Показатели нервно- психического развития детей первого года жизни.

При характеристике нервной системы в педиатрии используются два оп­ределения-синонима: нервно-психическое развитие (НПР) и психомоторное развитие (ПМР).

Критериями опенки НПР являются:

- моторика;

- статика;

- условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система);

- речь (2 сигнальная система);

- высшая нервная деятельность.

Моторика (движение') — это целенаправленная, манипулятивная деятель­ность ребенка.

Для здорового новорожденного в спокойном состоянии характерным является так называемый физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза. Мышечный гипертонус симметрично выра­жен во всех положениях: на животе, спине, в положениях бокового и верти­кального подвешивания. Руки согнуты во всех суставах, приведены и при­жаты к грудной клетке. Кисти согнуты в кулак, большие пальцы приведены к ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание. Даже во время сна мыш­цы не расслабляются. Движения новорожденного ограниченые, хаотичные, беспорядочные, атетозоподобные=дрожащие. Тремор и физиологический мышечный гипертонус постепенно угасают после первого месяца жизни.

В дальнейшем показатели моторики у здорового ребенка развиваются в следующем порядке:

1) сначала координированным становится движение мышц глаз (на 2-3 неделе), когда ребенок фиксирует свой взгляд на ярком предмете;

2) поворот головы вслед за игрушкой указывает на развитие шейных мыши:

3) мануальная деятельность рук развивается на 4 месяце жизни: ребенок приближает верхние конечности к глазам и рассматривает их, потирает пе­ленку, подушку. Движения становятся целенаправленными: малыш берет игрушку руками (на втором полугодии может сам взять бутылочку с моло­ком и выпить его и т.д.);

4) на 4 -5 месяце развивается координация движения мышц спины, что про­является вначале переворачиванием со спины на живот, а на 5-6 месяце — с живота на спину;

5) когда к концу первого года жизни ребенок сам идет за интересным предметом в другой угол комнаты, то признаком моторики является не про­сто процесс ходьбы, а координированное целенаправленное движение всех мышц в необходимом направлении.

За постепенным своевременным развитием моторики у человека можно проследить, наблюдая совершенствование движений пальцев от первого хватания карандаша ребенком первого года до манипуляций у взрослых лиц — рисование, игра на скрипке и пианино, лепка, вязание и тд.

Статика — это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.

Первый признак статики — удерживание головы — появляется на втором-третьем месяце жизни, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении.

Второй признак — малыш сидит — развит в 6-7 месяцев. Кроме того, на 6-м месяце малыш начинает ползать, на 7-м — ползает хорошо.

Третий признак — ребенок стоит — в 9-10 месяцев.

Четвертый признак — малыш ходит — к концу первого года жизни.

Условно-рефлекторная деятельность — это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности. Глав­ным рефлексом у новорожденного является пищевая доминанта. Подошло время кормления, ребенок проголодался и он плачет — это хорошо. Посо­сал материнскую грудь, поел — успокоился, уснул.

К концу первого месяца через несколько минут после начала кормления наступает небольшая пауза — ребенок внимательно рассматривает лицо ма­тери, ощупывает грудь. На втором месяце формируется улыбка, на третьем — радостное движение конечностей при виде матери. Все это указывает на фор­мирование условных рефлексов на внешние раздражители.

При оценке ПМР нужно помнить, что признаки динамичны по времени. т.е. в каждом возрасте каждый критерий проявляется по-разному.

Например.

1. Если 5-месячному ребенку показать яркую игрушку, то он прекраща­ет движения, широко открывает глаза, рот — это так называемое оральное внимание. При такой же ситуации на 8 месяце жизни ребенок должен не от­крыть рот, а потянуться за игрушкой руками. Наличие орального внимания у ребенка к концу первого года жизни указывает на задержку НПР.

2. Приближение незнакомого человека, матери, отца к ребенку 4-5 месяцев вызывает у него комплекс оживления: радостное торжествование на лице, выраженная улыбка, малыш перебирает ручками, ножками. На 8-9 месяце жизни ребенок при появлении матери должен тянуться к ней ру­ками, а на чужого человека у малыша возникает реакция страха и негативизма.

