Материалы для контроля над усвоением темы

Переломы ключицы по данным разных авторов составляют от 3 до 15% всех переломов. Материал данного раздела темы будет рассматриваться в следующем порядке. После закрепления знаний по анатомо-функциональному строению ключицы и ее суставов (длина, форма, мышцы, строение связочного аппарата» будут разобраны вопросы механогенеза, клиники, рентгенодиагностики и классификации повреждений.

Смещение отломков ключицы часто приводит к значительной деформации области надплечья, заключающейся в его укорочении. Центральный отло-мок сломанной ключицы, смещаясь кверху и кзади, нередко создает угрозу перфорации кожных покровов.

Выбор метода лечения при переломах ключицы зависит от характера, степени смещения отломков и возраста больного. Наиболее оптимальным методом лечения у детей и взрослых является консервативный фиксационный, заключающийся в закрытой репозиции под местной анестезией (при наличии смещения отломков) и иммобилизации различными видами фиксирующих мягких или гипсовых повязок.

Все средства для обездвижения отломков ключицы должны удерживать надплечье в приподнятом и отведенном положении, только таким способом можно предотвратить смещение фрагментов ключицы в раннем посттравматическом периоде. Этому требованию соответствуют шина Кузьминского, гипсовая повязка Смирнова и Вайнштейна. Бинтовая восьмиобразная повязка не во всех случаях позволяет стабильно иммобилизировать отломки ключицы, так как она не приподнимает надплечье, а разведения надплечий бывает недостаточно для удержания костных фрагментов в правильном положении. Повязка Дезо при лечении переломов ключицы может быть использована у маленьких детей с поднадкостничными переломами и при переломах без смещения, а также после остеосинтеза ключицы как дополнительный метод лечения. Независимо от способа фиксации иммобилизация должна продолжаться не менее 4–6

Оперативное лечение переломов ключицы проводится при:

· открытых переломах;

· повреждениях сосудисто-нервного пучка;

· закрытых оскольчатых переломах с вертикально стоящим отломком, который в момент закрытой репозиции может мигрировать и повредить сосудисто–нервный пучок (манипуляция с отломками при таком виде повреждения крайне нежелательна);

· интерпозиции мягких тканей;

· угрозе перфорации кожных покровов.

Наиболее часто используется интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом или толстой спицей, а также возможно применение накостного остеосинтеза пластиной.

Далее будут разобраны осложнения повреждений ключицы и особенностей хирургической тактики при них. В заключении будут рассмотрены вопросы реабилитации пациентов со сросшимися переломами ключицы.

Переломы лопатки составляют 0,3-1,5 % от всех повреждении костей скелета. Лопатка - это плоская кость, к которой прикрепляется большое количество мышц, участвующих в отведении, приведении, наружной и внутренней ротации плеча. Поэтому повреждения лопатки могут привести к значительным нарушениям функции верхней конечности.

Рассмотрение переломов лопатки будет иметь логическую структуру, сходную с вышеизложенной, а именно: анатомофункциональные особенности: механогенез повреждений; особенности клиники и диагностик; классификация; показания и краткая характеристика применяемых методов лечения. В отличие от переломов ключицы при повреждениях лопатки применяется экстензнонный метол, показанный при переломах суставной впадины и шейки лопатки. Скелетное вытяжение может осуществляться двумя способами: первый –– на шине ЦИТО (конструкция, состоящая из корсета для крепления к туловищу и металлической шины для верхней конечности, соединенных между собой), фиксированной к туловищу пациента, верхняя конечность находится в положении отведения 90° и сгибания в локтевом суставе 90°; второй –– вытяжение в постели, положение пациента лежа. В обоих случаях тяга проводится за спицу, проведенную через локтевой отросток травмированной конечности по оси плечевой кости с грузом 3–5 кг. Вытяжение осуществляется в течение 3–4 недель, затем выполняют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой еще на 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 8–10 недель. В случае отсутствия эффекта от лечения показано оперативное вмешательство –– открытая репозиция и остеосинтез фрагментов суставной впадины или шейки лопатки.

