Занятие №2
Тема: Патология твердых тканей зубов. Классификация и этиологические факторы. Методы обследования. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму зубов. Обоснование метода лечения. Психотерапевтическая подготовка больных к ортопедическим манипуляциям.
Цель занятия: Изучение патологии твердых тканей зубов. Проведение дифференциальной диагностики. Методы обследования и лечения.
Структура практического занятия: обследование больного, заполнение истории болезни, оформление заказ - наряда.
Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Зубы и зубные ряды (зубные дуги). 2. Анатомическое и гистологическое строение эмали, дентина и цемента. 3. Принципы обследования больного в ортопедической стоматологической клинике. 4. Основы диагностики заболеваний. 5. Постановка диагноза. 6. План и задачи ортопедического лечения.
Контроль исходного уровня знаний.
Содержание занятия.
Патология твердых тканей зубов - наиболее ранняя и распространенная форма поражения зубного аппарата. Выделяют: - дефекты зубов некариозного происхождения (возникающие до прорезывания и после их прорезывания); - кариес зубов.
Классификация патологии твердых тканей зубов некариозного происхождения:
Поражения зубов, возникающие до их прорезывания
(в период фолликулярного развития):
- гипоплазия эмали:
а) системная - зубы Гетчинсона, Пфлюгера (при сифилисе) и Фурнье;
б) местная – зубы Турнера;
в) очаговая одонтодисплазия;
- гиперплазия эмали («эмалевые капли»);
- эндемический флюороз;
- аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета;
- наследственные нарушения развития зубов:
а) несовершенный амелогенез,
б) несовершенный дентиногенез,
в) синдром Стентона - Капдепона,
г) мраморная болезнь
Поражения зубов, возникающие после их прорезывания:
- патологическая стираемость зубов;
- клиновидный дефект;
- эрозия зубов;
- некроз твердых тканей зубов;
- травма зубов;
- гиперестезия зубов.
Методы обследования пациентов с дефектами твердых тканей зубов:
Основные:
1. Опрос больного (его близких) – сбор анамнеза заболевания (выявление жалоб, ранние проявления болезни, ход дальнейшего течения, проводилось ли лечение и с каким результатом), анамнеза жизни (ранее перенесенные и сопутствующие соматические заболевания, возможные наследственные патологии), в том числе и профессиональные вредности. Выявление аллергологического статуса.
2. Осмотр: внешний и осмотр полости рта и зубов.
При внешнем осмотре определяется цвет слизистых оболочек и кожных покровов, наличие в них пигментации, состояние волосяного покрова, и вид ногтей.
Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях, исследуя губы, щеки и десны. Определяют вид прикуса.
3. Зондирование проводится для определения степени чувствительности (болезненности), целостности твердых тканей, их консистенции, выявления дефекта.
4. Перкуссия - производится постукиванием пинцетом или ручкой зонда, для определения состояния апикального периодонта.
Вертикальная перкуссия определяется постукиванием по режущему краю или жевательной поверхности.
Горизонтальная – по коронковой части зуба. В норме, если периодонт не изменен, перкуссия безболезненна.
5. Пальпация – ощупывание пальцами мягких тканей полости рта - языка, щеки и лимфатических регионарных узлов (подбородочных, подчелюстных и шейных). Выявляют их размер, плотность, спаянность и болезненность, исключают наличие припухлости, опухоли.
6. Термодиагностика проводится для определения чувствительности зуба на холодное или горячее путем орошения зубов струей воды из шприца. В кариозную полость вносят или прикладывают к зубу ватный тампон, предварительно погруженный в холодную или горячую воду. Можно использовать специальные хладоагенты, например, «Coolan», направляя тонкую струю на исследуемый зуб.
Вспомогательные:
Физические способы:
1. Электроодонтодиагностика – производится аппаратами ОД-1 и ОД-2М, для оценки пороговой силы тока. Активный электрод помещают на чувствительную точку зуба, пассивный - пациент зажимает в ладони. Медленно увеличивают силу тока в цепи до появления слабых ощущений в зубе — сигнала о достижении порога чувствительности. У резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, у премоляров — на вершине щечного бугра, у моляров — на вершине переднего щечного бугра.
Здоровые зубы реагируют на ток 2–6 мкА. В начальных стадиях кариеса - 2–6 мкА.
При среднем и глубоком кариесе, возбудимость пульпы может быть пониженной (8–10 мкА).
Снижение электровозбудимости зуба до 20–40–60 мкА указывает на развитие воспалительного процесса в пульпе.
Реакция на ток 60 мкА и выше говорит о некрозе коронковой пульпы. Если же некротизируется и корневая пульпа, то зуб реагирует на ток выше 100 мкА. Существенное снижение электровозбудимости зуба на фоне нарушения его окраски свидетельствует о потере витальности.
