Ф.И.О.: Туякпаев Чипатай Сабиевич
Дата рождения 01.10.1930
Номер медицинской карты стационарного больного 5340
5. Дата и час поступления 15.06.16г. 10 час 04мин
Дата и час смерти 22.06.2016г. 09 час 30 мин
7. Диагноз при поступлении: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. СН II (Killip). Сердечная астма.
8. Клинический диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q передне-перегородочной, верхушечной стенки левого желудочка. Острая стадия (15.06.16г). Тип1. Состояние после стентирования ПМЖВ и ТЛБА 2-ой септальной ветви (15.06.2016г.).
9. Осложнение: Острый разрыв межжелудочковой перегородки. СН ФК III-IV (Killip). Отек легких. Кардиогенный шок. СПОН: преренальная ОПН, застойная гепатопатия, смешанная энцефалопатия, вторичная анемия. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
10. Фоновое заболевание: Артериальная гипертония III cт, риск 4.
11. Непосредственная причина смерти: Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
| № | Мероприятие | Оценка | Отметка + или - | |
| Дефекты госпитализации (описание) | 1. Показания для госпитализации имеются | + - - - - | ||
| 2. непрофильная госпитализация | ||||
| 3. отсутствие минимума обследования (указать что отсутствует) | ||||
| 4. необоснованная задержка в приемном отделе | ||||
| 5. повторное незапланированное поступление (за календарный месяц по поводу одного и того же заболевания) | ||||
| 6. иные | ||||
| Привлечение медикаментов и денежных средств пациента | (при оказании медицинской помощи, входящей в ГОБМП) (описание) | - | ||
| Описание жалоб | (не полные, не соответствуют диагнозу и т.д.) | - | ||
| Описание анамнеза | (не указан, не полный, не соответствуют диагнозу, не раскрыты полностью и т.д.) | Не раскрыт полностью | ||
| Ошибки в диагнозе (несоответствие МКБ 10) (описание): | 1. диагноз не полный: - не указаны основной, сопутствующий диагнозы и осложнения - случаи расхождения клинического и морфологического диагноза, - иные | Не исключается атеросклероз переферических артерий. . | ||
| 2. диагноз не установлен. | ||||
| Соблюдение прав пациента | 1. Информированное согласие на все виды исследований, на получение услуг имеются 2. Пациент осведомлен обо всех осложнениях проводимых ему диагностических и лечебных манипуляций 3. Соблюдены права пациента по выбору врача и альтернативных методов обследования и лечения | - | ||
| Недостатки обследования/диагностики (неполное, несвоевременное, недооценена тяжести состояния и др. - не соответствие стандартам в области здравоохранения) (описание): | 1. недоучет анамнестических и клинических данных | - | ||
| 2. неполное лабораторное обследование: - отсутствие в динамике общих клинических анализов (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца гельминтов и др.) | ||||
| Нет липидного спектра - | ||||
| - отсутствие биохимических анализов (печеночные пробы, холестери,триглицериды, коагулограмма, фибриноген, протромбиновый индекс, время свертывемости крови и длительность кровотечения и др.) - иные | ||||
| 3) неполное функциональное обследование: - отсутствие методов лучевой диагностики (рентгенологическое исследование, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), эндоскопические виды исследования и иные | ||||
| 4) назначение обследований без показаний | - | |||
| 5) недоучет или переоценка результатов лабораторных и инструментальных данных | - | |||
| 6) недостаточная консультативная помощь высококвалифицированных специалистов | - | |||
| 7) недоучет или переоценка заключений консультантов: - консультация проведена вовремя, но мнение консультантов не учтено при постановке правильного диагноза, что частично повлияло на исход заболевания - консультация проведена вовремя, мнение консультантов учтено при определении правильного диагноза, но не выполнены рекомендации консультанта по лечению, что частично повлияло на исход заболевания - консультация не проведена, что привело к ошибочной трактовке симптомов и синдромов, которые отрицательно повлияли на исход заболевания - иные | - | |||
| 8) консилиум врачей по показаниям (проведен в полном объеме и своевременно или не проведен) | - | |||
| 9) не обследован. | ||||
| Неадекватная терапия (описание): | 1. не соответствует утвержденным протоколам диагностики и лечения 2. Соответствует ПДЛ | - | ||