Изучение переломов плечевой кости, встречающихся в 9–12% случаев всех переломов, представляет собой следующую логическую схему: анатома–функциональные и возрастные особенности; клинико-анатомическая классификация; клиника и диагностика; методы лечения; осложнения; реабилитация пациентов. В процессе изучения и разбора материала студенты должны усвоить причинно-следственную связь между механогенезом повреждения –– клинико-рентгенологической картиной перелома –– основными принципами репозиции отломков –– положением конечности в гипсовой повязке.

Переломы проксимального отдела плечевой кости разделяют на внутри- и внесуставные. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным –– хирургической шейки и бугорков. Последние среди переломов проксимального отдела плеча составляют 32%. Нарушение целостности кости в области хирургической шейки чаще возникает в результате непрямого воздействия при падении пострадавшего на отведенную или приведенную в плечевом суставе руку. Соответственно, выделяют абдукционные, аддукционные и вколоченные переломы. Определить при клиническом осмотре тип перелома хирургической шейки крайне трудно из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки и мышц в этой анатомической области. Резкое ограничение движений, болезненность при пальпации в области плечевого сустава, а также появление болевых ощущений в области перелома в момент нагрузки по оси плечевой кости, крепитация костных отломков – все эти симптомы позволяют заподозрить перелом проксимального отдела плеча. Окончательный диагноз устанавливается рентгенологически. Рентгенологическое исследование должно быть обязательно проведено в двух проекциях - прямой и боковой (аксиальной или эполетной) проекциях, что позволит полностью выявить все виды смещения отломков. По рентгенограмме мы можем четко определить тип перелома и разработать рациональную программу лечения.

При абдукционном и аддукционном переломах между отломками формируется углообразная деформация. В первом случае угол между отломками открыт кнаружи, а вершина угла направлена кнутри. Для второго типа повреждения характерна противоположная деформация - угол открыт кнутри, вершина направлена кнаружи. При отсутствии углового смещения диагноз устанавливается по направлению смещения периферического отломка: при абдукционных переломах –– периферический отломок смещается в медиальную сторону, а при аддукционном –– в латеральную. При вколоченных переломах, когда рука пострадавшего находится в нейтральном положении при падении, смещения между отломками не наблюдается. Вколоченный перелом хирургической шейки наиболее труден для диагностики, так как при осмотре может отсутствовать ряд симптомов нарушения целостности кости –– патологическая подвижность и крепитация отломков, в меньшей степени ограничена функция конечности; на рентгенограмме, выполненной сразу после повреждения, не всегда удается четко определить линию перелома.

После установления клинико-рентгенологического диагноза необходимо определить наиболее приемлемый метод лечения.

Переломы без смещения и вколоченные переломы лечат фиксационным методом путем иммобилизации гипсовой повязкой. Основной методикой при смещении отломков является закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой по Волковичу (шина, захватывающая здоровое надплечье, плечевой, локтевой и кистевой суставы) или торако-брахиальной повязкой (циркулярная, захватывающая поврежденную конечность и соединенная с корсетом, фиксирующим грудную клетку. При невозможности вправить отломки или при их вторичном смещении проводится лечение методом скелетного вытяжения, а при отсутствии положительного эффекта выставляются показания к оперативному лечению.

Основные принципы репозиции –– подведение периферического отломка под центральный: выполнение репозиции обратно механизму травмы и смещению отломков.

Сопоставление костных фрагментов при абдукционном переломевозможно только после приведения конечности, аддукционном –– отведения. После устранения смещения конечность фиксируется в гипсовой повязке. При абдукционном переломе –– положение в плечевом суставе исходное – 0, в локтевом суставе предплечье занимает положение сгибания 90° и среднее между супинацией и пронацией, в кистевом (лучезапястном) суставе исходное 0. При аддукционном переломе –– конечность в гипсовой повязке устанавливают в положении отведения 70° и сгибания30° в плечевом суставе, локтевой и кистевой суставы иммобилизируются также, как при абдукционных повреждениях. Основная цель придания определенного положения конечности в гипсовой повязке –– предотвращение вторичного смещения отломков. Иммобилизация при вколоченных переломах проводится в положении, сходном с абдукционными переломами. Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6–8 недель, из которых последние две недели гипсовая повязка должна быть съемной для проведения восстановительного лечения. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 недель.

При невозможности вправить отломки или после неудачной репозиции применяется скелетное вытяжение.

