24. Шоғырлану орны бойынша сәйкес туберкулездің келесі түрлерін ажыратады:
1) өкпе туберкулезі – патологиялық процеспен өкпе паренхимасы тартылған ауру;
2) өкпеден тыс туберкулез – барлық басқа ағзалар мен тіндердің туберкулезі (плевра, лимфа бездері, іш қуысы, несеп-жыныс жүйесі, тері, буындар мен сүйектердің, ми және/немесе жұлын қабықшаларының туберкулезі).
25. Өкпе және өкпеден тыс туберкулез бірдей кездескен жағдайда ол жайылған туберкулез түріне жатады және өкпе туберкулезі ретінде есептеледі. Жайылған туберкулездің бір түріне милиарлы туберкулез (өкпенің жедел диссеминирленген туберкулезі, басқа ағзалар мен жүйелердің зақымдануымен немесе зақымдануынсыз) жатады.
26. Өкпеден тыс туберкулез кезінде диагноз бактериологиялық, цитоморфологиялық зерттеулерге негізделіп анықталады немесе белсенді өкпеден тыс туберкулезге нұсқайтын клиникалық-рентгенологиялық мәліметтерге негізделеді. Бірнеше ағзасы зақымдалған өкпеден тыс туберкулезі бар науқас процестің шоғырлануының ең ауыр түріне сәйкес тіркеледі.
27. Өкпеден тыс туберкулез диагнозынан бас тарту мүмкін болмаған жағдайда соңғы шешімді ТҚҰ мамандары ашық биопсия әдісін қолдана отырып дәлелдейді.
28. Науқаста келесі жағдайларда қақырық микроскопиясы оң нәтижелі өкпе туберкулезі анықталады (бактерия бөлуші):
1) ем тағайындалғанға дейінгі қақырық микроскопиясы кезінде кем дегенде екі рет ҚТБ анықталса;
2) қақырық микроскопиясы кезінде ҚТБ бір рет анықталса және де рентгенологиялық зерттеуде анықталған патологиялық өзгерістер дәрігер-фтизиатрдың қорытындысы бойынша өкпенің белсенді туберкулезіне тән болса.
29. Қақырық микроскопиясы теріс нәтижесі бар өкпе туберкулезі науқастың анамнезіне, клиникалық-рентгенологиялық мәліметтерге, тиісті белсенді арнайы процеске, ауруды міндетті бактериологиялық және гистологиялық растай отырып молекулалы-генетикалық зерттеулер нәтижесіне негізделіп қойылады.
30. Қақырық микроскопиясының нәтижесі теріс болған кезде науқаста белсенді туберкулездің бар екені туралы дәлелденеді және диагнозды растауға болады.
Науқастарды емдеу санаты мен типтері бойынша тіркеу
31. Туберкулезге шалдыққан науқастар 3 санат бойынша тіркеуге алынады:
1) I (бірінші) санат - өкпелік және өкпеден тыс туберкулезге алғаш рет шалдыққан бактерия бөлуші немесе бөлмейтін барлық науқастар;
2) II (екінші) санат - туберкулез ауруы қайталанған (рецидив, емi сәтсiз аяқталған, үзiлiстен кейiн емін жалғастырушы және басқа) науқастар;
3) IV (төртінші) санат – зертханалық дәлелденген КДТ ТБ және ДАТ ТБ; I, II және IV санат кестелері бойынша емі «сәтсіз» аяқталған ПР ТБ бар науқастар.
32.Туберкулезге шалдыққан науқастардың мынадай типтері ажыратылады:
1) жаңа жағдай - бұрын ешқашан ТҚП қабылдамаған немесе оларды бір айдан кем уақыт қабылдаған науқас;
2) рецидив – бұрын бірінші қатардағы ТҚП емнің толық курсын қабылдап, «сауықты» немесе «ем аяқталды» деген ем нәтижесі анықталған науқаста кейіннен бактерия бөлу анықталған науқас;
3) сәтсіз ем – бірінші қатардағы ТҚП бірінші немесе қайта жүргізілген ем курсы сәтсіз болған науқастар;
4) үзілістен кейінгі ем – қақырық микроскопиясының нәтижесі оң және емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзгеннен кейін қайта бастаған науқас;
5) ауыстырылды – басқа емдеу мекемесінде туберкулезбен ауыратын науқас деп тіркелген, ТБ-09 және/немесе Амбулаториялыққ картасынан немесе сырқатнамасынан көшірмесі бар, ем тағайындау не жалғастыру үшін осы мекемеге ауысып келген науқас. Ем курсы аяқталғаннан кейін осы науқастың ем нәтижесі туралы ақпарат ол алғаш рет тіркелген ТҚҰ жіберіледі;
6) басқалар – жоғарыда аталған типтерге сәйкес келмейтін туберкулездің барлық қайталанған түрлерін қамтиды (бактерия бөлусіз өкпе туберкулезі мен өкпеден тыс туберкулез). Мұндай әрбір жағдай диагноз гистологиялық және/немесе бактериологиялық әдістермен дәлелдеуді талап етеді.
