Для освоения материала занятия по теме «Дифференциальная диагностика с индрома болей в правом подреберье в практике врача терапевта поликлиники. Клинические, сывороточно-биохимические и инструментальные синдромы поражения печени» необходимы знания, полученные при изучении следующих предметов: психология и педагогика, латинский язык, биологическая химия, физика, биология, микробиология, гистология, нормальная физиология человека, анатомия, патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия, патологическая физиология, пропедевтика внутренних болезней, факультетская терапия, фармакология, медицинская статистика, инфекционные болезни, общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения.
Полученные знания необходимы в дальнейшем при рассмотрении на учебных занятиях по госпитальной терапии, клинической фармакологии, фтизиатрии, медицинской профилактике и реабилитации.
Внутрипредметные связи.
Для освоения материала необходимы знания по разделу «Медицинская помощь», темам «Приверженность пациентов к лечению и её значение в амбулаторно-клинической практике», «Профилактика сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний на этапе амбулаторно-поликлинической помощи», «Экспертиза трудоспособности: понятие и виды, критерии и уровни проведения, причины временной нетрудоспособности, определение её продолжительности», «Порядок выдачи листков нетрудоспособности в различных ситуациях. Порядок направления граждан на ВК и МСЭК», «Диспансеризация населения – способ выявления факторов риска и ранних стадий заболеваний», «Интерпретация общего анализа крови в амбулаторной практике с выделением основных синдромов и постановкой предварительного диагноза», «Дифференциальная диагностика с индрома диспепсии в амбулаторной практике. Кислотозависимые заболевания».
В дальнейшем изученный материал необходим для изучения тем: «Хроническая боль. Патогенетические факторы формирования хронической боли. Алгоритм лечения хронической боли», «Сахарный диабет в практике врача терапевта поликлиники», «Метаболический синдром и ожирение в практике врача терапевта поликлиники», «Синдром диареи. Дифференциальная диагностика нозологических форм, протекающих с диареей. Синдром избыточного бактериального роста», «Синдром хронического запора. Этиологические факторы, патогенетические варианты, алгоритм диагностики, диетические и медикаментозные мероприятия для коррекции хронического запора», «Геморрагический синдром в практике участкового терапевта: определение, этиологические факторы, диагностика, тактика ведения пациентов», «Лихорадка исубфебрилитет в практике участкового врача. Классификация лихорадки неясного генеза, этиология, алгоритм диагностики» «Лекарственная болезнь. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления. Принципы лечения и профилактики», «Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с поражением кожи и слизистых в практике врача терапевта поликлиники».
Вопросы для подготовки к занятию, основные термины и определения.
Вопросы:
1. Механизмы формирования абдоминальной боли.
2. Частые причины болей в правом подреберье
3. Редкие причины болей в правом подреберье
4. Особенности болевого синдрома при функциональных расстройствах билиарного тракта.
5. Классификация функциональных расстройств билиарного тракта.
6. Дисфункция сфинктера Одди (ДСО): причины, механизмы формирования. Причины вторичной ДСО.
7. Особенности клиники разных типов ДСО.
8. Дисфункция желчного пузыря: классификация, особенности болевого синдрома.
9. Желчнокаменная болезнь как причина боли в правом подреберье. Билиарный сладж. Особенности болевого синдрома. Тактика врача общей практики при боли, связанной с обострением ЖКБ.
10. Особенности болевого синдрома в правом подреберье при заболеваниях поджелудочной железы.
11. Особенности болевого синдрома в правом подреберье при диффузных заболеваниях печени.
12. Синдромы цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза, гепатодепрессии, портальной гипертензии.
13. Диагностика вирусных гепатитов, неалкогольной жировой болезни печени, аутоиммунных заболеваний печени.
14. Описторхоз. Клинические формы. Диагностика.
15. Особенности амебиазного, туберкулезного поражения печени.
16. Перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса), особенности клиники, диагностика.
17. Лекарственные поражения печени.
18. «Синдром правого подреберья» у соматически здоровых лиц.
19. Поражение почек как причина боли в правом подреберье.
20. Заболевания органов грудной клетки как причины боли в правом подреберье.
