Проблемно-ситуационные задачи по акушерству
ЗАДАЧА № 1
Первобеременная, 22 года, по профессии преподаватель литературы педагогического колледжа. Обратилась в ЖК с подозрением на беременность. Жалобы на задержку месячных на 3 месяца. До этого месячные с 13 лет, регулярные через 28 по 5 дней. Половая жизнь в течение 4-х месяцев в браке. Отмечает повышенную сонливость и тошноту. Врач акушер-гинеколог после опроса и осмотра сделал заключение: беременность 10 – 11 недель. Женщина будет рожать, встает на учет по беременности. Учитывая отсутствие соматических и гинекологических факторов риска, врач поручил акушерке провести подробный сбор анамнеза, наружный осмотр, заполнить форму 111ф, назначить обследование и выписать направления на анализы.
Задания:
1. Выделить проблемы беременной, помочь в их решении.
2. Перечислить основные этапы сбора анамнеза и общего осмотра при взятии беременной на учет.
3. Перечислить признаки беременности.
4. Выписать направления на обследование беременной при взятии на учёт.
Эталон ответа:
1. Жалобы возникли в связи с нормально протекающей беременностью.
Необходимо объяснить это женщине и успокоить её. Женщина плохо информирована о физиологии беременности и системе наблюдения, нужно дать соответствующую краткую информацию.
2. Акушерка должна выяснить наследственные факторы, профессиональные вредности (в данном случае это не актуально), вредные привычки, перенесенные заболевания, отдельно выявить инфекционные заболевания и контакты (особенно гепатит и туберкулез), оперативные вмешательства. Выяснить особенности менструальной функции, половой анамнез, гинекологические и венерические заболевания. Предыдущие беременности и их исход, течении данной беременности. Оценка телосложения, питания (кроме того, взвешивание и измерение роста). Осмотр кожных покровов, видимых слизистых, оценка состояния клетчатки, лимфоузлов. Осмотр молочных желез. Измерение АД. Пульса. Выслушивание сердечных тонов и легких. Пальпация живота, поколачивание по пояснице. Выяснение характера физиологических отправлений.
3. Осмотр наружных половых органов, на зеркалах, бимануальное исследование, пельвеометрия, При маленьких сроках остальные методы исследования не проводятся.
4. Перечислить признаки беременности, разделив их на достоверные, вероятные и сомнительные.
5. Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 2
К акушерке родильного дома обратилась 20-летняя первобеременная женщина. Считает, что срок беременности 7-8 недель, просит наблюдать её во время беременности и принять роды на дому. По рассказам матери женщина знает, что в женской консультации большие очереди и слишком много обследований. В родильном доме, по воспоминаниям матери о её собственных родах, 20 лет назад были плохие условия, многоместные палаты, позднее прикладывание ребенка к груди, большая опасность больничной инфекции.
Задания:
1. Выделите проблемы женщины.Составьте план по решению проблем.
2. Объясните женщине о преобразованиях в системе родовспоможения за последние 20 лет, структуре современного акушерского стационара, профилактике внутрибольничной инфекции.
3. Объясните женщине о необходимости дородовой подготовки в условиях женской консультации, целесообразности обследования.
4. Перечислить методы обследования при взятии на учет.
Эталон ответа:
1. Настоящая проблема в том, что у молодой женщины искаженное представление о системе родовспоможения, назначении ЖК и родильного дома, страх осложнений
Потенциальная проблема: в том, что женщина не будет соответствующим образом обследована во время беременности и может получить осложнение в родах.
2. Объяснить женщине организационную структуру родовспоможения, возможности женской консультации и родильного дома по оказании помощи беременной, роженице и родильнице. Рассказать о современных прогрессивных преобразованиях. Рассказать, что домашние роды не защищают роженицу и ребенка, а являются наиболее рискованными.
3. Рассказать о методах подготовке к родам, возможности выбора, об индивидуальных родильных залах, послеродовых палатах, совместном пребывании матери и ребенка, раннем прикладывании к груди, профилактике ВБИ.
4. Рассказать о необходимости дородовой диспансеризации и подготовки к родам в интересах самой женщины, её методах. Рассказать, что без полной системы обследования женщина может поступить только в обсервационное отделение.
5. Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 3
Первобеременная, 19 лет, впервые обратилась в ЖК. По профессии маляр. Жалобы на задержку месячных, тошноту, особенно на работе, повышенную сонливость и повышенный аппетит. Половая жизнь вне брака, но собирается регистрировать брак с отцом ребенка. Будет рожать. После осмотра врача акушера-гинеколога женщина взята на учет с диагнозом “Беременность 6 – 7 недель”. Соматической и гинекологической патологии не выявлено. По данным внутреннего исследования – патологических изменений не выявлено. Врач поручил акушерке выделить и помочь решить беременной её проблемы. Назначить обследования и консультации специалистов.
Задания:
1. Выделить проблемы беременной и дать рекомендации по решению данных проблем.
2. Рассказать о методах диагностики ранних сроков беременности.
3. Перечислить анализы, которые женщина должна выполнить к следующему посещению. Объяснить, где их можно сдать.
4. Перечислить, каких специалистов надо посетить и объяснить, с какой целью эти консультации проводятся.
5. Рассказать о гигиене беременной.
Эталон ответа:
1. Настоящие проблемы, связанные с ухудшением самочувствия, объясняются беременностью и являются её предполагаемыми признаками. У беременной работа связана с профессиональными вредностями. Брак не регистрирован. Незнание структуры ЖК и правил сдачи анализов. Дать беременной справку для ЗАГСа для ускорения регистрации брака, справку об освобождения от вредных работ и устные рекомендации по этим вопросам. Объяснить общие принципы обследования беременной.
2. Перечислить анализы и кратность их сдачи. Объяснить женщине, где и в какое время сдаются анализы (в поликлинике или женской консультации, в лаборатории или процедурном кабинете, с какой целью и откуда берутся, как следует подготовиться и т.п.)
3. Беременная должна посетить терапевта ЖК, офтальмолога и отоларинголога и стоматолога ЖК, объяснить, где можно получить консультацию, с какой целью проводится обследование.
4. Рассказать о гигиене беременной (чистоте тела, одежде, обуви, половой гигиене, режиме дня, рациональной психической и физической нагрузке, гигиене питания).
5. Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № 4
К акушеру ФАПа в мае обратилась пациентка 22 лет с жалобами на задержку месячных, тошноту, рвоту по утрам, нарушение аппетита. Соматически здорова. Половая жизнь с 20 лет в браке. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация с 15 по 19 марта.
Данная беременность вторая. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 9-10 недель, без осложнений, 1,5 года назад.
Объективно: рост 160 см, вес 56 кг. АД-120/80; 115/70 мм РТ. Ст., PS-76 в мин., ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Индекс Соловьева=15 см.
Акушерский осмотр: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки и слизистая влагалища цианотичны. Влагалище узкое. Шейка сформирована. Матка увеличена до размеров женского кулака, размягчена, особенно в области перешейка, наклонена кпереди. Придатки не пальпируются. Таз емкий. Мыс не достижим. Выделения умеренно молочные.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние женщины.
3. Определить диагноз и обосновать его.
4. Тактика акушера.
ЗАДАЧА № 5
К фельдшеру ФАПа, на прием обратилась женщина 20 лет, с указанием на отвращение к запахам, тошноту и однократную рвоту по утрам, отсутствие менструации.
Анамнез: дата последней менструации – 8 октября. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 3 дня, безболезненные, умеренные.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД-110/70 мм РТ. Ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки синюшная. Выделения молочного цвета, умеренные.
Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, матка в антефлексио-верзио, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, но во время исследования уменьшается в размере, уплотняется, придатки без изменений.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины и помочь в их решении.
2. Сформулировать диагноз и обосновать его.
3. Перечислить дополнительные методы диагностики беременности.
4. Определить срок беременности и предполагаемый срок родов.
ЗАДАЧА № 6
23-летняя женщина встала в ЖК на учет по беременности в 10 недель. В прошлом у неё был 1 искусственный аборт без осложнений. Настоящая беременность протекала без осложнений. Прошла обследования по назначенной врачом-акушером схеме. Явилась в ЖК на прием в 13 недель. Прием ведет акушерка. Жалоб нет. Все анализы в норме. Группа крови 1(0), резус-фактор отрицательный. Раньше обследования на группу и резус не проводились.
Задания:
1. Выделите проблемы беременной, их причины.
2. Составить план по контролю над создавшимися проблемами.
3. Составьте алгоритм обследования беременной на рядовом приеме в 1-й половине беременности.
4. Рассказать о резус-конфликте, причинах, методах профилактики, диагностики и лечения.
