Антигипертензивные средства
Антигипертензивные средства – это лекарственные препараты разных химических и фармакологических классов, общим свойством которых является способность снижать повышенное артериальное давление.
По рекомендации комитета экспертов ВОЗ нормальное давление 120/80; показателем гипертензии является величина давления 140/90.
Повышение давления может быть первичным, без нарушений внутренних органов – гипертоническая болезнь (ГБ) или эссенциальная гипертония. Составляет 80 % от всех гипертензий. Чаще всего возникает в результате эмоционального перенапряжения. Характерным симптомом является увеличение левого желудочка.
Существуют формы гипертонической болезни, которые развиваются быстро и сопровождаются стойким повышением давления. Формируются в течение 1 – 2 месяцев. Эти формы являются злокачественными. Страдают в основном молодые люди и люди среднего возраста. Называют также «юношескими» гипертониями.
Вторичная артериальная гипертензия возникает в результате патологических процессов как симптом других заболеваний (поражения ЦНС, почек, магистральных сосудов, эндокринные расстройства, длительный прием некоторых лекарств) – вторичная или симптоматическая гипертония.
Уровень АД определяется взаимодействием 3 факторов:
1. Сосудистого тонуса (в основном прекапиллярного отдела), определяющего общее периферическое сопротивление (ОПС).
2. Насосной функцией сердца, определяющей сердечный выброс и минутный объем кровообращения (МОК).
3. Объемом циркулирующей крови (ОЦК).
Комплексная терапия ГБ заключается в воздействии на эти факторы.
Все антигипертензивные средства делят на 2 группы:
1. Препараты 1 ряда выбора – диуретики, ИАПФ, В – адреноблокаторы, БКК. Из них выбирают средства в начале терапии;
2. Препараты 2 ряда – гипотензивные центрального действия, активаторы калиевых каналов. Назначают при неэффективности средств 1 ряда либо при их непереносимости. Они служат дополнением к препаратам 1 ряда.
Классификация:
I.Препараты, снижающие тонус симпатической нервной системы в различных звеньях:
1. Препараты центрального действия (α2 – адреномиметики):
- Клофелин (Клонидин, Гемитон, Катапрес)
- Гуанфацин (Эстулик)
- Метилдофа (Допегит)
2. Ганглиоблокаторы:
- Пентамин
- Бензогексоний
- Пирилен
- Гигроний
3. Симпатолитики:
- Резерпин
- Октадин (Гуанетидин)
4. α- адреноблокаторы:
- Празозин (Минипресс, Пратсиол)
- Фентоламин (Регитин)
- Доксазозин (Кардура)
5. β – адреноблокаторы:
- Анаприлин (Пропранолол, Обзидан, Индерал)
- Пиндолол (Вискен)
- Надолол (Коргард)
- Метопролол (Спесикор)
- Атенолол (Тенормин)
- Бетаксолол (Локрен)
- Ацебутол (Сектраль)
6. α, β– адреноблокаторы:
- Лабеталол (Трандат)
- Карведилол (Дилатренд)
II.Препараты, действующие на ренин – ангиотензивную систему:
1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:
- Каптоприл (Капотен, Ангиоприл, Капозид)
- Эналаприл (Энап, Берлиприл, Энам, Эднит, Рениприл, Ренитек)
- Лизиноприл (Даприл, Диротон, Листрил)
- Рамиприл (Тритаце, Амприлан, Хартил)
- Фозиноприл (Моноприл, Фозикард)
- Периндоприл (Престариум, Перинева)
- Спираприл (Квадроприл)
- Зофеноприл (Зокардис)
- Моэксиприл (Моэкс)
- Хинаприл (Аккупро)
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II:
- Лозартан (Козаар, Лозап, Лориста)
- Вальсартан (Диован, Валз)
- Кандесартан (Атаканд)
- Ирбесартан (Апровель)
- Олмесартан (Беникар, Кардосал)
- Телмисартан (Микардис)
- Эпросартан) (Теветен)
III.Препараты миотропного действия:
1. Блокаторы кальциевых каналов (БКК):
- Нифедипин (Коринфар, Кордафен, Кордипин, Адалат, Фенигидин, Кордафлекс)
- Никардипин (Карден)
- Нитрендипин (Байпресс)
- Амлодипин (Норваск, Калчек, Нормодипин, Амловас, Тенокс)
