ВНИМАНИЕ! Все данные, указанные Вами в анкете не будут нигде распространяться и никому передаваться. Они необходимы исключительно для организации более продуктивной социальной деятельности прихода.
Вы можете пропустить любые вопросы, не отвечая на них!
| Ф.И.О. Дата и год рождения / / г. День Ангела Домашний адрес:город / округ / село метро Адрес Контактный телефон: e-mail |
Образование (специальность)
Профессия
Семейное положение
Есть ли дети (желательно указать возраст):
Ваш духовник
Имя Святого, в честь которого Вы крещены
Давно ли Вы ходите в наш храм?
Часть 1. Готовы ли Вы помочь нуждающимся в трудный момент?
Вы в праве не отвечать на любые из предложенных вопросов.
Кому Вы могли бы помогать:
| Всем, кому нужна помощь | Детям-сиротам | |||||||
| Одиноким пожилым людям | Бездомным | |||||||
| Многодетным семьям | В больницах | |||||||
| Инвалидам | В храме | |||||||
| Другое: | ||||||||
| Только прихожанам нашего храма? | ДА | НЕТ | ||||||
Какую помощь Вы готовы оказать:
| Убраться, помыть полы, окна, поучаствовать в субботнике | Навестить / почитать / пообщаться | |||
| Приготовить еду | Позаниматься с ребенком / сделать уроки | |||
| Сходить за продуктами, за лекарствами | Мелкий ремонт | |||
| Прогуляться с ребенком / детьми | Помочь на Литургии, крещении, требах | |||
| Прогуляться с больным / пожилым | Помочь в организации приходских праздников, встреч, чаепитий | |||
| Привезти на службу в храм на авто | Поздравления подопечных с праздниками | |||
| Помощь на автомобиле в целом(например, отвезти вещи нуждающимся) | Побеседовать по телефону | |||
| Дать профессиональную консультацию(лично, по телефону, по email и т.п.) - какую именно | ||||
| Другое: | ||||
Насколько регулярно Вы можете оказывать помощь?
| в будни | выходные | |
| Ежедневно | ||
| Несколько раз в неделю (укажите какие дни) | ||
| Раз в неделю (укажите день) | ||
| Два раза в месяц | ||
| Раз в месяц | ||
| Реже раза в месяц | ||
| По обстоятельствам(по мере возможности) | ||
| Только (!) если помощь очень необходима | ||
| Вы можете помогать в будни днем? |
Где территориально Вы готовы помочь? (около храма, дома, работы, учебы и пр.)
Комментарии
Часть 2. Нуждаетесь ли Вы в какой-либо помощи?
Вы в праве не отвечать на любые из предложенных вопросов.
Есть ли у Вас близкие / родственники с инвалидностью? (если да – опишите и нужна ли какая-либо помощь?)
Близкие / родственники с зависимостью?
Есть ли у Вас ограничения по здоровью / инвалидность / зависимость?
Отметьте ниже, нуждаетесь ли Вы в каком-либо виде материальной помощи, указав необходимые уточнения:
Продукты
Детское питание
Лекарства
Одежда
Жилье
другое
Отметьте, если Вам или Вашим близким необходима какая-либо помощь по уходу:
| ежедневно | несколько раз в неделю | еженедельно | ~ два раза в месяц | ~ раз в месяц | реже | |
| Мытье | ||||||
| Прогулки | ||||||
| Приготовить еду | ||||||
| Накормить | ||||||
| Сходить в магазин | ||||||
| Патронажный уход | ||||||
| Другое: |
Духовное окормление:
| ежедневно | неск. раз в неделю | еженедельно | ~ два раза в месяц | ~ раз в месяц | реже | ||
| Приглашение батюшки на дом (требы) | |||||||
| Помочь добраться до храма | |||||||
| Чтение духовных книг, беседы, просмотры видеофильмов на духовную тематику | |||||||
| Принести святыни из храма (св.вода, просфоры, масло и т.п.) | |||||||
| Подготовка к св. Таинствам (крещение, исповедь, соборование…) | |||||||
| Другое: | |||||||
Заполните, если Вы нуждаетесь в какой-либо другой помощи:
Помощь с перевозками (на автомобиле)
Уборка
Помощь с детьми
Помощь в оформлении документов
Юридическая помощь
другое
Даю согласие на обработку своих персональных данных, указан-ных в анкете в целях организации социальной работы прихода.
Дата заполнения Подпись
Часть 3. Приходская жизнь
1. Хотите ли Вы участвовать в паломнических поездках?
· ДА, в качестве паломника
· ДА, в качестве организатора и паломника
· НЕТ
Ваши пожелания (необязательно)
2. Хотите ли Вы участвовать в создании и развитии:
· стенгазеты/стенда храма ДА НЕТ
· сайта прихода ДА НЕТ
· выпуске приходских листков ДА НЕТ
· другое
Ваши пожелания (необязательно)
3. Хотите ли Вы участвовать в развитии молодежной общины храма?
Ваши пожелания (необязательно)
4. Хотите ли Вы участвовать в деятельности воскресной школы?
Ваши пожелания (необязательно)