Эталон ответа:
1. Потенциальная проблема: возникновение резус-конфликта, если у отца ребенка кровь резус-положительная. Риск повышен в связи с абортом в прошлом. Ошибочным было не определить у женщины во время предыдущей беременности резус-фактор и не предложить отказаться от аборта для снижения риска резус-конфликта. Не проведена иммунизация. Учитывая наличие аборта в анамнезе, следует отнести беременную к группе риска и по невынашиванию, но в настоящий момент жалоб нет
2. Акушерка должна объяснить женщине ситуацию, в то же время, чтобы не очень её волновать, прежде всего, надо обследовать мужа (отца ребенка). В случае, если у него та же группа и резус – опасности нет. В противном случае проводить контроль антител ежемесячно. При выявлении антител – госпитализация. Проводить профилактические курсы (по методике, предложенной в данной ЖК), возможна профилактическая госпитализация.
3. Беременная должна наблюдаться врачом. Выявление жалоб, проблем, контроль веса, АД, пульса, пальпация живота, измерение высоты стояния дна матки, окружности живота, контроль тонуса и болезненности матки, выяснение характера выделений, отеков, особенностей физиологических отправлений, рекомендации. Назначение явки через 2 недели. Анализ мочи к каждой явке.
4. Рассказать о причинах резус-конфликта, методах профилактики, диагностики, лечения.
5. Выполнение манипуляции.
Задача № 7
Первобеременная в 16 недель пришла на очередной прием в ЖК, чувствует себя хорошо, все анализы, за исключением общего анализа крови, в норме. По данным УЗИ, патологических отклонений нет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 78 ударов в минуту, матка в нормальном тонусе, безболезненная, дно её на середине между пупком и лобком, выделения слизистые скудные. В анализе крови лейкоцитов 7 тыс., СОЭ 18 мм/час, гемоглобин 102 г/л. Беременная не работает, материально хорошо обеспечена, бытовые условия хорошие. Категорически против стационарного наблюдения до родов.
Задания:
1. Выделить проблемы беременной, наметить пути решения проблем.
2. Дать рекомендации для данной беременной.
3. Рассказать о причинах анемии беременных, методах диагностики, профилактики и лечения.
4. Перечислить возможные лекарственные назначения в связи с данным случаем и выписать рецепты.
5. Манипуляция «Определение гемоглобина крови».
Эталон ответа:
1. Настоящая проблема: снижение гемоглобина.
Для беременных это можно считать умеренной анемией, остальные показатели допустимы во время беременности. Потенциальной проблемой может стать более выраженная анемия, гипоксия плода, повышенная кровопотеря в родах и т.д. Женщина – против госпитализации.
2. Необходимо назначить клинический анализ крови для выявления более глубоких изменений, возможно, что анемия является следствием гемодилюции. Дать рекомендации по диете, назначить гемостимулирующие средства. Так как беременная против госпитализации, пока, учитывая хорошие домашние условия и умеренный характер анемии, можно проводить наблюдение и лечение в домашних условиях, воспользоваться возможностью дневного стационара. В случае ухудшения может понадобится госпитализация.
3. Рассказать о причинах анемии у беременных. Главные – это дефицит железа и белковой пищи, большая потребность в железе у матери и плода. Белковая диета - перечислить продукты. Продукты с повышенным содержанием железа - перечислить. Дать рекомендации по приготовлению и приему пищи. Методы обследования.
4. Примерный вариант: ферроплекс, сорбифер дурулес, фенюльс, фолиевая кислота для приема внутрь, при необходимости, для парентерального применения феррум-лек, витамин В12. Убедить женщину в безопасности для плода при применении этих средств.
5. Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 8
Поступил вызов к беременной Б. 24 лет. Срок беременности 38-40 недель.
Жалобы: частые схватки, 1 час назад отошли воды.
Анамнез: беременность вторая, течение беременности без особенностей.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, АД-120/80, 120/80, живот овоидной формы, окружность живота 100 см; высота стояния дна матки 36 см. В правой стороне определяются мелкие части плода. В левой боковой стороне пальпируется гладкая широкая поверхность плода. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд./мин., слева ниже пункта.
Задания:
1. Сформулировать диагноз.
2. Определить положение, позицию, предлежащую часть плода, период родов по наружным данным.
3. Определить допустимую кровопотерю, предполагаемую массу плода.
4. Оказать акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания.
ЗАДАЧА № 9
Пациентка Е.Н. 22 лет, обратилась на ФАП к акушерке 3 июля.
Жалобы на отсутствие менструации, тошноту по утрам, отвращение к запахам.
Анамнез: Последняя менструация была 8 мая. Менструации с 12 лет регулярные, через 27-28 дней, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные.