- Дилтиазем (Дилзем, Кардил)
- Верапамил (Изоптин, Финоптин)
- Нимодипин (Нимотоп)
- Фелодипин (Плендил)
2. Активаторы калиевых каналов:
- Миоксидил
- Диазоксид (Гиперстат)
3. Препараты, действующие через оксид азота:
- Натрия нитропруссид (Нанипрус)
- Апрессин (Гидралазин)
4. Перпараты других групп:
- Дибазол
- Папаверин
- Платифиллин
- «Папапзол»
IV.Диуретики:
- Гидрохлортиазид (Гипотиазид, Дихлотиазид)
- Оксодолин (Гигротон, Хлорталидон)
- Фуросемид (Лазикс)
- Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон)
- «Триампур»
- «Амилоретик»
V.Комбинированные препараты:
- «Трирезид – К» - резерпин, дигидралазин, гидрохлортиазид, калия хлорид
- «Адельфан» - резерпин, дигидралазин
- «Тенорик» - атенолол, оксодолин
- «Капозид» - капотен, гидрохлортиазид
- «Энап Н», «Энап НL», «Ко – ренитек» - эналаприл, гидрохлортиазид
- «Нолипрел» - периндоприл, индапамид
- «Теночек» - амлодипин, атенолол
- «Эксфорж» - амлодипин, вальсартан
- «Экватор» - амлодипин, лизиноприл
- «Энзикс» - эналаприл, индапамид
Общие принципы выбора и комбинирования антигипертензивных средств:
Лечение ГБ – это сложная проблема, которая зависит от внимания и настойчивости медицинского работника. В течение ГБ выделяют:
1. Начальная транзиторная стадия (предболезнь) – АД повышается эпизодически, жалобы у больных почти отсутствуют. Наиболее эффективно лечить на этой стадии. Необходима самодисциплина больного (питание, вредные привычки, стрессы). Применяют сборы лекарственных трав с гипотензивным действием, анксиолитики в небольших дозах для сглаживания стрессов, при недостатке лечебного эффекта – курсами применяют антигипертензивные препараты.
2. 1 стадия ГБ «мягкая» – диастолическое давление 95 – 104. Обязательное длительное лечение. Излечение возможно.
3. 2 стадия «умеренная» - диастолическое давление 105 – 115. Непрерывная терапия, практически пожизненная, чтобы предупредить прогрессирование болезни и избежать кризов при неблагоприятных ситуациях. Излечение практически невозможно.
4. 3 стадия «тяжелая» - диастолическое давление более 115. Терапия направлена на отдаление развития тяжелых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность).
Основной принцип и комбинация антигипертензивных препаратов – это достижение надежного эффекта при минимальном количестве побочных эффектов.
Характеристика препаратов, снижающих тонус симпатической нервной системы в различных звеньях:
Характеристика нейротропных средств центрального действия:
Являются активаторами £2 – адренорецепторов. Тормозят прессорный отдел сосудодвигательного центра и снижают тонус симпатической иннервации. Это проявляется уменьшением МОК, ОПС, секреции катехоламинов надпочечниками, временным снижением продукции ренина. Не ухудшают почечный кровоток, не вызывают ортостатических реакций.
Клофелин: один из самых быстродействующих антигипертензивных препаратов. Понижает АД путем уменьшения сердечного выброса и МОК из – за урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижения ОПС за счет снижения тонуса прекапиллярного отдела сосудистого русла. Стойкому гипотензивному эффекту может предшествовать кратковременное повышение АД (5 – 10 мин) – чаще при быстром внутривенном введении. Т0,5 = 7,5 – 8 часов. Длительность действия 6 – 24 часа, чаще 10 – 12. При внезапной отмене клофелина возникает синдром отдачи спустя 18 – 36 часов. Он проявляется повышением давления до криза, энцефалопатией, тахикардией, аритмией, болями в животе. Период постепенной отмены препарата до 7 дней.
Гуанфацин: более длительное действие, чем у клофелина (Т0,5 = от 13 - 14 до 30 часов). Действие и побочные эффекты как и у клофелина.
