ГБОУ ВПО РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ Н.И. ПИРОГОВА
Кафедра госпитальной терапии №3
Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор Никитин И.Г.
Основной: Кардиальный цирроз печени класс В по Чайльд-Пью(7 баллов). ИБС(нестабильная стенокардия). ПИКС(2012). Нарушения ритма: персистирующая форма фибрилляций предсердий, эусистолический вариант. Умеренная легочная гипертензия. ХСН IIб, IIIФК
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, 3 степ, риск ССО 4
Сопуствующее заболевание: Варикозная болезнь вен нижних конечностей
Преподаватель: к.м.н., ассистент
Алиева Амина Магомедовна
Выполнил: студент 1.5.15 «В» группы
лечебного факультета Мамедгусейнов Х.С.
Москва 2016
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия: Свиридов
Имя: Игорь
Отчество: Викторович
Пол: Мужской
Возраст: 59 лет(дата рождения – 28.11.1956)
Профессия: не работает, пенсионер
Дата поступления в стационар: 01.11.2016
Дата курации: 07.11.2016
STATUS PRAESENS
Предъявляет жалобы на одышку при минимальных физических нагрузках, отеки нижних конечностей, отделения светло-желтой мокроты в утренние часы, ощущения учащенного сердцебиения, ноющие боли разлитого характера в животе в горизонтальном положении, увелечение в объеме живота, слабость, плохой сон из-за одышки.
ANAMNESIS MORBI
Больной с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом. В течение последнего года стал отмечать увеличение в объеме живота, нарастание одышки, пожелтение склер и кожных покровов, нарастание отеков. Обращался амбулаторно к терапевту, выполнено ЭХОКГ 04.04.16.: дилатация всех камер сердца, ФВ 30% по Симпсону, ГМЛЖ, легочная гипертензия(40 мм. рт. ст.), регургитация всех клапанов 2-3 ст. На УЗИ брюшной полости апреля 2016 – выраженная гепатомегалия, асцит. В анализах отмечалось повышение билирубина. Проходил лечение в ЦКБ РАН в мае 2016 года, выписался с улучшением, после выписки рекомендованную терапию принимал. Ухудшение состояния последние 2 недели, когда вновь после физической нагрузки по дому стали нарастать отеки, усилилась одышка, увеличился в объеме живот. Самостоятельно бесконтрольно принимал фуросемид, диувер, верошпирон отеки уменьшились незначительно, но резко нарастала слабость. В последние 2 дня перед госптализацией одышка стала беспокоить и в покое, появился сухой кашель, обратился к терапевту ЛДЦ ЦКБ РАН, рекомендована экстренная госпитализация.
ANAMNESIS VITAE
Рос и развивался соотвествиям норм, был 3 ребенком в семье. В детстве переболел краснухой и скарлатиной.
В 1994 году была произведена успешно операция по поводу аппендицита.
В 2012 году перенес инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с последующим постинфарктным кардиосклерозом.
В 2014 году после планового оперативного вмешательства на венах правой нижней конечности по поводу варикозной болезни развился тромбофлебит глубоких вен, прогрессирующей тромбоз глубоких вен. Проходил лечение тромболитическими препаратами с развитием осложнений в виде тяжелого гипертонического криза, нестабильной стенокардии. После этого отмечался период упорного кашля с кровохарканием, однако лечился амбулаторно с данными жалобами по поводу ОРЗ. Консервативное лечение без существенного эффекта. В начале 2015 года в областной Коломенской больнице был установлен кавафильтр с профилактической целью в связи с флотирующим тромбами в глубоких венах правого бедра. После этого на постоянной основе принимает ксарелто 10 мг.
Страдает гипертонической болезнью 3 стадии, 3 степени, риск ССО 4.
Эпиданамнез: благополучный, кожные покровы чистые, высыпаний нет, стул нормальный, контакт с инфекционными больными отрицает. За границу последние 2 года не выезжал, гепатиты, малярию, туберкулез в прощлом отрицает.
Операции/травмы: Флебэктомия справа 2014 году
Установка кавафильтра 2015 году
Аллергологический анамнез и не переносимость лекарственных средств: не отягощен
Гемотранфузии: отрицает
Вредные привычки: отказ от курения 2 года
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Рост: 180 см
Вес: 110 кг
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение: активное
Тип телосложения: гиперстенический
Кожные покровы:
Диффузный цианоз, цианоз губ и лица, акроцианоз, высыпаний нет, кожа сухая, эластичность кожи снижена.
Видимые слизистые оболочки:
Цианотичного оттенка
Подкожная жировая клетчатка:
Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе.
Костная система:
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не
имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии,
очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации,
кожа над ними нормальной температуры и влажности. Поясничный лордоз
сглажен.
Мышечная система:
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная
, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Мышцы брюшного пресса ослаблены.
Лимфатические узлы:
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные,
подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических
узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны,
эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.
Дыхательная система:
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Деформаций грудной клетки нет. ЧДД 20 в минуту
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на
симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота
стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева.
Поля Кренига справа - 6 см, слева - 5.5. см.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних,
боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый -
ясный, легочной.
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония
сохранена. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно.
Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнаружи от срединноключичной
линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной
силы, совпадает с пульсовой волной.
На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы тупости сердца:
Перкуторно границы относительной сердечной тупости:
Левая на 1,5 см от левой среднеключичной линии
Правая на 1 см от правого края грудины
Верхняя во втором межреберье
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультативно: Тоны сердца глухие, выслушивается ритм галопа, ослабление I тона на верхушке, II тон прослушивается на основании сердца
АД – 120/80 мм рт ст.
Пульс 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.
Органы желудочно-кишечного тракта:
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки
зубов. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез
не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края
небных дужек.