Объективно: общее состояние удовлетворительное АД-110/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. При осмотре влагалищными зеркалами: слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная. Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, матка в антефлексио-верзио, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, но во время исследования становится плотной, придатки без изменений, выделения светлые.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины и помочь в их решении.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Перечислите дополнительные методы диагностики беременности.
4. Определите срок беременности и предполагаемый срок родов. Тактика акушерки.
ЗАДАЧА № 10
Беременная И.А., 24 лет обратилась на ФАП к акушерке11 декабря.
Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первое шевеление плода 21 августа.
Объективно: живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, малоподвижная часть плода. В левой боковой стороне матки прощупывается гладкая, широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки. Предлежащая часть пальпируется в виде крупной, плотной, баллотирующей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд./мин., слева ниже пупка.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины и помочь в их решении.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Перечислите сроки беременности по высоте стояния дна матки.
4. Определите положение, позицию и предлежащую часть плода. Тактика акушерки.
ЗАДАЧА № 11
В машине скорой помощи, роженица после очередной потуги родила доношенную девочку.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД-120/80 мм рт. ст. Пульс 80 уд. мин. через 10 мин. После рождения ребенка появилось кровотечение из половых органов, кровопотеря приблизительно – 100-150 мл. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10-15 см, при потуживании удлиняется, при надавливании ребром ладони над симфизом не втягивается во влагалище.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины и помочь в их решении.
2. Сформулируйте диагноз, и обоснуй те его.
3. Перечислите признаки отделения плаценты от стенок матки у данной роженицы.
4. Определите тактику ведения третьего периода родов.
ЗАДАЧА № 12
Поступил вызов к беременной Е.М. 20 лет. Срок беременности 39-40 недель.
Жалобы: на схваткообразные боли в животе, начавшиеся 6 часов назад.
Анамнез: беременность первая, протекала без осложнений.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 64 кг. Ад 120/80 мм рт. ст. Живот овоидной формы, окружность живота 100 см., высота стояния дна матки 34 см. В правой боковой стороне матки пальпируется гладкая, широка поверхность плода, в левой – мелкие подвижные бугорки. Над входом в малый таз прощупывается крупная, плотная, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин., справа ниже пупка.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины и помочь в их решении.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Определите положение, позицию, предлежащую часть плода и перечислите клинические данные, подтверждающие ваше заключение.
4. Тактика акушерки в данной ситуации.
5. Перечислите факторы, способствующие раскрытию шейки матки. Назовите различия в механизме сглаживанию и раскрытия шейки матки у первородящей и повторнородящей.
6. Определите допустимую кровопотерю, предполагаемую массу плода. Тактика акушера.
7.
ЗАДАЧА № 13
В предродовой палате акушерка осмотрела роженицу, у которой отмечается активная родовая деятельность. Женщина отмечает, что схватки сильные и болезненные, но желания потужиться она пока не испытывает.
При вагинальном исследовании обнаружено, что открытие маточного зева почти полное, плодного пузыря нет. Головка плода находится в широкой части полости малого таза. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди.
Вопросы:
1. Поставьте акушерский диагноз. Обоснуйте.
2. Оцените акушерскую ситуацию (соответствие характера родовой деятельности данным влагалищного исследования). Дайте необходимые рекомендации роженице.
3. Составьте алгоритм действий акушерки по подготовке к приему родов (подготовка акушерки и роженицы).
4. Продемонстрируйте акушерское пособие в родах на фантоме.
ЗАДАЧА № 14
Роженица поступила в роддом в потужном периоде. Роды предстоят пятые. За две потуги родилась девочка в заднем виде затылочного вставления с оценкой по Апгар 7 баллов, весом 3100.
Вопросы:
1. Поставьте акушерский диагноз. Обоснуйте.
2. Объясните акушерскую ситуацию. Биомеханизм родов при данном виде.
3. Оцените состояние новорожденного. Проведите первичный туалет новорожденного.
ЗАДАЧА № 15
Вызов к роженице 35 лет, срок беременности 39-40 недель.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились 6 часов назад.
Анамнез: данная беременность пятая, четыре предыдущих закончились срочными, нормальными родами.
Объективно: - состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80, 115/75 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин. Окружность живота 100 см, высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежит головка, большая ее часть находится в полости малого таза, сердцебиение плода 140 уд./мин. Родовая деятельность схватки по 45 секунд через 2-3 минуты, во время осмотра отошли околоплодные воды, светлые, в умеренном количестве. Роженица начала тужиться, и через 15 минут родился плод мужского пола.