Метилдофа: является конкурентным биохимическим антагонистом диоксифенилаланина (ДОФА) – предшественника дофамина и норадреналина и задерживает их синтез. Гипотензивный эффект связан с расширением сосудов и снижением ОПС, а также с уменьшением ЧСС, сердечного выброса, венозного возврата (снижает пред – и постнагрузку), увеличивает почечный кровоток и диурез, устраняет отеки. Наиболее частым побочным эффектом является седативный (усталость, забывчивость, сонливость, нарушение концентрации внимания). Кроме того, возможны сухость во рту, закладывание носа, головокружение, обусловленное ортостатической гипотензией, депрессии, диарея. Все побочные эффекты чаще проявляются у пожилых пациентов.
Характеристика нейротропных средств периферического действия:
Ганглиоблокаторы (повторить):
Применялись с 1944 г. Были первыми эффективными средствами для лечения ГБ. Надежды, которые на них возлагались, не оправдались. В настоящее время применяются только для купирования гипертонических кризов (пентамин, бензогексоний, гигроний) и в терапии наиболее тяжелых форм ГБ (пирилен).
Антигипертензивное действие связано с блокадой симпатических ганглиев, в результате:
- снижается ОПС за счет расширения артериальных сосудов;
- уменьшается МОК за счет расширения венозных сосудов.
Недостатки препаратов:
- выключение передачи в симпатических и параллельно в парасимпатических ганглиях, в результате развиваются побочные эффекты (сухость во рту, нарушение зрения, задержка мочеиспускания);
- быстрое развитие привыкания;
- перепады АД при изменении положения тела больного, ортостатический коллапс;
- снижение почечного кровотока с гиперпродукцией ренина;
- замедление кровотока в сосудах мозга, сетчатки, нижних конечностей – это приводит к тромбообразованию.
Симпатолитики:
Для препаратов этой группы характерно:
- локализация блокирующего действия на пресинаптическом уровне – они опустошают запасы норадреналина в адренергических терминалях;
- нацеленность литического действия на симпатическую иннервацию, тонус парасимпатической системы возрастает;
- полное сохранение реактивности постсинаптических адренорецепторов сосудистой стенки и сердца к катехоламинам, циркулирующим в крови.
Механизм гипотензивного действия обусловлен:
- расширением сосудов и понижением ОПС;
- уменьшением сердечного выброса и снижением МОК.
Резерпин: алкалоид корня раувольфии змеевидной. В результате центрального действия понижается реактивность сосудодвигательного центра, ретикулярной формации и лимбической системы, активируются высшие отделы ЦНС. Обладает психоседативным эффектом, так как истощает запасы серотонина в ЦНС. Гипотензивное действие развивается через 1 – 2 недели от начала приема. За это время истощается фонд катехоламинов при использовании реальных доз препарата. Длительность действия 3 – 4 недели после отмены препарата. Феномен отдачи отсутствует. Не вызывает ортостатической гипотонии.
Относится к слабым гипотензивным средствам. Входит в комбинированные препараты «Адельфан», «Трирезид», «Раунатин», «Кристепин».
Побочные эффекты: связаны с его механизмом действия - депрессии, развитие паркинсонизма, обострение язвенной болезни, повышение тонуса бронхов, бронхоспазм, брадикардия, набухание слизистой носа.
Октадин: так же, как и резерпин, истощает резерв катехоламинов в синаптических окончаниях. Гипотензивное действие имеет только периферический характер, так как он не проникает в ЦНС. Снижение АД в начале обусловлено уменьшением МОК вследствие брадикардии и снижения венозного возврата. Далее понижается ОПС. Т0,5 = 1,5 – 2 до 5 суток. Может вызывать кумуляцию. Назначают 1 раз в сутки утром. Эффект проявляется через 48 – 72 часа. Сохраняется 1 – 2 недели после прекращения приема препарата. Не вызывает феномен отмены.
Побочное действие: избыточная гипотензия, чаще при подъеме по лестнице, спуске в лифте, ортостатический коллапс, брадикардия, повышение тонуса бронхов, набухание слизистой носа с затруднением дыхания, диарея.