21. Обязательные и дополнительные методы исследования, применяемые при боли в правом подреберье.
Основные термины и определения, краткое содержание.
Боль в правом подреберье является частным вопросом абдоминальной боли (боли в животе). В понятие боли включаются, во-первых, восприятие организмом повреждающих стимулов и, во-вторых, реакция на эти ощущения, характеризующаяся определенной эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на устранение болевого воздействия. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости локализуются в мышечной и серозной оболочках, паренхиматозных органах– в капсуле и брюшинном покрове. Ощущение боли сопряжено с появлением электрической активности – деполяризацией чувствительных нервных окончаний. Для чувствительных окончаний возбуждающими могут быть разнообразные механические, термические, химические стимулы.
До сих пор нет единого мнения в отношении механизмов ноцицептивной чувствительности. Согласно одной гипотезе, боль – неспецифическое чувство и не существует специальных рецепторов, воспринимающих только болевое раздражение. Любое раздражение тех или иных рецепторов может вызвать чувство боли, если сила раздражения достаточно велика. Согласно другой, более распространенной точке зрения, существуют специальные болевые рецепторы, характеризующиеся высоким порогом восприятия– возбуждающиеся стимулами «повреждающей» интенсивности.
По механизмам возникновения различаются следующие виды абдоминальной боли:
· спастическая – возникает вследствие спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
· дистензионная – возникает вследствие растяжения полых органов брюшной полости;
· перитонеальная – обусловлена патологическим процессом в брюшине;
· сосудистая – связана с ишемией органов брюшной полости.
По продолжительности и течению выделяют следующие разновидности боли:
· острая (интенсивное и неприятное ощущение, вызванное чрезмерной повреждающей стимуляцией чувствительных рецепторов. Острой принято называть боль, которая возникла на протяжении нескольких минут, часов, не более суток);
· хроническая (обусловлена дисфункцией нормального ноцицептивного канала. К хронической относят боль, беспокоящую на протяжении 3 мес и более.
Существуют разновидности хронической боли:
· гипералгезия (боль, возникающая под воздействием мягких повреждающих стимулов);
· аллодиния (боль, возникающая под воздействием стимулов неповреждающей интенсивности);
· спонтанные болевые спазмы (боль, возникающая при отсутствии инициирующих стимулов).
Кроме того, для правильной постановки диагноза весьма важно оценивать боль с точки зрения ее происхождения.
По характеру различают следующие варианты боли.
Париетальная боль в животе – возникает при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, брюшной стенки; четко локализована (в определенном квадранте живота), усиливается при изменении положения тела, кашле. Знание проекции париетальной боли позволяет клиницисту правильно определить источник болевого стимула: правый верхний квадрант живота – при гепатите, холецистите, панкреатите. При осмотре пациента определяются болезненность, соответствующая локализации пораженного органа, и признаки вовлечения в патологический процесс брюшинного покрова: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, ограничение дыхательных движений при глубокой пальпации правого подреберья, симптомы раздражения брюшины. Как правило, развиваются лихорадка и лейкоцитоз.
Висцеральная боль – источником ее происхождения служат полые органы ЖКТ; обычно, она бывает плохо локализованной, однако ощущается преимущественно в области средней линии живота. Последнее связано с тем, что полые органы пищеварения получают двустороннюю иннервацию. Висцеральные болевые волокна чувствительны главным образом к механическим стимулам: натяжению брюшины, растяжению (с достаточно быстрым нарастанием внутрипросветного давления) или сильному мышечному сокращению стенки полого органа. Нарушение моторики (спазм) выступает в качестве универсального патофизиологического механизма, присущего заболеваниям органов пищеварения различной природы.
Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями– не приносящей облегчение рвотой, изменением артериального давления, частоты пульса и пр. Характерны зоны восприятия висцеральной боли: эпигастральная – при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря; периумбиликальная– при поражении тонкой, слепой кишки; гипогастральная – при поражении толстой кишки, органов малого таза.
При осмотре пациента определяется пальпаторная болезненность в месте локализации боли; защитное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины не выявляются.