Далее по ходу занятия будут по известной уже логической схеме рассмотрены переломы диафиза плечевой кости. Данные повреждения в зависимости от наличия повреждения кожных покровов бывают открытые и закрытые; характера линии излома –– поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые. Выделяют также типы переломов диафиза, в зависимости от уровня: верхней, средней и нижней трети. Окончательный клинико-рентгенологический диагноз перелома диафиза плечевой кости позволяет четко определить показания к выбору метода лечения. Лечение проводится по той же схеме, что и при переломах проксимального отдела плечевой кости.

При неполных и переломах без смещения предпочтение отдается консервативным методам - фиксационному и экстензионному. Для иммобилизации при данном типе переломов у грудных детей используется методика Кефера, фиксация поврежденной ручки к туловищу после репозиции отломков. У детей более старшего возраста и взрослых применяются гипсовая шина по Волковичу, торако-брахиальная повязка. В случаях смещенных переломов иммобилизация этими гипсовыми повязками осуществляется после закрытой репозиции отломков. Метод скелетного вытяжения показан при переломах со смещением.

Среди показаний к оперативному методу выделяют:

· открытые переломы;

· переломы, осложненные повреждением сосудов и нервов;

· угроза повреждения сосудов и нервов в процессе закрытой репозиции;

· интерпозиция мягких тканей;

· отсутствие эффекта от консервативных методов лечения.

Относительным показанием к операции при переломах диафиза плеча могу служить поперечные переломы, так как при этих переломах отмечается выраженная нестабильность отломков в гипсовой повязке и на скелетном вытяжении.

Изучение данного раздела темы будет завершать краткая характеристика методов лечения при переломах диафиза плеча, сроков иммобилизации, восстановления трудоспособности, особенностей реабилитации.

В процессе подготовки к занятию и при рассмотрении материала по переломам дистального метаэпифиза плеча Вам необходимо обратить внимание на классификацию переломов дистального конца плеча, выделение в ней пронационно-супинационных типов, а также на механогенез ротационного смещения отломков. Данный материал является результатом исследовательской работы сотрудников кафедры и отражен только в кафедральных методических материалах. По аналогии с переломами проксимального конца плечевой кости обратите внимание на особенности смещения, репозиции и фиксации отломком и поврежденной конечности в гипсовой повязке (метод, рекомендации «Повреждения верхней конечности», 1988 г., стр. 30-35).

Вывихи ключицы составляют 3–5% от всех вывихов. Различают вывихи акромиального и грудинного концов, причем первые встречаются в 5 раз чаще. Изучение учебного материала будет проводиться по следующей схеме: анатомо-функциональные особенности сустава, механогенез повреждения, классификация, клинико-рентгенологические признаки, методы лечения, реабилитация.

Вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, составляющее 1:4, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе.

Несоответствие суставных поверхностей и слабость капсульно-связочного аппарата на фоне травмы «создают благоприятные условия» для возникновения вывиха. После устранения смещения головки и восстановления нормальных взаимоотношений в плечевом суставе особенно важна полноценная иммобилизация, которая должна продолжаться не менее 3-х недель, так как капсула сустава регенерирует и образующийся соединительно тканый рубец становится полноценным для функции через 21 день. Несоблюдение этого условия на фоне вышеуказанных причин может привести к привычному вывиху.

В виду определенных анатомических особенностей простого устранения вывиха плеча бывает недостаточно. В ряде случаев при вывихах плеча наблю­дается повреждение наружной ротационной манжетки. Наружная ротационная манжетка представляет собой сухожильное растяжение надостной, полостной и малой круглой мышц, которое прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Повреждение наружной ротационной манжетки проявляется после устранения вывиха отсутствием активного отведения и наружной ротации в плечевом суставе. Это осложнение является показанием к оперативному лечению и должно обязательно выявляться сразу же после ликвидации вывиха.

Рассмотрение положений раздела темы будет проходить на занятии по вышеописанной теме. Для подготовки учебного материала данного занятия мы рекомендуем пользоваться учебником «Травматология и ортопедия» под ред. Г.С. Юмашева, 1990г. (стр. 191–212) и методическими рекомендациями кафедры «Повреждения верхней конечности», 1988 г. (стр.7–13; 22–36).

ХОД ЗАНЯТИЯ