Туберкулезді емдеу
33.Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі:
1) бірінші кезең – емнің қарқынды кезеңі, негізінен стационарда жүргізіледі, кейіннен, қақырық конверсиясына қол жеткізгеннен кейін амбулаториялық жағдайда жалғастырылады;
2) бактерия бөлмейтін науқастар бастапқыда орталық дәрігерлік-консультациялық комиссияның (бұдан әрі-ОДКК) шешімі бойынша амбулаториялық, санаториялық, сондай-ақ стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі;
3) екінші кезең – қолдау фазасы, амбулаториялық, санаториялық немесе стационарды алмастыратын жағдайларда, жүргізіледі. Қолдау фазасын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізуді ОДКК шешеді.
34. Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу, соның ішінде тағайындалған дәрілік заттарды қабылдауларын бақылау білікті медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен жүргізіледі. Емді бастамас бұрын науқаспен тағайындалған дәрілерді ТҚП міндетті түрде қабылдау қажеттілігі туралы әңгіме жүргізіліп, науқас ақпарат алғаннан кейінгі ем қабылдауға берген келісіміне қол қояды (ТБ 14).
35. Емдеу барысында ай сайын науқастың салмағы өлшеніп, ТҚП мөлшері түзетіледі.
36. Осы Нұсқаулыққа 4-қосымшада бірінші қатардағы ТҚП дәрілік түрлерi мен дозалары келтірілген.
37. Емдеу басталғанға дейін фертильді жастағы әйелдер ТҚП химиотерапия курсынан өту кезеңінде жүкті болмау туралы және контрацепцияның тиімді әсерлері туралы хабардар етіледі.
38. I санаттағы науқастарды емдеу:
1) қарқынды фаза туберкулез процесiнiң ауырлығы мен жайылуына сәйкес екi айдан төрт айға дейін жүргiзiледi. Емдеу басталғанға дейін туберкулез микобактерияларының ТҚП дәрілік сезімталдығын анықтау үшін қақырыққа себінді зерттеуі жүргізіледі;
2) емдеу науқастың салмағына сәйкес мөлшерде тағайындалған төрт ТҚП-мен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) немесе стрептомицин (S) басымдық этамбутолға беріледі. Стрептомицин екi айдан артық қолданылмайды;
3) екi ай аяқталғаннан кейін, ТМБ екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтижелі болған жағдайда ғана науқасты емнің қолдау фазасына ауыстыруға болады;
4) егер емнің екiншi айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, қатты және сұйық қоректік орталардағы себінді зерттеу қайталанып, ДСТ жүргізіледі де, емнің қолдау фазасы тағы бiр айға созылады;
5) емнің үшiншi айының соңында қақырық жағындысы екi рет терiс нәтижелі болса, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;
6) егер емнің үшiншi айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болып сақталса, емнің қарқынды фазасы тағы бiр айға созылады;
7) емнің төртiншi айының соңында қақырық жағындысы екi рет терiс нәтижелі болса, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;
8) егер емнің төртiншi айының соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса немесе бактерия бөлу қайтадан пайда болса, науқасқа «сәтсiз ем» деген ем нәтижесі қойылады;
9) КДТ бірінші қатардағы ТҚП-ға сезімдалдық сақталған кезде науқас ІІ санаттағы режімде емделу үшін қайта тіркелді. Расталған полирезистенттілік болған кезде екінші қатардағы ТҚТ емдеу үшін IV санатқа ауыстырылды және оның емінің аяқталуы «IV санатқа ауыстырылды» деп анықталды
10) егер науқаста КДТ ТБ және ДАТ ТБ анықталып, дәлелденсе, онда науқас I санат бойынша ем тиімділігіне қарамастан, IV санатқа ауыстырылып, оған «IV санатқа ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады;
11) қолдау фазасы төрт ай бойы екi дәрі - изониазид (Н) және рифампицинді (R) күнсайын (аптасына 3 рет) немесе күнделікті қабылдау тәртібінде жүргізіледі;
12) емдеу басталғанға дейін изониазидтке монорезистенттілік айқындалған кезде қолдау базасы этамбутолды қосумен жүргізіледі;
13) ТБ/АИТВ ко-инфекциясы бар науқастарға қолдаушы фаза күнделікті режімде жүргізіледі;
14) Аурудың ауыр жағдайлары кезінде қолдаушы фаза күнделікті немесе интермитацияланған режімде жеті айға дейін ұзартылуы мүмкін.
