В настоящее время разработано немало эффективных методов, позволяющих восстанавливать нормальное носовое дыхание.
Лечение вазомоторного ринита, как правило, проводится в амбулаторных условиях. Больным назначается такая процедура, как прижигание, или каутеризация, носовых раковин при помощи лазерного, радиоволнового или аргоно-плазменного воздействия.
Искривление перегородки носа, как правило, требует проведения оперативного вмешательства и удаления фрагментов хряща и кости.
Если вазомоторный ринит сочетается с искривлением носовой перегородки, больным показано сочетанное вмешательство на носовых раковинах и перегородке носа. Такое лечение проводят в стационаре.
При диагнозе полипоз лечение основывается на эндоскопической полипоэтмоидотомии носа.
Каждый конкретный случай лечения хронического нарушения носового дыхания требует учета ряда нюансов, которые и определяют выбор наиболее эффективных методов лечения.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАТРУДНЕНИЯ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ:
1. Анамнез. Подробная беседа и четко сформулированные вопросы всегда помогут сузить широкий перечень возможных причин назальной обструкции. Прежде всего, необходимо уточнить одно- или двустороннее затруднение носового дыхания преобладает в жалобах. Так, например, при наличии аденоидов, полипоза носа, гипертрофии носовых раковин – нос будет дышать плохо с двух сторон. Одностороннее затруднение дыхания или постоянная асимметрия дыхания позволит заподозрить искривление носовой перегородки, инородное тело, новообразование. Очень характерно описывают пациенты затруднение носового дыхания при вазомоторном рините – чередование заложенности правой и левой половины носа и периодическую нормализацию дыхания. Не менее важны такие подробности, как наличие сезонного улучшения носового дыхания, ухудшения в период цветения растений, уборки комнаты, контакте с животными. Важно выяснить наличие сопутствующих симптомов, например, носовых кровотечений, характерных для такого новообразования как ювенильная ангиофиброма носоглотки. Беседуя с родителями ребенка, важно уточнить семейный анамнез и наличие аллергических заболеваний у родственников. Пассивное курение, посещение бассейна с хлорированной водой могут быть причинами хронического отека слизистой носовых раковин и являться “функциональной”, а не анатомической причиной назальной обструкции. Нередко, родителям и врачу-педиатру известны соматические заболевания ребенка, но они не связывают плохое носовое дыхание с ними и лечат их по-отдельности.
2. Наружный осмотр. Типичное лицо ребенка с затруднением носового дыхания говорит только о самом факте наличия обструкции, но никак не указывает на причину, если, конечно же, это не деформация наружного носа.
3. Передняя риноскопия является наиболее доступным методом для уточнения целого ряда причин затруднения носового дыхания, но не всегда позволяет выявить анатомические изменения задних отделов полости носа и перегородки носа, изменения латеральной стенки полости носа.
4. Задняя риноскопия не всегда выполнима технически, так как ребенок может не позволить осматривать носоглоточным зеркалом, введенным через рот, задние отделы полости носа и носоглотку. Кроме того, даже у старших детей может быть повышен глоточный рефлекс и осмотр не удастся.
5. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить пальцевое исследование носоглотки из-за высокой травматичности метода и низкой информативности.
6. Метод боковой рентгенографии носоглотки хорошо зарекомендовал себя, прежде всего, из-за высокой доступности на амбулаторном этапе и относительно высокой информативности при дифференциальной диагностике заболеваний носоглотки – аденоидов. Тень увеличенной глоточной миндалины на боковой рентгенограмме перекрывает воздушный столб, просвет носоглотки, что позволяет говорить о наличии аденоидов и определить их размер, степень с измерением аденоидно-носоглоточного соотношения. На основании рентгенологических данных не представляется возможным говорить о наличии или отсутствии воспаления, отека аденоидов, наличии густой слизи и казеоза на их поверхности.
7. Компьютерная томография придаточных пазух носа позволяет детально рассмотреть как саму полость носа и носоглотки, так и все стенки пазух носа и выявить полипоз, хронический синусит, образования, пороки развития носа и пазух, грибковое тело (мицетому).
8. Эндовидео-рино-фарингоскопия, безусловно, является золотым стандартом в диагностике заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся синдромом обструкции носового дыхания. У ребенка она выполнима с момента рождения фиброскопом 2,5 мм. У старших детей так же используется жесткая оптика. К преимуществам относится возможность видеодокументации на цифровой носитель, консультации и обсуждении видеозаписей с коллегами при необходимости.
9. Акустическая ринофлоуметрия – количественная оценка затруднения носового дыхания.
10. Полисомнография – комплексный метод оценки нарушений дыхания во время сна при мониторировании функций кардиореспираторной системы. Особенно актуален в части диагностики храпа и сонного апноэ.
11. Осмотр врачей-консультанстов – челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, педиатра, невролога, аллерголога
12. Аллерготесты (RAST, риноцитограмма, исследование уровня общего и специфических IgE)
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Поскольку назальная обструкция не является заболеванием и имеет множество причин, то, прежде всего, нужно определиться с тактикой – консервативное лечение, операция или сочетанное лечение (например, терапия топическими кортикостероидами в сочетании с эндоскопическим удалением полипов при полипозном риносинусите). Так же следует предостеречь от чрезмерного применения деконгестантов или сосудосуживающих капель в нос, которые являются симптоматическим средством и не решают проблему в глобальном масштабе. Кроме того, иногда, наблюдается синдром отмены, “рикошета” после окончания приема деконгестантов и нос перестает дышать.
