К данной группе переломов относятся надмыщелковые, чрезмыщелковые переломы, отрывные переломы надмыщелков, переломы и эпифизиолизы (у детей) головчатого возвышения, многооскольчатые (у взрослых). Они наиболее характерны для детского возраста и возникают чаще всего при падении с высоты.
При падении на разогнутую или слегка согнутую руку возникают разгибательные переломы, при которых дистальный отломок смещается кзади и кверху, а проксимальный - кпереди и книзу. При падении на согнутую в локте руку возникают сгибательные переломы, при которых дистальный отломок смещается кпереди и кверху, а проксимальный - кзади и книзу. При каждом виде переломов могут быть боковые смещения периферического отломка кнутри (в сторону локтевой кости) или кнаружи (в сторону лучевой кости), а также угловые смещения в обеих плоскостях плечевой кости.
Переломы головчатого возвышения плечевой кости возникают при падении на вытянутую руку. Отломок при этом смещается кпереди и кверху.
Переломы без смещения имеют скудную симптоматику, и диагноз устанавливается обычно при рентгенологическом обследовании. При переломах со смещением отмечается сильная боль. Ребенок поддерживает больную руку здоровой, конечность при этом полусогнута в локтевом суставе, предплечье - пронировано. Область сустава деформирована за счет значительной отечности области локтевого сустава. Выражено обширное подкожное кровоизлияние. Переломы со смещением отломков сопровождаются нарушением треугольника Гютера (он становится неравнобедренным), нарушается и признак В. О. Маркса. При ущемлении отломков в суставе резко нарушены активные и пассивные движения в суставе. При разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локтевом суставе у под углом 120-150º. Величина угла сгибания зависит от величины смещения отломков по длине, чем оно больше, тем более разогнут локтевой сустав. Для сгибательных переломов характерно кажущееся удлинение предплечья, сгибание в локте руки под прямым углом, симптом удвоения локтевого отростка, так как выше локтевого отростка по задней поверхности плеча пальпируется конец проксимального отломка. Уже в первые часы после травмы развивается резкий отек области локтевого сустава, постепенно распространяющийся на предплечье, кисть. Величина отека зависит от давности перелома и степени повреждения мягких тканей. Выражены и другие классические признаки перелома (боль, крепитация, нарушение функции).
Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смешением - иммобилизация задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до основания пальцев под прямым углом в локте в течение 12-16 дней (эпифизиолиз головчатого возвышения) или в течение 4 недель (чрез- и надмыщелковые переломы). Многооскольчатые переломы дистального метаэпифиза у взрослых фиксируются спицами, шурупами, пластинами.
Основным видом лечения смещенных переломов дистального метаэпифиза плеча является одномоментная ручная репозиция, которая производится,как правило, под наркозом, дающим возможность достигнуть полного расслабления мышц.
Оперативное лечение показано при безуспешности консервативного лечения, а также при многооскольчатых переломах и переломах с повреждением нервов, Т- и У-образных переломах. Остеосинтез отломков осуществляется спицами Киршнера (у детей).
Осложнения.
Локтевой сустав занимает одно из первых мест по количеству посттравматических осложнений, среди которых до 82% (Ю.П.Колесников) приходится на контрактуры. Связано это с высокой частотой гетеротопической оссификации мягких тканей области локтевого сустава. Для профилактики этого осложнения назначаются НПВН (ибупрофен, нимесулид и т.д.) курсом на 4-6 недель.
Наиболее опасными осложнениями являются:
а) повреждения плечевой артерии от ушиба до полного анатомического перерыва; б) перфорация кожи концом отломка - открытые переломы; в) повреждение нервов - лучевого ("висячая кисть"), срединного ("обезьянья кисть") и локтевого ("когтистая кисть") с нарушением кожной чувствительности на кисти в зоне иннервации соответствующих нервов; г) развитие ишемической контрактуры Фолькмана.
Контрактура Фолькмана является тяжелейшим осложнением в клинике детской травмы. Основной причиной ее является ишемия конечности вследствие повреждения сосудов или сдавления их в циркулярной гипсовой повязки, наложение которой на верхнюю конечность противопоказано! Ранними симптомами ее являются: сильные боли, которое не снимаются аналгетиками, синюшность пальцев, нарушение кожной чувствительности, быстро нарастающий отек пальцев, похолодание их, исчезновение пульса на лучевой артерии и исчезновение капиллярного пульса. Профилактика контрактуры сводится к раннему восстановлению кровообращения. Если пульс на лучевой артерии отсутствует, следует произвести немедленную репозицию перелома. Для устранения сдавления необходимо снять мягкую повязку, отогнуть края гипсовой лонгеты, разогнуть руку в локтевом суставе до тупого угла. Если пульс на лучевой артерии не восстанавливается, показано срочное оперативное вмешательство - ревизия плечевой артерии, обнажение ее, освобождение от сдавления, орошение ее теплым физиологическим раствором, введение в ее просвет папаверина, новокаина для снятия спазма. Если артерия разорвана, накладывается сосудистый шов.
Лечение: оперативное, при том, если отломки небольшие, их удаляют, если отломок большой – открытое вправление с фиксацией отломков спицами Киршнера.
