Сценарий медицинской симуляции. Клинический случай: «Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+».

Клинический случай: «Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+».

Ситуация: Вы - врач отделения пульмонологии городской клинической больницы. Поступил мужчина, в возрасте 28 лет, доставлен каретой скорой помощи,

- Соберите анамнез и проведите осмотр пациента, оцените тяжесть заболевания.

- Проведите интерпретацию данных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования.

- Сформулируйте предварительный диагноз согласно клинической классификации и случаев заболевания.

- Определите тактику ведения и лечения больного.

Конечный результат:

- проведение опроса и физикального обследования больного с инфильтративным туберкулезом легких.

- интерпретация данных обследования: общего анализа крови, мочи, биохимических анализов, микроскопического исследования мокроты (бактериоскопия, G-xpert, ВАСТЕС), результата рентгенограммы органов грудной клетки, компьютерной томографии.

- тактика ведения и лечения пациента, мониторинг лечения.

 

№№	Оценка шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор жалоб и анамнеза	1,0	0,5
	Определение критериев тяжести заболевания	1,0	0,5
	Проведение физикального обследования – общий осмотр	1,0	0,5
	Проведение физикального обследования – дыхательная система	1,0	0,5
	Проведение физикального обследования –ССС	1,0	0,5
	Предварительный диагноз	1,0	0,5
	Назначение плана обследования	1,0	0,5
	План дифференциальной диагностики
	Проведение микробиологической диагностики	1,0	0,5
	Интерпретация лабораторных методов исследований	1,0	0,5
	Интерпретация ФВД, ФБС	1,0	0,5
	Интерпретация ЭКГ	2,0	1,0
	Интерпретация рентгенограммы грудной клетки	2,0	1,0
	Определение категории и типа пациента	1,0	0,5
	Назначение химиотерапии	1,0	0,5
	Контроль эффективности лечения	1,0	0,5
	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности	2,0	1,5
	Итого баллов:

Максимальный балл – 20,0.

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Мужчина, в возрасте 28 лет. Жалобы на эпизодические повышения температуры тела до 38^оС, снижение аппетита, повышенную утомляемость, слабость, небольшой кашель со слизистой мокротой, кровохарканье.

 

Суть вопроса	Формулировка вопроса	Ответ
Начало заболевания, симптомы	С чем связываете данное состояние?	Связываю с переохлаждением.
Как началось заболевание?	Со слабости, недомогания, снижения веса за последние 2 месяца на 3 кг, ухудшения аппетита, субфебрильной температуры тела. В течение последней недели ухудшилось самочувствие, общее состояние, температура тела повысилась до 38о, нарастает общая слабость, кашель значительно усилился с выделением слизистой мокроты, кровохарканье.
Когда впервые у Вас появился кашель?	Впервые более трех недель назад.
Сопровождается ли кашель выделением мокроты?	Мокрота слизистая, без запаха.
Не отмечается ли потливость?	Потливость наблюдается в дневное время
Анализ отягощающих факторов	Являетесь ли Вы курильщиком?	Да, я курю с 12 лет
Амбулаторное лечение	Когда Вы обратились к врачу? Было ли назначено лечение?	Лечение не принимал и к врачу не обращался. Вечером после сильного кашля появилось кровохарканье. Вызвал скорую помощь.
Сопутствующие заболевания	Не переносили ли гепатит, туберкулез, плеврит?	Нет, ранее не переносил
Профессиональные, социально-бытовые факторы	В каких условиях Вы живете и работаете?	Живу в 2-комнатной квартире. Работаю в монтажной бригаде.

 

В анамнезе: считает себя больным в течение более трех недель после переохлаждения. Началось с недомогания, слабости, головной боли, ухудшения сна, снижения аппетита, субфебрильной температуры тела. Не лечился и не обращался к врачу в связи со срочной работой. Общее состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 38^о, нарастала общая слабость,утомляемость, потливость, кашель со слизистой мокротой и кровью.

Был доставлен каретой скорой помощи в пульмонологическое отделение городской клинической больницы с диагнозом: «Пневмония». В стационаре лечение проведено антибиотиками широкого спектра действия в течение 10 дней. Получал цефамед по 1 г 2 раза в сутки, метрогил 200 мл внутривенно капельно, солютаб по 500 мг 2 раза в сутки, микосист 100 мл 1 раз в день № 5, гемостатическая терапия. Проведенное лечение должного эффекта не дало.

Курит с 12 лет, 1 пачку в день. Со слов больного не злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотических средств отрицает. Последний ФГ осмотр органов грудной клетки в 2013 году без патологии (результат в амбулаторной карте).

Объективно: общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Сознание ясное, телосложение астеническое. Кожные покровы влажные, бледноватой окраски, температура тела 38^о, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Грудная клетка нормостеническая, деформации нет, безболезненна, движение грудной клетки симметрично в акте дыхания., ЧДД – 18 в мин. При сравнительной перкуссии во 2 межреберье справа по среднеключичной линии некоторое укорочение перкуторного звука. На остальных симметричных полях легких ясный легочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек правого и левого легких спереди выступает на 3 см над уровнем ключиц; сзади находится на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка, латеральные на 4 см ширина полей Кренинга справа и слева составляет 4 см. Подвижность легочных краев среднеключичной линии справа – 4 см по среднеаксиллярной линии справа и слева – 7 см, по лопаточной линии - справа и слева – 5 см. Пространство Траубе сохранено. При аускультации легких выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы справа. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный. ЧСС – 68 уд. в мин., АД – 110/70 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, мочеиспускание без особенностей.

 

Общий анализ крови

 

Показатели	Результат
Эритроциты	4,3 млн.
Гемоглобин	138 г/л
Цветной показатель	0,89
Лейкоциты	10,8*109/л
Нейтрофилы: палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Лимфоциты
моноциты
Тромбоциты	195*109/л
СОЭ	36 мм/час

 

Биохимический анализ крови

 

Показатели	Результат
Общий белок	64 г/л
Альбумины	42,0 г/л
Мочевина	4,2 ммоль/л
Креатинин	112 ммоль/л
Глюкоза	4,8 ммоль/л
АЛТ	43 Ед/л
АСТ	27 Ед/л
Билирубин	20 ммоль/л
Холестерин	4,3 ммоль/л

Общий анализ мочи

Количество – 120 мл

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачный

Относительная плотность - 1012

Белок - отр.

Сахар - отр.

Плоский эпителий – 0-1-2 в п/зр.

Лейкоциты – 0-1 в п/зр.