К признакам условно-рефлекторной деятельности относятся слуховое и зрительное сосредоточения. На втором месяце жизни эти признаки прове­ряет невропатолог:

1) для оценки слуха врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей лежащего на пеленальном столе ребенка, можно хлопать по само­му столу — при этом здоровый ребенок должен моргнуть ве­ками:

2) для выяснения зрения врач проводит ярким предметом на высоте 30 см над глазами лежащего малыша с одной стороны на другую — при раз­витом зрении глаза ребенка должны следить за движением предмета.

До конца первого года возникает сенсорная речь: понимание малышом отдельных слов, которые звучат со стороны. Это обнаруживается поворо­том головы, потягиванием ручек и т.д.

Речь появляется у ребенка на 4-6 неделе, когда он начинает аукать. Про­изношение первых звуков называется гуление (а, гу-у, э-э-э и т.д. — гул го­лосов англ. hum, buzz).

В 6 месяцев ребенок произносит отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма и др.), не понимая их смысла, что называется лепет.

К концу первого года жизни в лексиконе малыша уже 8-12 слов, смысл ко­торых он понимает (дай, на, папа, мама и др.). Среди них имеются звуко­подражатели (ам-ам — кушать, ав-ав — собачка, тик-так — часы и т.п.).

В 2 года запас слов доходит до 300, появляются краткие предложения.

Высшая нервная деятельность. Этот критерий развивается на основании становления нервной системы, формирования всех предыдущих критериев, воспитания и развития ребенка. Он является признаком созревания умст­венной способности и интеллекта человека. Окончательный вывод о состо­янии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет.

Кроме рассмотренных критериев НПР, для оценки состояния нервной системы врач-педиатр выясняет v новорожденного и ребенка грудного возра­ста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов. Все безусловные рефлексы в зависимости от времени их существования и развития разделены на 3 группы: стойкие, транзиторные и установочные.

Рассмотрим основные безусловные рефлексы.

СТОЙКИЕ РЕФЛЕКСЫ существуют на протяжении всей жизни.

Основ­ные из них:

- глотательный;

- сухожильные рефлексы конечностей (один из примеров — удар по сухо­жилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызы­вает разгибание ноги в коленном суставе);

- роговичный (легкое прикосновение мягкой бумагой или ваткой к рогови­це глаза вызывает смыкание век; называется еще корнеальный рефлекс);

- конъюнктивальный (похож на роговичный; вызывается таким же ме­тодом, но с конъюнктивы);

- надбровный (постукивание по внутреннему краю надбровной дуга вызы­вает смыкание век; называется еще орбикулопальпебральный рефлекс).

 

ТРАНЗИТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ — существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте. К ним относятся:

- оральные=стволовые рефлексы (дуга замыкается в продолговатом мозге);

- спинальные рефлексы (дуга замыкается на уровне спинного мозга);

- миелоэнцефальные позотонические рефлексы (регулируются цент­рами продолговатого и среднего мозга).

К основным оральным рефлексам относятся:

- сосательный рефлекс (10-12 мес, у детей южных стран планеты — 1,5-2 года — здесь и далее в скобках после названия рефлекса указана продолжительность его существования);

- поисковый рефлекс=Куссмауля (3-4 мес.) — при поглаживании кожи в области угла рта (к губам не прикасаться!) ребенок поворачивает голову в сторону раз­дражителя;

- хоботковый рефлекс (2-3 мес.) — при нежном поколачивании пальцем по губам ребенка он вытягивает их вперед в виде хобот­ка;

- ладонно-рото-головной рефлекс=Бабкина (отечественный педиатр XX века) (2-3 мес.) — при надавливании большими пальцами на ла­дони ребенка малыш открывает рот и наклоняет голову вперед к гру­ди.