39. II санаттағы науқастарды емдеу:
1) қарқынды фазасы туберкулез процесінің ауырлығы мен жайылуына қарай үш айдан бес айға дейін жүргiзiледi. Ем басталғанға дейін қақырықты ДСТ-мен себінді зерттеу жүргізіледі;
2) екi ай ішiнде емдеу науқастың салмағына сәйкес дозада тағайындалған бес дәрімен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) және стрептомицинмен (S). Кейiннен ем стрептомицинсiз, төрт дәрімен жалғастырылады: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) және этамбутолмен (Е);
3) үш ай емдегеннен кейiн, ТМБ екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтижелі болған жағдайда науқасты емнің қолдау сатысына ауыстыруға болады;
4) егер үшінші айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, ДСТ қайталанып, емнің қарқынды фазасына тағы бiр айға созылады;
5) егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болса, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;
6) егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, емнің қарқынды фазасы тағы бiр айға созылады;
7) бесiншi айдың соңында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болған жағдайда, науқас емнің қолдау фазасына ауыстырылады;
8)егер бесiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, науқасқа «сәтсiз ем» деген ем нәтижесі анықталып, ол IV санат бойынша тіркеледі;
9) егер ДСТ нәтижесі бойынша КДТ ТБ анықталса, науқас II санат бойынша қабылдап жатқан емнiң тиiмдiлiгiне қарамастан IV санатқа ауыстырылып, оған «IV санатқа ауыстырылды» деген ем нәтижесі анықталады;
10) емнің қолдау сатысы бес ай бойы күнсайын (аптасына 3 рет) немесе күнделікті изониазид (Н), рифампицин (R) және этамбутолды (Е) қабылдау арқылы жүргізіледі;
11) ТБ/АИТВ-қосарласқан жұқпасы бар науқастарға емнің қолдау фазасы дәрілерді күнделікті қабылдау тәртібінде жүргізіледі.
40. ТҚП ересектерге арналған тәуліктік мөлшері осы Нұсқаулыққа 5-қосымшасына сәйкес анықталуы тиіс.
41. КДТ ТБ растайтын ДСТ нәтижелерін алған кезде IV санатқа қайта тіркеу және екінші қатардағы ТҚП тағайындау туралы мәселені шешу үшін науқастың медициналық құжаттамасын 5 жұмыс күні үшінде ОДКК ұсынылады.
42. Туберкулезге шалдыққан АИТВ жұқтырған және жұқтырмаған науқастарды қарап-тексеру (анықтау, емдеу және бақылау) тәсілі және туберкулезге қарсы ем жүргізу режімі бiрдей болып табылады.
43.Балалар мен жасөспiрiмдердегі туберкулезді емдеу схемалары ересектерді емдеу схемаларына ұқсайды.
44. Милиарлы туберкулез, туберкулезді менингит және сүйек-буын туберкулезіне шалдыққан балаларды емдеудің жалпы ұзақтығы 12 ай: I санаттағы науқастарды емдеудің қарқынды фазасы – 4 ай, қолдау фазасы – 8 ай; II санат бойынша емнің қарқынды фазасы – 5 ай, қолдау фазасы – 7 ай.
45. Балаларды емдеу схемасында стрептомицин туберкулезді менингитті емдеуде және II санат бойынша емдеу режімінде бастапқы 2 айда ғана қолданылады.
46. Өкпе және кеуде ішілік лимфа бездері туберкулезінің жайылған және асқынған түрлері (I және II санаттар) бар балаларды қарқынды емдеу фазасы стационарда жүргізіледі, оның ұзақтығын ОДКК емдеудің стандартты схемаларына сәйкес шешедi.