Через 10 минут после рождения ребенка, появились схваткообразные боли и одновременно выделилось 300 мл крови, дно матки отклонилось вправо и поднялось выше пупка, свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение продолжается.
Задание:
1. Выявить проблемы роженицы и помочь в их решении.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Оцените состояние роженицы.
4. Определите тактику акушерки в данной ситуации.
5. Продемонстрируйте на фантоме наружные методы выделения последа.
ЗАДАЧА № 16
ЗАДАЧА № 17
На очередной прием в женскую консультацию пришла беременная 25 лет. Жалоб не предъявляет, шевеление плода ощущает. Масса тела 76 кг (+500,0 за 10 дней), АД - 120/80, 110/70 мм рт. ст. Отеков нет. Беременность первая, желанная. Муж здоров. Менструальная функция не нарушена, гинекологические заболевания отрицает. Наследственность благоприятная. Аллергии не было.
При наружном акушерском исследовании установлено: окружность живота 85 см, ВДМ - 30 см. В дне матки прощупывается широкая крупная часть плода, над входом в малый таз - баллотирующая, округлой формы крупная часть, справа по ребру матки - широкая плоская часть плода, а слева - мелкие части. Отчетливо прослушивается сердцебиение плода справа ниже пупка - 138 ударов в минуту.
При предыдущей явке 10 дней назад срок беременности был 28-29 недель. Пациентку интересует - когда ей будет предоставлен дородовый отпуск? Учитывая нормальное течение беременности, хочет до родов уехать к матери в деревню.
Задания:
1. Оценить состояние пациентки. Выявить проблемы.
2. Определить срок беременности.
3.Тактика акушерки.
4. Рассказать о необходимости диспансеризации беременной и подготовке её к родам. Задачи женской консультации по охране здоровья матери и плода, роль акушерки в обслуживании беременной.
Эталон ответа:
1. Состояние пациентки удовлетворительное. Настоящие проблемы: необходимость узнать дату выдачи ДО и срок родов.
Потенциальные проблемы: факторов риска не выявлено. Однако, если женщина уедет в деревню, перестанет посещать ЖК, могут быть не оценены новые изменения, не проведены необходимые исследования.
2. Беременность 30 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Диагноз поставлен на основании наружного акушерского исследования с помощью приемов Леопольда-Левицкого, измерения высоты стояния дна матки. Расчета.
3. Тактика акушерки: рекомендовать не уезжать надолго, дать совет о режиме питания, отдыха и диете; рекомендовать регулярно, не реже 2-х раз в месяц, посещать женскую консультацию. Посещать занятия по современной психопрофилактической подготовке к родам; разъяснить пациентке, что, согласно законодательству, ей может быть предоставлен с сегодняшнего дня дородовый отпуск.
4. Рассказать о необходимости продолжить посещение ЖК, готовиться к родам.
Рассказать о структуре и задачах ЖК по охране здоровья матери и плода. Выделить роль акушерки.
5. Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № 18
ЗАДАЧА № 19
ЗАДАЧА № 20
ЗАДАЧА № 21
ЗАДАЧА № 22
ЗАДАЧА № 23
ЗАДАЧА № 24
ЗАДАЧА № 25
ЗАДАЧА № 26
В родильное отделение ЦРБ поступила первобеременная А., 21 год, с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 3 часа назад. Беременность 38 недель, протекала без осложнений. Соматически здорова, гинекологические заболевания отрицает. Менструальная функция без особенностей. Брак 1-й. Занятия по подготовке к родам не посещала, прочитала учебник по акушерству.
Объективно: Рост 164 см, вес - 62 кг. Кожные покровы обычной окраски. АД-110/70, 110/65 мм рт. ст., пульс 72 уд. в мин., ритмичный. ОЖ - 95 см, ВДМ - 35 м, размеры таза - 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Головка прижата ко входу в малый таз. Схватки через 4-5 минут, по 30-35 секунд, болезненные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 удара в минуту. Матка хорошо расслабляется между схватками. Во время схватки женщина ведет себя беспокойно, дышит напряженно, высказывает опасение о возникновении у неё опасных осложнений. Настаивает на медикаментозном обезболивании.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, края мягкие, открытие 4 см, плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Мыс не достигается. Выделения светлые незначительные.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины и их причины.
2. Оценить состояние женщины. Сформулировать диагноз и обосновать его.
3.Тактика акушерки в данной ситуации.
4. Рассказать о методах обезболивания родов.