2. Биоэлектрический потенциал (БЭП) регистрируется цифровым электронным вольтметром. Значение БЭП, снятые с режущего края или вершины бугра и экваториальной точки всегда имеют положительный заряд. Две другие точки (пришеечная область всех зубов и дно борозды окклюзионных поверхностей боковых зубов) характеризуются отрицательным зарядом. Сразу после прорезывания зуба абсолютное значение БЭП наибольшее и выражено положительной трехзначной цифрой. С возрастом оно уменьшается и доходит до отрицательного заряда порядка нескольких десятков мВ.
Величины БЭП в аналогичных точках симметричных зубов тождественны. При клиническом диагнозе «начальный быстротекущий кариес» у детей БЭП поверхности кариозного пятна приобретает отрицательный показатель. Величина БЭП зависит от наличия и размеров кариозного пятна: чем оно больше, тем выше абсолютное значение отрицательного заряда.
3. Электрометрия - способ диагностики очаговой деминерализации эмали. Метод основан на способности кариозных тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени поражения при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита. Величина электрического тока, проходящего через твердые ткани интактных зубов, находится в пределах от 0,9 до 2,1 мкА.
Через участки очаговой деминерализации, локализованные на видимых поверхностях постоянных зубов с законченной минерализацией эмали, проходит электрический ток, в среднем силой от 1,8 до 4,0 мкА.
Нарушение проницаемости эмали при начальном кариесе, соответствующее повышению интенсивности окрашивания метиленовым синим от 10 до 80% по градационной шкале, сопровождается нарастанием величины тока от 1,7 до 5,2 мкА.
С увеличением размеров пятен средняя величина тока, проходящего через твердые ткани зуба, увеличивается от 2,6 до 3,3 мкА.
При гипоплазии и флюорозе изменение электрометрических параметров не характерно.
4. Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, рентгенография - внутри - и внеротовая, стереорентгенография, томография, панорамная рентгенография, стоматологическая компьютерная радиография (СКР)).
Рентгеноскопия - для определения инородного тела в тканях.
Рентгенография - рентгенологического исследования зубов и костей челюстно-лицевой области (при лечении корневых каналов зубов - для определения их направления, проходимости, рабочей длины, оценке состояния окружающих зуб тканей, изменений в структуре челюстных костей и пр.).
Панорамная рентгенография – для одновременного изображения всех зубов и костной ткани верхней и нижней челюстей на рентгеновской пленке.
Стереорентгенография - получение представления о пространственном расположении дистопированных зубов, инородных тел, располагающихся в челюстно-лицевой области.
Томография - рентгеновское изображение участка кости, расположенного на любой глубине, применяется для выявления небольших патологических очагов, расположенных в глубоких слоях.
СКР - беспленочная система визуального контроля изображения твердых тканей (существенное снижение дозы радиации при получении снимка). Система СКР включает сенсорные датчики, которые работают в соответствии с компьютерной программой, которая контролирует захват изображения, хранение и увеличение. В распечатку вносится имя пациента, дата обследования, оттиск изображения и другие сведения.
5. Витальное окрашивание - окрашивание эмали исследуемого зуба 2% водным раствором метиленового синего. После тщательной очистки зуба от налета раствором 3% перекиси водорода, высушивание и изоляция от слюны наносится тампон с 2% водным раствором метиленового синего, через 2–3 мин тампон удаляется, а избыток краски снимается, полость рта прополаскивается водой).
В норме эмаль не окрашивается. При наличии очагов деминерализации (кариес, кислотный некроз) появляется синий оттенок различной интенсивности в зависимости от степени поражения. Площадь поражения измеряется в мм*2. Интенсивность окраски зубных тканей определяют с помощью стандартной 10 - балльной шкалы, предусматривающей различные оттенки синего цвета от 1 до 10 баллов (или 10–100%)).
6. Трансиллюминация - визуально-тактильное обследование с использованием галогеновой лампы и фиброоптического элемента, при помощи которых создается мощный пучок холодного света. Непосредственно к зубу подводится концентрированный луч, при помощи гибкого волокнисто-оптического световода. При интактной коронке свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. При кариесе, некариозных поражениях, налетах, отложениях зубного камня - отмечается гашение свечения, вследствие изменения оптической плотности просвечиваемых тканей.
Функциональные методы:
Жевательная проба по И. С. Рубинову.
Методика: обследуемому предлагают разжевать ядро одного лесного ореха до глотания.
У взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания ядра одного ореха до глотания в среднем - 14 сек, а остаток в сите равен нулю.
При отсутствии 2-3 зубов время жевания равно 23 сек, причем часть ядра остается недостаточно размельченной.