Иными словами, достигнуть успеха в решении вопроса нормализации носового дыхания у ребенка можно исходя из понимания причины или причин его нарушения, комплексно обследуя ребенка у оториноларинголога и педиатра.
Основная доля “неудач” при лечении затрудненного носового дыхания, по нашему мнению, приходится на случаи гипердиагностики “аденоидов” и приписывании им первопричины назальной обструкции у ребенка. После операции аденотомии наступает разочарование родителей, так как жалобы на затруднение носового дыхания остались, и попытка объяснить проблему рецидивом разрастания “аденоидов”. С этой точки зрения интересна работа B. Joshua и соавторов (2007), оценивших удовлетворенность родителей детей, перенесших аденотомию, через 3 – 5 лет после операции. Исследователи обнаружили таковую у 87 %. Интересным является то, что у 13 % детей, родители которых не были удовлетворены результатами, при выполнении эндоскопии носа и носоглотки не было обнаружено рецидива роста глоточной миндалины, то есть рецидив составил 0 %. В то же время эндоскопическое обследование выявило сочетанные изменения анатомии полости носа, объясняющие сохранение назальной обструкции после аденотомии и тем самым неудовлетворенность родителей — у 13 %.
Таким образом, успех коррекции синдрома затрудненного носового дыхания зависит, прежде всего, от правильно установленного “уровня поражения” (нос и/или носоглотка), а так же от определения патогенеза (воспаление, аллергический процесс, вазомоторный нейро-вегетативный процесс, вторичные дисгормональные изменения слизистой оболочки носа).
Нужно отметить, что в большинстве случаев у детей имеется несколько причин хронической назальной обструкции.
Существуют принципы терапии, применимые практически у всех групп пациентов с синдромом назальной обструкции. К одним из таких относится ирригационная или при наличии аллергии – ирригационно-элиминационная терапия.
Ирригационная терапия является исторически наиболее ранней в применении при заболеваниях носа и пазух. Традиционно применяемый физиологический раствор на современном этапе может быть заменен более удобными в использовании коммерческими растворами. Необходимо соблюдать несколько правил, обусловленных физиологией носа и мерцательного реснитчатого эпителия полости носа. Температура растворов для промывания полости носа должна соответствовать температуре тела – 36,6 так как функция ресничек оптимальна при температуре слизистой оболочки носа 28-33°С и прекращается при температуре 7-10°С. Нормальный рН слизи носа составляет 5,5 – 6,5. Если рН больше 6,5, активность ресничек снижается.
Среди положительных эффектов промывания полости носа необходимо отметить не только механическое удаление пыли, аллергенов, патогенов, но и положительное рефлекторное воздействие гидротерапии. Зачастую, простое промывание и увлажнение слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините приводит к улучшению носового дыхания.
Исторически, ирригационная терапия с успехом применялась для лечения синуситов, о чем мы можем судить по переписке И.П.Пирогова: “Болезнь вашей жены, любезнейший Александр Леонтьевич, мне хорошо известна, я имел несколько подобных случаев и долго бился, пока не решился на вскрытие Гигморовой пазухи через зубную ячейку. Гной застаивается в отделениях пазухи; после того как ему дан будет свободный выход вниз через ячейку помогают и впрыскивания из йодистой настойки и карболовой кислоты. Купания в Лимане и Крейцнахе несколько улучшали состояние, хороши и души Крейцнахскою водою или лучше промывание посредством ирригатора. Такие сквозные промывания пазухи должно употреблять несколько раз в день. (Пирогов, 1872 г.) ”
Однако, при несоблюдении правил проведения ирригационной терапии, промывании и сморкании при заблокированной полости носа возможно возникновение осложнений в виде отита. Об одном из таких осложнений живописно сообщает обзор зарубежных статей, опубликованный в 1 номере за 1913 год журнала Ежемесячник ушных, горловых и носовых болезней, издававшихся в Санкт-Петербурге. Название реферата статьи – “Периферический паралич лицевого нерва, вызванный промыванием носа носовым душем”. “Пациент 39 лет страдал хроническим катарром носа и ежедневно промывал его при помощи душа, после одного такого промывания появилась сильная боль в левом ухе. Через 5 дней больной просыпается с параличом n.facialis “промывание носа не следует прописывать больному, таковое должно быть произведено самим врачом, причем струю следует направлять из более узкой ноздри в более широкую, чтобы больной не глотал во время промывания он должен высунуть язык, так как при высунутом языке акт глотания невозможен”.
Группа сосудосуживающих препаратов относится к наиболее востребованных в терапии и хирургии патологии носа и носоглотки, так же, вне зависимости от причин и патогенеза синдрома назальной обструкции. В большинстве случаев, препарат оказывает симптоматическое действие.
Деконгестанты (congestion – закупорка, застой) – группа препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки. Механизм действия связан со стимуляцией альфа-адреномиметические рецепторы гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма.
