Интернатура бойынша ішкі аурулар кафедрасы
Ауру тарихы
Науқас:Альмуханов Ислам Алиханович
Клиникалық диагноз: Жедел эрозиялық гастрит
Қосымша: Өт жолдарының дискинезиясы, гипомоторлы типі
Куратор: Жалғасова Ф.Е
799 топ ішкі аурулар
Тексерген:Омралина Э.Т
Астана 2016
Ауру тарихы
I. Паспорттық бөлім:
Науқастың аты- жөні: Альмуханов Ислам Алиханович
Жынысы: ер адам
Жасы: 20 жас 23.08.1996ж
Мекен - жайы: Астана қаласы,Ильинка, Уркер көшесі Е 575
Жұмыс орны: Әскери бөлім 5573, қатардағы сарбаз
Ауруханаға түскен күні: 26.10.2016ж
Клиникалық диагнозы: Жедел эрозиялық гастрит
Ауруханадан шыққан күні: 10.11. 2016ж
ІI. Аурудың шағымдары:
Эпигастрий аймағындағы қысып ауырсыну сезімі тамақтан алдын және тамақтан кейін шамамен 1сағаттан кейін, жүрегінің айнуы, құсу 2 кунде 1рет қышқылмен, қыжылдау,аузына қышқыл дәм келуі,ауамен кекіру және тәбетінің төмендеуі, жалпы әлсіздік.
ІIІ. Негізгі аурудың дамуы (Anamnesis morbi)
Өзін 14.10.2016ж куннен бері ауру санайды. Бастапқыда асқазан аймағындағы қысып ауырсыну сезімі мазалаған. Науқастың айтуы бойынша ашығумен байланыстырады. Кейін тамақтанғаннан соң асқазан аймағындағы дискомфорт пен құсу болған. Тунде эпигастрий аймағындағы қысып ауырсыну сезімі қайта мазалап, лазаретке барып қаралып,берілген дәріні қабылдаған. Құсуы 2 кунде 1рет болған. 20.10.2016ж күні «ЦГсП МВД РК» амбулаторияда терапевтпен қаралып ФГДС жасалған, «эрозивті гастрит» диагнозымен стационарда орын болмауына байланысты науқас емді амбулаторлы жалғастырды. Терапевт тағайындаған дәрілерді метранидазол 1таб 3рет, омез 20,0 2рет тәул, мотинорм 1таб 3рет, оспамокс 1таб 4рет қабылдаған.26.10.2016ж күні жағдайының өзгермеуіне байланысты «ЦГсП МВД РК» терапия бөліміне госпитализацияланды.
ІY. Өмір тарихы (Anamnesis vitae)
Науқас 23.08.1996жАқтөбе қаласында дүниеге келген.Мектепке 6 жастан барған.Ақтөбе қаласындағы №27 лицейде оқыған. 9-шы сыныптан кейін Ақтөбе қаласында колледжге түсіп, аспаз мамандығын бітірген. 2015ж желтоқсан айында Астана қаласына 5573 Әскери бөліміне әскери өтеуге келген.
Жанұялық жағдайы үйленбеген.Өз отбасында 2-ші бала, улкен әпкесі бар. Ақтөбе қаласында анасы, әпкесімен үшеуі тұрады.Тамақтануы уақтылы.
Жұқпалы аурулармен (туберкулез, сифилис және басқа венерологиялық аурулармен) ауырмаған. Операциялар мен қан құюлар болмаған.
Отбасында тұқымқуалау ерекшеліктері жоқ.
Зиянды әдеттері (темекі,арақ-шарап,есірткі) жоқ.
Аллергологиялық анамнез. Науқаста аллергиялық реакциясы байқалған жоқ.
Y. Аурудың қазіргі жағдайы Status praesens
Жалпы қарау:
Жалпы жағдайы- орташа дәрежелі ауырлықта,
Төсектегі қалпы- белсенді
Есі- анық;
Дене бітімі нормостеник,дұрыс конституциональді. Бойы – 177см,салмағы−73кг.
ИМТ−23.3
Тері жабындыларының түсі қалыпты. Бөртпелер, қан құйылулар, жаралар жоқ. Шырышты қабықтары ал-қызыл түсті, ылғалды.
Тері асты май қабаты қанағаттанарлық. Ісіктері жоқ. Тері асты эмфиземасы жоқ.
Перифериялық лимфа түйіндері (шүйде,жақасты, мойын, бұғана үсті, бұғана асты, қолтықасты, шынтақ, шап) ұлғаймаған, ауырсынбайды.
Жалпы бұлшық еттерінің күші қанағаттанарлық, тонусы қалыпты,ауру сезімі жоқ,дамуы жақсы.
Сүйек-буын жүйесі дұрыс қалыптасқан, ауру сезімі жоқ,деформация, дефигурациялар жоқ.
Тыныс алу ағзалары: Тыныс алуы мұрын арқылы еркін, кеуде торы нормостеникалық,симметриялы, тыныс алу кезінде екі өкпе бірдей қатысады, тыныс алуы құрсақтық түрі,тереңдігі орташа,ритмді. ТАЖ – 20 рет минутына.
Пальпацияда ауру сезімі жоқ, резистенттілігі қанағаттанарлық, дауыс дірілі орташа, бірдей.
Перкуссия: өкпелерде ашық өкпелік дыбыс.