К основным спинальным рефлексам относятся:

- защитный рефлекс (2 мес.) — если положить новорожденного на жи­вот, то он рефлекторно поворачивает голову в сторону;

- рефлекс опоры (2 мес.) — врач удерживает ребенка в подмышечной области со спины и одновременно поддерживает голову. Ребенок при этом сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах. Если малы­ша опустить вниз так, чтобы он притрагивался стопами к столу, ребе­нок плотно упирается ножками;

- рефлекс автоматической походки (2 мес.) — если в состоянии рефлек­са опоры туловище ребенка немного наклонить вперед, он делает ша­ги вперед;

- хватательный рефлекс Робинсона (канадский педиатр) (3 мес.) — ре­флекс заключается в том, что малыш плотно удерживает пальцы врача, вложенные в его ладони; иногда при этом ребенка можно поднять;

- рефлекс Моро (4 мес). Существует не­сколько способов его установления, при которых реакция ребенка одинаковая:

• при ударе двумя руками по поверхности, на которой находится ре­бенок (на расстоянии 15-20 см от головы), он вначале широко раз­водит руки в стороны и разгибает пальцы — первая фаза рефлекса Моро, а затем возвращает руки в прежнее положение — вторая фаза рефлекса Моро;

• удерживая ребенка на руках, резко опустить его вниз на 15-20 см (возникает I фаза), в дальнейшем поднять в прежнее положение (возникает II фаза);

• относительно быстро разогнуть ребенку нижние конечности;

• это может быть продолжением хватательного рефлекса — несколько подтянуть ребенка за пальцы (не поднимая над столом) и тут же от­пустить их; после этого возникают одна за другой 2 фазы рефлекса Моро;

• похлопать по бедру;

• похлопать по ягодице;

- рефлекс Кернига) (4 мес). Внимание! Рефлекс является показателем состояния мозговых оболо­чек, корешков спинного мозга, пирамидной системы.

Если согнуть ногу ребенка в коленном и тазобедренном суставах (в лежа­чем положении), то потом разогнуть ее в коленном суставе невозможно;

- рефлекс ползания=Бауэра (4 мес.) — если положить ребенка на живот, то он старается поднять голову и выполнить одновременно ползаю­щие движения; а если плотно прижать руку к стопе ребенка, то он ак­тивно от нее отталкивается;

- рефлекс Бабинского =подошвенный рефлекс (4-6 мес, иногда до 1-2 лет). Внимание! Рефлекс является показателем состояния пира­мидное системы.

При царапании подошвы по наружному краю стопы от пятки к пальцам происходит медленное тыльное разгибание большого пальца ноги и в меньшей степени других пальцев. Реакция II-V пальцев может быть другой — они могут расправляться веером, или оставаться неподвижными, или незначительно согнуться;

- рефлекс Галанта (3-4 мес.) — ес­ли ребенка положить на бок и первым и вторым пальцами провести по паравертебральным линиям сверху вниз (от шеи к ягодицам), то это вызывает дугообразное изменение туловища в сторону раздражи­теля;

- рефлекс Переса (3-4 мес). Внимание! Рефлекс вызывает боль. Если ребенка положить на живот и, несколько надавливая, провести указательным пальцем от копчика до шеи по ос­тистым отросткам позвоночника, то это вызовет у ребенка:

• кратковременное апноэ (остановку дыхания), а в дальнейшем рез­кий крик;

• поднятие головы и таза (форма лордоза);

• изгибание конечностей;

• гипертонус мышц;

• иногда — дефекацию и мочеиспускание.

К основным миелоэнцефальным позотоническим рефлексам относятся:

- симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) (до 2 мес.) — если малышу в лежачем положении голову пассивно согнуть, то верхние конечности согнутся, а нижние — вытянутся вдоль (возникает соот­ветственно гипертонус сгибателей и разгибателей); при раз­гибании головы возникнут противоположные изменения;

- асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) (до 2-3 мес.) — если ребенку в лежачем положении повернуть голову в одну сторону так, что подбородок прикоснется плеча, то в той же стороне снижает­ся тонус конечностей и может возникнуть их кратковременное вытя­гивание, а на противоположной стороне конечности согнутся, так как тонус их повышается.

 

К основным установочным рефлексам, которых нет сразу по­сле рождения, а формируются они в определенном возрасте, относятся:

- верхний рефлекс Ландау (появляет­ся в 4 мес.) — находясь на животе, ребенок поднимает голову, верх­нюю часть туловища и, опираясь руками, удерживается в таком поло­жении;

- нижний рефлекс Ландау (появляется в 5-6 мес.) — находясь на животе, ребенок разгибает и поднимает ноги.