α- адреноблокаторы:
Блокируют альфа – адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Действие направлено на уменьшение ОПС. Предпочтение отдают селективным препаратам, действующим на £1 – адренорецепторы.
Празозин: селективно блокирует £1 – адренорецепторы сосудистой стенки, это сопровождается понижением ОПС, венозного возврата, снижением АД, нагрузки на левый желудочек. Антигипертензивный эффект не сопровождается тахикардией, повышением МОК. Не изменяет почечный кровоток. Обладает прямым миотропным действием на гладкомышечные клетки. Плохо проникает через ГЭБ, лишен центрального действия. Положительно влияет на липидный обмен, снижает уровень холестерина.
Так как празозин снижает пред – и постнагрузку, его применяют при сердечной недостаточности, застое в легочных сосудах, недостаточности почек. Может применяться при гипертонии у беременных и больных сахарным диабетом.
Характерен «эффект первой дозы» - избыточная реакция организма на первый прием. Проявляется слабостью, головокружением, ортостатическим коллапсом. Для профилактики начинают прием с малых доз, первый прием делают перед сном и не на фоне диуретика.
Не рекомендуется назначать пожилым людям из–за возможности развития ортостатической гипотонии и повышения вероятности инсульта.
Побочные эффекты: ортостатический коллапс с сопутствующей тахикардией. Редко – головная боль, сухость во рту, заложенность носа, понос, депрессия, сонливость, кожная сыпь, полиартрит.
β – адреноблокаторы:
Препараты этой группы различаются между собой по ряду свойств,ые имеют значение при лечении ГБ:
- селективность действия на В1 – адренорецепторы или его отсутствие;
- наличие или отсутствие «внутренней симпатомиметической активности»;
- степень липофильности препаратов, определяющая способность проникать через ГЭБ и проявлять центральное действие. Это свойство может иметь дополнительное значение – седативный эффект;
- биодоступность при пероральном приеме;
- длительность действия.
Сравнительная характеристика В – адреноблокаторов – табл. 65 стр. 536.
Механизм антигипертензивного действия связан с блокадой В1 – адренорецепторов, в результате снижается ЧСС, МОК, сила сокращений, адренергические реакции в ответ на стрессы, физические нагрузки, уменьшается кислородный запрос сердца. Снижается уровень ренина в крови.
У лиц молодого и среднего возраста препараты хорошо переносятся. У больных старшего возраста в связи с большим количеством сопутствующих заболеваний и возрастными изменениями в организме количество побочных эффектов зависит от правильности выбора препарата и комбинированной терапии.
Побочные эффекты:
- парадоксальный подъем АД в начале терапии;
- возникновение или усугубление сердечной недостаточности;
- нарушение проводимости в атрио – вентрикулярном узле и системе волокон Гиса – Пукинье. Особенно опасно при комбинировании с блокаторами кальциевых каналов, в этом случае возможно развитие слабости синусного узла вплоть до остановки сердца;
- ухудшение периферического кровообращения (перемежающаяся хромота, боли в мышцах, похолодание конечностей);
- бронхоспазм;
- эффекты, связанные с проникновением через ГЭБ: нарушение сна, сонливость, тревожные сновидения, утомляемость, депрессии, головные боли, иногда – галлюцинации;
- гипогликемия (не назначают диабетикам);
- диспепсические расстройства;
- феномен отдачи при внезапной отмене препаратов (гипертонический криз, приступы стенокардии, приступы тахиаритмии).
α,β- адреноблокаторы:
Эти препараты в той или иной степени оказывают влияние на все основные параметры гемодинамики, определяющие уровень АД (МОК, ОПС, ОЦК).
Лабетолол: благодаря блокаде В1 – и £1 – адренорецепторов число сердечных сокращений не изменяется или слегка уменьшается, блокируются рефлекторные тахикардии. При длительном применении у больных нормализуется гемодинамика, уменьшаются неблагоприятные изменения в сердце и сосудах, увеличивается клубочковая фильтрация. Не вызывает бронхоспазм, не уменьшает кровоток в нижних конечностях.
Побочные эффекты: обычно хорошо переносится. При внутривенном введении возможны тошнота, рвота, покраснение лица, головные боли, потливость.