Эталон ответа:
1. Настоящие проблемы женщины:
- боли схваткообразные, обусловленные родовой деятельностью;
- беспокойство за исход родов и здоровье ребенка;
- дефицит знаний о поведении в I периоде родов. Избыточная информация об акушерской патологии и страх осложнений. Все это обусловлено отсутствием ППП к родам.
Потенциальные проблемы: учитывая отсутствие соматической и акушерско-гинекологической патологии, каких-либо осложнений в родах быть не должно, однако неадекватное поведение роженицы и страх могут вызвать нежелательные поведенческие реакции и спазм сосудов, а следовательно, гипоксию плода, повышение АД.
2. Состояние роженицы удовлетворительное, что подтверждается цветом кожных покровов, АД-110/70, 110/65 мм рт. ст., пульс – 72 уд. в мин., ритмичный. Диагноз: роды 1-ые, срочные, первый период родов Активная фаза.
Из условий задачи следует, что женщина первобеременная, имеются регулярные родовые схватки, открытие шейки, соответствующее фазе родов. Предполагаемая масса плода определена по формуле Жордания: ВДМ х ОЖ = 95 х 35 = 3300,0.
3.Учитывая физиологическое течение родов тактика акушерки:
- обучить женщину правильному поведению в родах (правильному дыханию, приемам расслабления) - информировать о течении родов, о том, что ей предстоит; научить методам самообезболивания, уверить в благополучном исходе родов;
- вести наблюдение за роженицей в первом периоде родов в соответствии со стандартной схемой;
- приготовить для введения раствор но-шпы или дротаверина. При отсутствии эффекта пригласить врача акушера, анестезиолога.
4. Рассказать о медикамендозных методах обезболивания: перидуральной анестезии, ингаляционной аналгезии, применении спазмалитиков, анальгетиков, седативных средств. Отметить побочные эффекты. Роль акушерки при проведении обезболивания.
5. Манипуляция.
ЗАДАЧА № 27
Повторнобеременная К., 23 года, поступила в родильное отделение районной больницы с регулярной родовой деятельностью. Родовая деятельность продолжается 3 часа, роды в срок. Беременность 2-я, протекала без осложнений, роды предстоят вторые. Соматически здорова, гинекологические заболевания отрицает. Менструальная функция без особенностей.
Объективно: рост 160 см, вес 72 кг. Кожные покровы обычной окраски. АД-120/80, 115/70 мм рт. ст., пульс 78 в мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии. ВДМ - 36 см, ОЖ - 90 см, размеры таза - 26-29-32-21см. Положение плода продольное, головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 130 уд. в мин., схватки через 2 минуты, по 40-50 секунд, сильные и болезненные. Женщина беспокоится, что схватки очень частые и болезненные.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, края мягкие, открытие почти полное. Головкой плода выполнены верхняя треть симфиза и крестца. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Плодный пузырь цел. Мыс не достигается.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние женщины, характер родовой деятельности, сформулировать диагноз и обосновать его.
3.Тактика акушерки в данной ситуации.
4. Рассказать о характеристике схваток, методах оценки и контроля за родовой деятельности.
Эталон ответа:
1. Настоящие проблемы:
- сильные боли, связанные с регулярной и слишком активной родовой деятельностью;
- беспокойство за исход родов и здоровье ребенка;
Потенциальные проблемы:
- риск отслойки плаценты при запоздалом вскрытии плодного пузыря и связанные с этим осложнения, риск разрыва шейки.
2. Состояние роженицы удовлетворительное, что подтверждается данными осмотра (кожные покровы обычной окраски, АД 120/80, 115/70 мм. рт.ст., пульс 78 в минуту, ритмичный). Диагноз: роды вторые, срочные, конец I периода родов в головном предлежании. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, а именно: из условий задачи ясно, что женщина повторнородящая, с регулярными и слишком активными родовыми схватками, раскрытием шейки матки, соответствующим концу I периода родов. Головное предлежание подтверждается данными наружного и влагалищного исследования.
3. Учитывая, что женщина повторнородящая, с активной родовой деятельностью и почти полным открытием шейки матки необходимо:
- произвести амниотомию;
- выслушать сердцебиение плода;
- подготовить к приему родов кровать Рахманова, лоток для приема новорожденного; набор белья и инструментов для родов;
- приготовить для проведения профилактики кровотечения раствор метилэргометрина 0,02% -1 мл и 10 мл физ. р-ра. Измерить АД; При слишком болезнных, частых, сильных схватках можно ввести спазмолитики.