Топографиялық перкуссия:
| Өкпе шекаралары | Оң жақ | Сол жақ |
| Өкпе ұшының биіктігі А) алдыңғы жағынан Ә) артқы жағынан Кернинг алаңы Төменгі шекара Төс маңы сызығы Бұғана орта сызығы Алдыңғы қолтықасты сы- зығы Ортаңғы қолтықасты сы- зығы Артқы қолтықасты сызығы Жауырын сызығы Омыртқа маңы сызығы Өкпенің төменгі шекара- сының экскурсиясы Бұғана орта сызығы Қолтық орта сызығы Жауырын асты сызығы | 3 см бұғана үстінен 7 мойын омыртқасы- ның өсіндісінің деңгейінде 6 см 4 қаб/ар 5 қаб/ар 6 қаб/ар 7 қаб/ар 8 қаб/ар 9 қаб/ар 10 қаб/ар | 3 см бұғана үстінен 7 мойын омыртқасы- ның өсіндісінің деңгейінде 6 см анықталмайды анықталмайды 6 қаб/ар 7 қаб/ар 8 қаб/ар 9 қаб/ар 10 қаб/ар |
Аускультация: Өкпеде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Бронхофония симметриялы барлық аймаққа таралады.
Жүрек қан-тамыр жүйесі: Жүрек тұсындағы кеуде торында жүрек бүкірі жоқ.Жүректе және ірі тамырларда патологиялық пульсация жоқ, пульс жиілігі – 78 рет/мин,толымды,ырғақты,кернеулігі орташа,екі жақта бірдей. АҚ – 100/70 мм.с.б,
Пальпация: Жүрек ұшы түрткісі бұғана орта сызығы бойымен 5 қабырғаралықтан 1,5 см ішке қарай анықталады.Ауданы 2см, күші орташа, биіктігі биік емес, резистентті емес.
Перкуссия –Жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекаралары:
Оң жақ – төс сүйегінің оң жақ жиегі бойынша 4 қабырғаралықтан 1см сыртқа.
Жоғарғы –төстің сол жақ маңы бойынша 3 қабырғаралықтан 1см сыртқа.
Сол жақ – бұғана орта сызығынан 2 см ішке қарай 5 қабырғаралық.
Жүректің абсолютті тұйықтығының шекарасы:
Оң жақ – төс сүйегінің сол жиегі бойынша 4 қабырғаралық.
Жоғарғы – 4 қабырғаралық
Сол жақ – жүректің салыстырмалы тұйықтығынан 1см ішке.
Тамыр будасы 5см.
Аускультация – Жүрек тондары анық, ырғақты. ЖЖЖ – 85 рет/мин.
Ас қорыту ағзалары: Тілі ұлғаймаған, түсі қызғылт жұтынуы еркін, ауырсынусыз. Араны қызармаған.Іші дем алу актісіне қатысады,пішіні сопақша,симметриялы,ұлғаймаған,терідегі(бөртпе,қызару) өзгерістер және грыжалық өзгерістер жоқ.
Пальпация:
Іштің беткей пальпациясында іші жұмсақ, эпигастрий аймағында ауырсынады, жарықтар жоқ. Іштің терең пальпациясында:
-Соқыр ішек:d=4см,жұмсақ,ауырсынбайды, құрылдайды,тегіс, цилиндр тәрізді, жылжымалы.
-Өрлеуші ішек: d=2см,тығыздау эластикалы,ауырсынбайды, құрылдайды,тегіс, цилиндр тәрізді, жылжымалы.
-Көлденең ішек: пальпацияланбайды
-Төмендеуші ішек: d=2см,тығыздау эластикалы,ауырсынбайды, құрылдайды,тегіс, цилиндр тәрізді, жылжымалы.
-Сигматәрізді ішек: d=3см,тығыз,ауырсынбайды, құрылдайды,тегіс, цилиндр тәрізді, жылжымалы.
Бауыры – пальпацияда ауырсынбайды,беті тегіс, шеті сүйір. Курлов бойынша бауыр шекаралары: 9см-8см-7см.
Өт қапшығын пальпациялағанда ауырсынусыз. Ортнер, Кера, Френикус симптомдары теріс.
Көкбауыр пальпацияланбайды.Курлов бойынша көкбауыр өлшемі ұзындығы 7, ені 6см.
Перкуссия:
Асқазанның перкуторлы төменгі шекарасы кіндіктен 3 см жоғары.
Нәжісі сұйық,түсі өзгермеген, патологиялық қоспаларсыз.
Зәр, жыныс ағзалары: Бел аймағында ісінулер, қызарулар жоқ.Бүйрек пальпацияланбайды. Соққылау симптомы теріс. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз.
Нерв жүйесі: Ақыл-есі дұрыс. Ұйқысы бұзылмаған. Рефлекстері(кірпіктің, қарашықтың) сақталған. Сөзі анық,зейіні сақталған. Дисфагия,дизартрия жоқ, мұрын-ерін қатпарлары симметриялы.Нерв жүйесінде паталогиялық өзгерістер жоқ.
Эндокриндік жүйе:
Қалқанша безі пальпацияланбайды.
VI Клиникалық синдромдар:
1) Абдоминальді ауру синдром− Эпигастрий аймағындағы қысып ауырсыну сезімі тамақтан алдын және тамақтан кейін шамамен 1сағаттан кейін. Іштің беткей пальпациясында эпигастрий аймағында ауырсынады.
2) Диспепсиялық синдром− жүрегінің айнуы, құсу, қыжылдау,ауамен кекіру және тәбетінің төмендеуі,аузына ащы дәм келуі
3) Интоксикациялық синдром− жалпы әлсіздік, температурасының көтерілуі субфебрильді
