералізованою лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, а також змінами в гемограмі.

Токсичну форму дифтерії потрібно диференціювати з паратонзилярним абс­цесом. При абсцесі спостерігають швидке підвищення температури тіла, різкий біль під час ковтання, тризм жувальних м'язів, який заважає відкриванню рота.

Лікування. Госпіталізація хворих, у яких запідозрили дифтерію, обов'язкова. Основним у лікуванні є своєчасне введення антитоксичної протидифтерійної си­роватки (АПДС), яка нейтралізує тільки екстрацелюлярний екзотоксин.

Для пригнічення життєдіяльності збудника призначають антибіотики. При тяжких токсичних формах хвороби як дезінтоксикаційні засоби призначають ге­мосорбцію або плазмаферез (2—3 сеанси), дезінтоксикаційну терапію, глюкокортикостероїди протягом 5—7 днів.

У лікуванні дифтерійного крупу важливе значення має боротьба зі стенозом дихальних шляхів (відволікальні й теплові процедури, спазмолітичні, десенсибілізувальні препарати, діуретики, кисень, відсмоктування слизу).

Лікування бактеріоносіїв токсигенних коринебактерій дифтерії проводять у стаціонарі із застосуванням антибіотиків макролідного ряду.

Прогноз. Виписують реконвалесцентів дифтерії після повного клінічного видужання і 2 негативних аналізів бактеріологічного дослідження на дифтерію, які проводять з інтервалом 2 дні після відміни антибіотиків. Для контактних осіб або носіїв токсигенних коринебактерій оголошують карантин до отримання оста­точної відповіді бактеріологічного дослідження терміном не менше як 7 днів. Реконвалесценти дифтерії підлягають диспансерному спостереженню за участю кардіолога, невролога, оториноларинголога: після перенесеної локалізованої фор­ми дифтерії — протягом 1 міс., після токсичної — 3—6 міс.