При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг,
хотя имеется увеличение его объема, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Поверхностная пальпация кишечника безболезненна, за исключением правой
подреберной области.
Глубокая пальпация отделов кишечника безболезненна.
При аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики.
Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.
Желный пузырь не пальпируется. Пальпация печени резко болезненна.
Симптомы желчного пузыря отрицательны.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.
Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: 13х13х12 см.
Мочеполовая система:
Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых
точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над
лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования
тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с
обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: Кардиальный цирроз печени класс В по Чайльд-Пью(7 баллов). ИБС(нестабильная стенокардия). ПИКС(2012). Нарушения ритма: персистирующая форма фибрилляций предсердий. ХСН IIб, IIIФК
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, 3 степ, риск ССО 4
Сопуствующее заболевание: Варикозная болезнь вен нижних конечностей
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ЭКГ: для диагностики нарушений ритма и контроля за степенью
ишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого лечения).
Необходимо также выяснить локализацию постинфарктного рубца, подтвердить
наличие гипертрофии и дилатации левого желудочка.
2.ЭХОКГ: для выявления участка гипокинеза после инфаркта, гипертрофии
левого желудочка.
3.ОАК: для оценки показателей СОЭ и лейкоцитов (повышение этих показателей
будет подтверждением обострения мочекаменной болезни).
4.ОАМ: для выявления солей, почечного эпителия в моче, микрогематурии,
пиурии, что подтверждает обострение мочекаменной болезни.
5.Анализ мочи по Нечипоренко: для выявления патологического мочевого осадка
(эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителия).
6.Исследование глазного дна: для выявления сосудистых изменений,
свойственных гипертонической болезни и для уточнения ее стадии.
7.Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротических
процессов в миокарде), холестерин, (-липопротеиды, (для подтверждения
наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической
болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения
наличия хронического заболевания почек).
8.Рентгенограмма грудной клетки: для подтверждения гипертрофии левого
желудочка и выявления признаков атеросклероза аорты.
9. УЗИ брюшной полости: для подтверждения увелечения размера печени и обнаружения выпота в брюшную полость
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ от 01.11.2016.
Ритм фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков 73 уд в мин.
Электрическая ось сердца отклонена влево. Позиция сердца горизонтальная.
Помимо косвенных, имеется прямой признак гипертрофии левого желудочка: R в
V5 -V6 больше 25 мм (26 и 27 мм соответственно). В 5 и 6 грудных
отведениях зубец Т отрицательный, что свидетельствует о наличии
систолической перегрузки левого желудочка, либо об ишемических изменениях в
боковой его стенке.
Есть признаки рубцовых изменений в миокарде задней стенки левого желудочка:
в 3 стандартном и в аVF отведениях имеется только патологический зубец Q,
зубца R нет совсем, следовательно, перенесенный инфаркт был
трансмуральным. Сегмент ST находится на изолинии, зубец T положителен.
Имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной блокады
передней ветви левой ножки пучка Гиса. данные изменения регистрировались ранее на ЭКГ от 19.05.2016
ЭХОКГ от 02.11.2016
Заключение: Атеросклероз аорты, гипертрофия левого желудочка, дилатация и рубцовые изменения задней стенки левого желудочка с умеренным гипокинезом. Расширение полости левого предсердия. Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность трикуспидального и митрального клапана 2 ст. Недостаточность аортального клапана 1 ст.
Рентгенограмма органов грудной клетки от 04.11.2016
Заключение: инфильтративных изменений легочной ткани не выявлено. Корни
легких структурны, в них – крупные кальцинаты.
Конфигурация сердца – выраженная митральная конфигурация, контуры диафрагмы просматриваются обычно, синусы свободны. Имеются признаки атеросклероза аорты.
УЗИ органов брюшной полости от 02.11.2016
Заключение: Увелечение размеров печени, отсутствие признаков портальной гипертензии. Выпот в брюшной полости обнаружен в небольшом объеме.
Исследование глазного дна от 02.11.2016
Заключение: умеренные явления артериосклероза сосудов сетчатки.
Общий анализ мочи от 01.11.2016
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1023
Белок: отрицательный
Сахар: отрицательный
Эпителий плоский: 3-4-5 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3-4 в поле зрения
Заключение: обнаружено повышенное содержание лейкоцитов (в норме у мужчин –
до 3 в поле зрения) и плоского эпителия (в норме 0-1 в поле зрения).
Общий анализ крови от 01.11.2016
Показатель Значение
Эритроциты 4.7 х 1012/л
Гемоглобин 132 г/л
Лейкоциты 7.3 х 109/л
Эозинофилы 4%
Сегментоядерные 56%
Лимфоциты 36%
Моноциты 4%
СОЭ 20 мм/ч
Заключение: Патологии не найдено.
Биохимический анализ крови.
Показатель 01.04.2016
Общий билирубин 17.8 мкмоль/л
Глюкоза 5.9 ммоль/л
Общий белок 79.4 г/л
Креатинин крови 0.142 ммоль/л
(-липопротеиды 48 ед
Мочевина 9.8 ммоль/л
Холестерин 5.27 ммоль/л
АЛТ 1.4
АСТ 0.97
Протромбиновый индекс 104%
Фибриноген 4.0 г/л
Этаноловый тест
Заключение: повышение уровня глюкозы (норма 3.3-5.5 ммоль/л)
повышение креатинина крови (норма 0.044-0.100 ммоль/л)
повышение уровня мочевины (норма 2.5-8.32 ммоль/л)
повышение уровня холестерина крови (норма до 5.2 ммоль/л)
повышение уровня АЛТ и АСТ(норма АСТ 0,50 и АЛТ)
повышение уровня билирубина(норма 3,4 - 15,1 мкмоль/л)