- обучить женщину поведению во II периоде родов, с целью профилактики осложнений;
- подготовить женщину к родам (туалет наружных половых органов, смена рубашки, стерильная подкладная пеленка).
5. Манипуляция.
ЗАДАЧА № 28
Акушерка ФАПа вызвана на домашние роды к повторнобеременной Г., 28 лет. Роды 4-ые, в сроке 37 недель, начались 1, 5 часа назад. Через 10 минут родился ребенок мужского пола весом 2700 г, 48 см без признаков асфиксии.
Объективно: в момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. АД-120/80, 120/80 мм. рт. ст., пульс 84 уд. в мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии. Матка плотная, шаровидной формы, дно матки на уровне пупка. Из половых путей свисает пупочный остаток, на который наложен зажим Кохера. Кровопотеря 100 мл.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние женщины, характер родовой деятельности.
3. Сформулировать диагноз и обосновать его.
4.Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа:
1. Проблемой женщины в данной ситуации является риск развития кровопотери, превышающий физиологическую. Роды произошли дома, так как они начались раньше времени и протекали стремительно. Проблемой являются роды дома: при тяжелых осложнениях в домашних условиях невозможно гарантировать безопасность матери и ребенка.
2. Состояние женщины оценивается, как удовлетворительное, что подтверждается отсутствием жалоб, цветом кожных покровов, нормальным АД и пульсом, отсутствием признаков наружного кровотечения. Диагноз: роды 4-ые в домашних условиях, стремительные, в сроке 37 недель беременности, III период родов. Из условий задачи следует, что женщина повторнобеременная, что у нее произошли 4-ые роды в сроке 37 недель беременности. Состояние матки (плотное, шаровидной формы, дно ее на уровне пупка, из влагалища свисает пуповинный остаток) подтверждает III период родов.
3. Тактика акушерки состоит в своевременном определении признаков отделения последа, выведении последа и предупреждении развития осложнений (кровопотери, задержки последа или его частей в полости матки).
Для этого необходимо:
- вывести мочу катетером;
- установить капельницу;
- следить за состоянием женщины (цвет кожных покровов, наличие жалоб, АД, пульс);
- контролировать появление признаков отделения последа (рассказать о признаках отделения последа и методах его выделения);
- положить холод, груз на живот после рождения, ввести 1,0 мл окситоцина;
- произвести осмотр и оценку последа; оценить кровопотерю;
- провести первичный туалет и антропометрию плода;
- подготовить женщину и новорожденного к транспортировке в стационар.
Если нет возможности перевода в стационар, провести осмотр родовых путей и наблюдать родильницу и новорожденного после родов.
4. Рассказать об особенностях оказания акушерской помощи в сельской местности.
5. Манипуляции выполняются, в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА № 29
ЗАДАЧА № 30
ЗАДАЧА № 31
ЗАДАЧА № 32
В родильное отделение районной больницы поступила первобеременная К., 20 лет, с регулярной родовой деятельностью. Роды начались в срок 10 часов назад. Воды не отходили. Беременность протекает без осложнений. Соматически здорова. Брак 1-й. Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания отрицает.
Объективно: рост 168 см, вес 80 кг. Со стороны внутренних органов без патологии. PS=78 ударов в 1 мин., ритмичный. AD=115/75, 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы обычной окраски. ОЖ=98 см, ВДМ=34 см. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 140 ударов в 1 мин., ритмичное. Схватки через 4-5 мин., по 35-40 сек., средней силы. Отеков нет. Мочится самостоятельно.
Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка сглажена, открытие зева на 8 см, края тонкие, легко растяжимы. Плодный пузырь цел, вскрыт во время исследования. Головка большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, спереди. Мыс не достижим. Костных экзостозов в малом тазу нет.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние женщины, поставить диагноз, его обоснование.
3. Тактика акушерки.
4. Рассказать об особенностях ухода и наблюдения за роженицей в 1 периоде родов.
Эталон ответа:
1. Действительные проблемы: схваткообразные боли; беспокойство.
Потенциальные проблемы: факторы риска не выделены, осложнений быть не должно при стандартных методах ведения родов.
2. Состояние женщины удовлетворительное.
3. Диагноз: роды первые, срочные в головном предлежании, 1 период. Транзиторная фаза.
I позиция, передний вид. Амниотомия.
Обоснование диагноза: из условия задачи следует, что у женщины своевременные роды. Регулярные родовые схватки и раскрытие шейки матки соответствуют первому периоду родов. Определение стреловидного шва в правом косом размере и малого родничка слева спереди указывает на I позицию, передний вид. В родах своевременно произведена амниотомия.
