Обоснование предварительного диагноза

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова

Самостоятельная работа студента

Специальность: Общая медицина

Дисциплина: Детские болезни

Кафедра: Детских болезней №1 с неонатологией

Курс: 4

Тема: Курация больного с оформлением истории болезни

Выполнила: Мурзабаева Айгул

Группа: 421 «А»

Принял(а): Волошина Л.В.

Актобе,2016

Паспортная часть

Ф.И.О.: Есиркегенова Адина Нуржановна

Возраст: 20.12.2013 (2 года 10 мес)

Пол: женский

Национальность: казашка

Домашний адрес: г. Актобе, Чекалина 30Б 220

Дата и время поступления: 30.10.2016г.; 15.30

Кем направлен больной: ОДКБ

Диагноз направившей организации: Бронхопневмония, внебольничная бронхопневмония, острое течение, тяжелой степени, ДН 2 степени

Диагноз при поступлении: Бронхопневмония, внебольничная бронхопневмония, острое течение, тяжелой степени, ДН 2 степени

Жалобы при поступлении

Главные:

-Кашель с трудноотделяемой мокротой, повышение температуры до 39,0 С (более пяти дней),

Неглавные:

-Снижение аппетита, беспокойство

Анамнез заболевания

Ребенок болен в течение пяти дней. Заболевание началось с кашля, одышки, повышения температуры тела. Вызывали СМП, которая сделала ингаляции с вентолином, родители отказались от стационарного лечения. 27.10 обратились к участковому врачу, который назначал оксамп. Улучшения не было. Обратились в «Доверие», где проведено обследование и назначен цефтриаксон, сделано физиолечение. Улучшения не было. Вызвали СМП и ребенок доставлен в стационар.

Анамнез жизни

Акушерский анамнез.

Ребенок от 1-й беременности, 1-х срочных родов. Вес при рождении 3000, длина 53 см, беременность протекала без особенностей. Период новорожденности без особенности. Привит. Частые бронхиты. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез: спокоен. Контакт с инфекционными больными и больными по ТВС отрицает. Со слов мамы признаков признаков механической обструкции дыхательных путей не отмечалось.

Жилищно - бытовые условия семьи.

Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире. Семья имеет средний достаток.

Status praesens communis

Общий осмотр:

Общее состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности. Ребенок беспокойный, ночь провел беспокойно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, умеренно носогубный цианоз. Зев гиперемирован, налета нет. В легких аускультативно жесткое дыхание, хрипы влажные, больше справа. Одышка экспираторного характера с участием нижней части грудной клетки. Перкуторно легочной звук с притуплением выявляется. Предварительный диагноз

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие:

Долженствующая масса тела для 3-летнего

От 1 года до 10 лет

Дв = 10 + 2хn n – годы жизни

Дв=10+2*3=16 кг

 

Фактическая масса тела 14 (кг)

Недостаток веса 2 кг

16 кг=100%

2 кг = х%

х=12% (показатель ниже среднего, δ=-1)

 

Долженствующий рост

От года до 4 лет

Др = 100 – 8(4 – n) n – годы жизни

Др= 100-8(4-3)=92

 

Фактический рост 92

 

Долженствующая окружность головы 50-(5-3)*1=48

Фактическая окружность головы-48 см

 

Долженствующая окружность груди 63-1,5(10-3)=52,5

Фактическая окружность груди- 52,5

 

 

Масса тела: 14 кг. Показатель в пределах 25-75 центилей, значит область средних величин (коридор №4).

Рост: 91. Показатель в пределах 25-75 центилей,значит рост выше среднего (коридор №4).

Окружность головы-48 см. В пределах 10-25, показатель ниже средней величины (коридор №3).

Окружность груди-50 см. В пределах 25-75, показатель средней величины (коридор №4).

Сумма номеров коридоров центильной шкалы, полученных для длины тела, окружности грудной клетки и массы тела = 4+4+3+4=16, что соответствует макросоматическому типу (физическое развитие выше среднего).

У ребенка гармоничное развитие, так как разность между номерами коридоров составляет 1.

Заключение: Макросомальный соматотип, физическое развитие ребёнка выше среднего, гармоничное развитие.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Зев гиперемирован, налета на языке нет.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК развита слабо, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные лимфоузлы не увеличены. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Форма грудной клетки правильная.

Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа - отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания - смешанный. Наблюдается одышка при физической нагрузке. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий – 35 в 1 минуту. Форма грудной клетки - правильная. Эпигастральный угол - прямой. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично.

Пальпация безболезненная, голосовое дрожание выражено ослаблено локально в области проекции патологического очага с правой стороны

Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается притупление в точках над патологическим очагом с правой стороны

Нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое легкое

среднеключичная линия VI ребро -

средняя подмышечная линия VIII ребро IX ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро.

Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное, несколько ослаблено слева. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует. Подвижность нижнего края легкого определяется в пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках.

Органы кровообращения.

При осмотре деформации грудной клетки, видимой пульсации в области сердца, сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный сердечный толчок определяется в области 5 межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - II межреберье; правая - 1 см кнаружи от правого края грудины; левая – на 1 см кнаружи от срединно -ключичной линии.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 105 ударов в 1 минуту.

Пульс частый, ритмичный, до 105 ударов в 1 минуту, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление - 112/100 мм.рт.ст.

Органы пищеварения.

Слизистая губ и рта бледно -розовая, чистая, влажная. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Язык чистый, влажный. Десны бледно -розовые, плотные, не кровоточат.

Кариозных зубов нет.

Зев - незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, видимая пульсация,
расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет,
перистальтика удовлетворительная.

При пальпации живо мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Перкуторный звук тимпанический.

При аускультации живота определяется кишечная перистальтика. При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

Желудок: видимого увеличения желудка не наблюдается; большая кривизна желудка методами аускультоперкуссии определяется выше пупка на 3 см, глубокая пальпация большой кривизны желудка: дупликатура гладкая, обычной толщины, безболезненная, урчания и плеска нет. Инфильтраты и плотные конгломераты не пальпируются.

· Печень: Верхняя (по среднеключичной правой линии) – шестое ребро;

· Нижняя (по среднеключичной правой линии) – на 2 см ниже краев реберной дуги;

· Нижняя (по срединной передней линии) – на 1 см ниже границы средней в верхней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка;

· Нижняя (по реберной левой дуге) – на 1.5 см левее парастернальной левой линии.

 

Желчный пузырь не пальпируется. Зон кожной гиперестезии нет. Френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мерфи отрицательны.

Селезенка. Болей в левом подреберье нет, в положении на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: поперечник - 50 мм; длинник - 68 мм (по X ребру).

Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеполовая система.

При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности и покраснения - нет. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно-желтая, прозрачная. Дизурических явлений нет.

Эндокринная система.

Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет. При осмотре нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.

При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезнена.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

 

Обоснование предварительного диагноза

Острая внебольничная долевая пневмония, осложненная синпневмоническим плевритом, дыхательная недостаточность 1 степени

Пневмония:

Ø Синдром интоксикации: лихорадка (повышение температуры до 39,0 С), слабость, бледность, снижение аппетита, нарушение сна.

Ø Синдром воспалительных изменений в лёгочной ткани – одышка (ЧД – 35 в 1 минуту), кашель (сухой перешедший во влажный).

Ø локальное ослабление голосового дрожания

Ø локальное притупление перкуторного звука

Ø аускультативно ослабление дыхания

Острая:

Ø так как длительность заболевания менее 6 недель

Внебольничная:

Ø так как развилась на дому, во внебольничных условиях

 

Дыхательная недостаточность 2 степени:

Ø одышка

Ø цианоз

Ø тахикардия

 

Лабораторные данные

Общий анализ крови

Гемоглобин – 129 г/л

Эритроциты – 4,6*10^12/л

ЦП – 0,84

Тромбоциты – 265,0*10^9/л

Лейкоциты – 8*10^9/л

Ht – 37%

Палочкоядерные - 5

Сегментоядерные - 43

эозинофилы - 1

Моноциты – 5

Лимфоциты - 51

СОЭ – 20 мм/час

Заключение:, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи

Количество – 38,0

Цвет – желтый

Относительная плотность – м/м

Реакция – нейтральная

Белок – 0,033%

Лейкоциты – ед. в п/зр

Эритроциты – ед. в п/зр

Слизь +

Бактерии ++

Заключение: изменений со стороны мочи не выявлено

УЗИ легких

Заключение: Признаки жидкостного образования в левой плевральной полости. Свободной жидкости в правой плевральной полости не выявлено.