| Менеджмент медикаментов | 1) некорректное (необоснованное) назначение медикаментозных препаратов, в том числе полипрагмазия | - | ||
| 2) Дефекты представления медикаментов | ||||
| 11. | Отсутствие динамического наблюдения. | 1) Непрерывный мониторинг состояния лечащими врачами и дежурными врачами, персонала по уходу прослеживается; отсутствует | - | |
| 12. | Недостатки в проведении оперативного вмешательства (описание): | 1) запоздалое оперативное вмешательство | - | |
| 2) неадекватный объем и метод оперативного вмешательства | . | |||
| 3) технические дефекты при операции | - | |||
| 4) операции без должных показаний | - | |||
| 5) неадекватная анестезия | - | |||
| 6) отсутствие профилактики возможных осложнений | - | |||
| 7)отсутствие трансфузионных средств или неадекватная трансфузионная терапия; гемотрансфузии не показаны | - | |||
| 8) иные | - | |||
| 13. | Результате лечения: | 1) летальный исход (предотвратим на уровне стационара и стационарозамещающей помощи) | Не предотвратим | |
| 2) исход «ухудшение» | + | |||
| 3) исход «без перемен» | - | |||
| 4) случаи осложнений, возникших в результате лечения | - | |||
| 5) иные | - | |||
| 14. | Рекомендации данные пациенту | Отсутствуют; не полные; полные | - | |
| 15. | Несоблюдение кодекса чести медицинскими и фармацевтическими работниками | (согласно статье 184 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения») (описание) | - | |
| 16. | Дефекты оформления документации | 1) не внесены требуемые данные в медицинскую карту 2) внесены не соответствующие данные | Не указаны данные лабораторных исследований в полном объеме в динамике. |
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание: Инфаркт миокарда с зубцом Q передне-перегородочной, верхушечной стенки левого желудочка, некротическая стадия от на фоне перенесенного в прошлом инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка (постинфарктный кардиосклероз). Коронаросклероз.
Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия: артериоло- и эластофиброз сосудов мышечно-эластического типа. Гипертрофия стенки левого желудочка 2.0см (N-1.0см), правого желудочка 0.8см (N-0.3см), масса сердца 480.0 (N-360.0см). состояние после стентирования правой межжелудочквой ветви и транслюминальной балонной ангиопластики 2-ой септальной ветви от 15.06.2016г.
Осложнение основного заболевания: Острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне хронической: острое венозное полнокровие на фоне общего венозного застоя: диффузный альвеолярный отек легких, очаговый нефросклероз и гидропическая дистрофия эпителя проксимальных и дстальных кальцев почек, бурая индурация легких, цианотическая индурация почек, селезенки, очаги кровоизлияний в ткань поджелудочной железы. Выраженная диятрофия паренхимотозных органов, ммускатная печень.
Острый разрыв межжелудочковой перегородки. Кардиогенный шок. Смешанная энцефалопатия, вторичная анемия. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
Непосредственная причина смерти: Острая сердечно-сосудистая недостаточност.
Сопутствующие заболевания: Эхинококкоз печени, гидатидозная
Не уточнен анамнез заболевания. Недооценены клинические и ЭКГ признаки очень высокого риска. (ЭКГ – признаки стволового поражения, не выявлены клинические признаки шока). Не указываются и не интерпретируются как клинические показатели, так и данные лабораторных исследований. Нет не полная интерпретация ЭхоКГ данных. показателей общего анализа крови, маркеров некроза, маркеров сердечной недостаточности, гемостаза. В заключительном диагнозе не выставлен Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз периферических артерий нижних конечностей.
Заключение эксперта: Пациент поступил с развернутой клинической картиной острого инфаркта миокарда, ЭКГ картиной стволового поражения с распространенным повреждением всей передней стенки, перегородки, верхушечной области и нижней стенки ЛЖ, подлежал незамедлительной реваскуляризации, без которой летальный исход был предрешен. Смерть предотвратима.
Ф.И.О._____________________________________ Роспись________________
_______________________ (число, месяц, год)
Руководитель ОКА _________________(Роспись) _______________________ (число, месяц, год)