При оценке результатов исследования безусловных рефлексов нужно учесть:

- их наличие или отсутствие;

- при наличии — симметричность;

- время появления и исчезновения;

- соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка.

Вывод. При нормальном нервно-психическом развитии ребенка безуслов­ные рефлексы должны своевременно возникнуть и своевременно исчезнуть.

Трактовка нарушений развития:

1) отсутствие рефлексов в необходимом возрасте является признаком задержки нервно-психического развития;

2) рефлексы считаются патологическими, если они имеют место у ребен­ка в том возрасте, в котором должны отсутствовать.

Общие правила определения НПР:

- в теплом помещении;

- через час после кормления и не на голодный желудок;

- вначале выясняется состояние всех пяти признаков;

- после этого оценка безусловных рефлексов начинается с позы ребен­ка на спине, затем на животе, в последнюю очередь — в вертикальном положении, а также те, которые вызывают боль (!!!).

Для точной оценки своевременности становления НПР в зависимости от возраста ребенка условно выделено 6 этапов:

 

1этап	-	0-1 месяц;
II этап	-	1-3 месяца;
III этап	-	3-6 месяцев;
ГУ* этап	-	6-9 месяцев;
Уэтап	-	9-12 месяцев;
VI этап	-	1-3 года.

Поэтому после оценки выраженности всех 5 критериев, проявления безус­ловных рефлексов необходимо сопоставить полученные данные с возрастом ребенка.

В норме показатели НПР должны соответствовать указанному возраст­ному этапу его становления. Иногда при развитии этих критериев порядок их становления может быть несколько нарушен: один из них пойдет на 1 этап вперед, другой — на 1 этап отстает. Длительное заболевание и недо­статочное воспитание могут привести к допустимому отставанию всех пока­зателей только на 1 этап. Но не более. Такая задержка становления нервной системы считается функциональной.

Отставание НПР на 2 и более этаповуказывает на патологическую за­держку развития и в таком случае ставится диагноз: энцефалопатия.

При нормальном развитии ребенка к 2 годам все критерии должны прийти к финишу. Если это не наступает, то после двух лет ставится кон­кретный диагноз: олигофрения, гидроцефалия, эпилепсия и т.п.

 

20. Центральные органы иммунной системы

Вилочковая железа (тимус) — источник Т-лимфоцитов. Железа закладывается на 6 неделе внутриутробного развития, лимфоциты в ней появля­ются на 2-3 месяце жизни плода.

После рождения железа является относительно зрелым органом, состоя­щим из двух долей, окруженных капсулой: корковые перегородки от капсу­лы разделяют доли на дольки.

Под капсулой находится корковое вещество, в котором имеется много малых лимфоцитов, обладающих значительной митотической активнос­тью. Мозговое вещество тимуса складывается, в основном, из ретикуляр­ных клеток и местами из компактных скоплений эпителиальных клеток, подвергающихся уплощению, — телец вилочковой железы. Лимфоцитов в мозговом веществе мало.

Около 90% лимфоцитов разрушается в самом же тимусе, а остальные 10% под влиянием гормонов вилочковой железы созревают и приобретают им­мунную функцию. Окончательно созревает тимус в 12-15 лет. После этого на­чинается возрастная, так называемая физиологическаяинволюция — снижа­ется образование гормонов, цитопоэз, а также уменьшается сама зона кор­кового вещества.

К сожалению, кроме возрастной, необратимой инволюции, под влияни­ем разнообразных действий (антибиотики, экологические факторы, стрес­совые состояния) может развиться так называемая обрати­мая инволюция тимуса. Такое развитие событий особенно опасно в раннем детском возрасте. Оба вида инволюции могут привести к развитию вторич­ной иммунологической недостаточности.

Если возрастная инволюция не наступает, что бывает редко, то при этом возникает дефицит гормональной функции надпочечников. Все это приво­ дит к тяжелому течению воспалительных процессов, а также увеличению частоты злокачественных заболеваний.

В костном мозге клетки гемопоэза появляются на 12-14 неделях внутри­утробного развития. На 20 неделе мозг является источником стволовых кле­ток миело- и лимфопоэза. До конца беременности они образуются лишь в костном мозге.