· Отраженная боль – возникает при повреждении внутренних органов; локализуется в области соответствующего дерматома – зоны Захарьина–Геда (например, боль в области правой лопатки при холецистите);
· Проекционная боль – возникает в результате раздражения или повреждения нервных структур, обеспечивающих проведение болевых сигналов (например, сдавление спинномозговых нервных корешков приводит к ощущению боли в иннервируемой области тела).
Опасные симптомы, сопровождающие абдоминальную боль, указывают на необходимость срочных диагностических мероприятий, интенсивного наблюдения и решения вопроса о необходимости неотложного хирургического вмешательства.
К ним относятся:
– головокружение, слабость, апатия;
– артериальная гипотония, тахикардия;
– видимое кровотечение;
– лихорадка;
– повторная рвота;
– нарастающее увеличение объема живота;
– отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;
– усиление боли в животе;
– напряжение мышц брюшной стенки;
–положительный симптом Щеткина–Блюмберга;– обмороки во время дефекации;
– боль, остро возникшая и сохраняющаяся 6ч и более.
Причинами болей в правом подреберье являются заболевания пищеварительной системы:
1. желчного пузыря, желчных протоков,
2. печени при её увеличении (растяжение глиссоновой капсулы),
3. головки поджелудочной железы,
4. 12–перстной кишки, желудка
5. печеночного угла толстой кишки,
6. правой почки,
7. аномально высоко расположенного червеобразного отростка.
«Синдром правого подреберья» чаще всего обусловлен наличием у пациента патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, к которой относятся:
• дисфункции билиарного тракта,
• острый холецистит и желчная колика,
• хронический бескаменный холецистит,
• билиарный сладж,
• желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и калькулезный холецистит,
• холестероз желчного пузыря.
Причиной формирования клинической симптоматики и, прежде всего, боли в правом подреберье при патологии билиарного тракта являются расстройства сократительной функции желчного пузыря, желчных протоков, сфинктеров или их тонуса, а также нарушение синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата.
Функциональные расстройства билиарного тракта (ФРБТ), или, как их еще нередко называют врачи-практики, дискинезии желчевыводящих путей, являются одним из самых распространенных видов патологии, связанным с нарушениями регулярного оттока желчи и панкреатического секрета. В экономически развитых странах ФРБТ встречается у 15–20% населения (частота встречаемости данной патологии растет по мере увеличения возраста пациентов), прогрессируя в органические заболевания.
Функциональные расстройства билиарного тракта (ФРБТ):
1. Первичные дискинезии, обуславливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий
• Дисфункция желчного пузыря
• Дисфункция сфинктера Одди
2. Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди
В Римских критериях III пересмотра (2006 г.) ФРБТ обозначены как «Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди» и включают:
· функциональное расстройство желчного пузыря (ФРЖП) Е1;
· функциональное расстройство сфинктера Одди (ФРСО), которое, в свою очередь, подразделается на функциональное расстройство сфинктера Одди (СО) билиарного типа (ФБРСО), Е2, и функциональное расстройство СО панкреатического типа, Е3.
Согласно модифицированному авторами варианту, общими признаками для всех ФРБТ являются:
1. Боль в виде эпизодов или дискомфорт, локализованные в эпигастрии и/или в правом/левом верхнем квадранте живота (подреберьях), имеющие характеристики:
· длительность эпизодов боли или дискомфорта достигает 30 минут и более;
· боли возникают, как правило, после еды (от 15 минут до 3 часов);
· боли рецидивируют (не обязательно ежедневно), от 1 и более раз в неделю, в течение 12 месяцев;
· боли нарастают и приобретают устойчивый характер, достигают постоянного уровня, а интенсивность достаточна для нарушения повседневной активности и госпитализации больного;
· боли не изменяются или не уменьшаются: после стула, при перемене положения тела, после приема антацидов;
· исключены другие заболевания, объясняющие боль.
2. Боли могут сочетаться с подтверждающими симптомами:
· ассоциированы с тошнотой или рвотой;
· иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область;
· будят в середине ночи (обычно после 2 часов).
3. Возможная сопутствующая симптоматика:
· диспепсические проявления в виде горечи во рту, отрыжки воздухом, быстрого насыщения;
· астеноневротические симптомы.