47. Балалар мен жасөспірімдерде оң динамика мен бактериоскопиялық және өсінді зерттеулердің теріс нәтижелерімен бірінші қатардағы ТҚП ем жүргізу барысында туберкулездің клиникалық-рентгенологиялық өршу белгілері болмаған кезде емнің одан әрі тәсілін айқындау үшін ұлттық деңгейдегі мамандардың сырттай немесе көзбе-көз консультациясы уақтылы жүргізіледі.
48. Туберкулездiң бактерия бөлусіз түрi анықталған балаларды емнің қолдау фазасына ауыстыру процестің рентгендiк-томографиялық динамикасына негiзделеді.
49. Емнің қолдау фазасын стационарда, санаториялық немесе амбулаториялық жағдайда жүргізу қажеттігін ОДКК шешеді.
50. Балаларға емнің қолдаушы фазасы күнделікті режімде жүргізіледі.
51. Емдеу барысында ай сайын балалардың салмағы өлшеніп, ТҚП фазасы түзетіледі.
52. 18 жасқа дейінгі балалардағы туберкулезді I және II санат режіміндегі бір құрамды туберкулезге қарсы препараттармен емдеу кезіндегі стандартты схемалар мен туберкулезге қарсы препараттың тәулiктiк дозасы осы Нұсқаулыққа 6-қосымшаға сәйкес тағайындалады.
53. Туберкулезге қарсы терапия үзiлген кезде осы Нұсқаулыққа 7-қосымшаға сәйкес шаралар қолданылады.
54. Патогенетикалық терапия химиотерапияның негізгі курсының аясында туберкулез процесінің фазасына, жеке көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштерге сәйкес жүргiзiледі.
55. Туберкулезбен ауыратын науқастарды хирургиялық емдеу ем курсы аяқталғанға дейін фтизиохирургтың консультациясынан кейiн айғақтар бойынша жүргiзiледi.
56. Өкпеден тыс туберкулезбен ауыратын науқастарды хирургиялық емдеу туберкулезді процестің асқынулары болған кезде емнің қарқынды фазасында жүргізіледі.
57. Туберкулезбен ауыратын науқастар емінің аяқталуы:
1) жазылды/сауықты - емнiң соңындағы және кем дегенде оның алдындағы бір зерттеу кезiнде қақырық микроскопиясы терiс нәтижелі болса;
2) ем аяқталды - науқас тағайындалған ТҚП барлық фазасын белгіленген мерзім ішінде қабылдады, бірақ «жазылды» немесе «сәтсiз ем» нәтижелерінің критерийлеріне сәйкес келмейді;
3) сәтсiз ем - егер науқаста:
ТМБ изониазид пен рифампицинге сезiмталдығы сақталған жағдайда, ДСТ нәтижелері белгісіз болса немесе полирезистенттілік анықталып, емнің 5-айында және одан кейiн қақырық микроскопиясы оң нәтижелi болса;
қақырық жағындысының конверсиясынан кейін бактерия бөлу қайта жаңарса;
басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қарқынды кезеңінің соңында оң болып, МТБ изониазид пен рифампицинге сезiмталдығы сақталса, ДСТ нәтижелері белгісіз болса және полирезистенттілік анықталса;
басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қолдау сатысында оң болса, ДСТ нәтижесінің қандай болғанына қарамастан;
4) қайтыс болды – науқас ем алу барысында қандай да бір себептен қайтыс болса;
5) режім бұзу – науқас емді 2 ай және одан да ұзақ мерзімге үзсе;
6) ауыстырылды – науқас ТҚҰ бақылауынан басқа ТҚҰ бақылауына ТБ-09 және стационарлық немесе амбулаториялық медициналық картасынан көшірмесімен ауысып, емiнiң нәтижесі әлі белгiсiз болған жағдайдағы аралық нәтиже;
7) IV санатқа ауыстырылды – КДТ/ДАТ ТБ зертханалық дәлелденген науқас, өкпеден тыс туберкулезі бар науқаста КДТ/ДАТ ТБ күдіктену және КДТ ТБ науқаспен қарым-қатынаста болған балада бактерия бөлусіз туберкулез анықталса.
58. Өкпеден тыс туберкулезі бар науқастар мен бактерия бөлусіз өкпе туберкулезi бар балаларда «сәтсiз ем» нәтижесі клиникалық-рентгенологиялық зерттеулердің қорытындысына негізделеді.
59. Емнiң табыстылығы – ем нәтижелері «жазылды» және «ем аяқталды» деп тіркелген жағдайлардың саны.
60. Туберкулез бойынша есепке алу-есеп беру құжаттары осы Нұсқаулыққа 8-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.