Акушерке необходимо следить за развитием родовой деятельности, продвижением головки, сердцебиением плода. Готовить роженицу ко II периоду родов.
4. Рассказать о наблюдении за роженицей в первом периоде родов, начиная с приема в родильный дом.
5. Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № 33
Первобеременная роженица 19 лет находится под наблюдением акушерки в предродовой палате. Родовая деятельность началась 6 часов назад. Воды не излились. Схватки в динамике через 3-4 минуты по 40 – 45 секунд умеренной силы, но роженица вдруг стала вести себя беспокойно, жаловаться на болезненность схваток, кричать, просить о помощи. Занятия по психо-профилактической подготовке к родам во время беременности не посещала. Женщина сожалеет, что с ней сейчас нет родственников.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, АД 120/80, 110/70 мм рт. ст. Пульс 74 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Окружность живота 95, фундус – 35 см. Таз 25-28-31- 21.
Роженица во время схватки кричит, прерывисто дышит. Матка между схватками расслабляется, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 удара в минуту, слева ниже пупка.
Положение плода продольное, предлежит головка плода, малым сегментом во входе в малый таз.
Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка сглажена, края ее тонкие, раскрытие 7 см, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, плодный пузырь цел.
Задания:
1. Выявить проблемы роженицы.
2. Оценить состояние. Поставить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
4. Определить предполагаемую массу плода.
Эталон ответа:
1. Настоящие проблемы роженицы:
· боль во время схваток;
· дефицит знаний о родовом процессе и поведении в родах.
Потенциальные проблемы могут возникнуть, если женщина не справится со стрессом:
· риск возникновения гипоксии плода;
· риск родового травматизм;
· риск кровотечений в третьем и раннем послеродовом периодах.
2. Состояние роженицы удовлетворительное.
3. Диагноз: роды I своевременные, в головном предлежании, I период. Диагноз поставлен на основании объективного исследования. При наружном и внутреннем влагалищном исследовании над входом в малый таз находится головка плода, раскрытие шейки на 7 см - раскрытие не полное, но достаточное для амниотомии. Клинического несоответствия нет.
4. Тактика акушерки:
· должна успокоить роженицу, объяснить причины возникновения у нее родовых болей, коротко рассказать о периодах родов, о поведении роженицы, так как та заранее не была подготовлена к родам;
· должна показать роженице наружные приемы обезболивания схваток, научить правильному дыханию во время схватки;
· акушерка должна вселить уверенность в скором и благополучном родоразрешении и помочь роженице справиться со всеми трудностями;
· в случае неэффективности вышеназванных мер необходимо доложить дежурному врачу и приготовиться к выполнению его назначений.
5. Алгоритм «Наружные приемы обезболивания родовых схваток».
ЗАДАЧА № 34
ЗАДАЧА № 35
ЗАДАЧА № 36
Беременная, 25 лет, пришла к акушерке ж/к на очередную явку 3 октября. Предъявляет жалобы на периодические ноющие боли внизу живота.
Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, установились через 8 месяцев, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последние месячные 6-10 января. Беременность третья. Первая беременность закончилась срочными родами пять лет назад. Масса плода 3 кг 800 граммов. Вторая беременность 3 года назад – мини-аборт без осложнений. Данная беременность протекала без осложнений. 1 шевеление плода - 18 мая.
Объективно: женщина правильного телосложения. АД - 120/80 мм рт. ст. на обеих руках. PS -76 в мин. Размеры таза 26-29-31-20 см, И.С. - 15 см. Живот овоидной формы. ОЖ - 102 см, ВДМ - 39 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Схватки через 15 минут по 10-15 секунд. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту - ясное, ритмичное, ниже пупка слева.
Шейка 2 см длинной, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца, плодный пузырь цел, предлежит головка.
Задания:
1. Выявить проблемы беременной.
2. Оценить состояние беременной. Сформулировать диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
4. Рассказать об особенностях течения и ведения прелиминарного периода.
Эталон ответа:
1. Действительные проблемы:
· периодические ноющие боли;
· беспокойство за исход беременности.
Потенциальные проблемы (возможные осложнения): риск развития аномалии родовой деятельности.
2. Состояние беременной удовлетворительное.
Диагноз: беременность 38-39 недель. Крупный плод. Предвестники родов.
Обоснование диагноза: срок беременности (38-39 недель) можно определить по последним месячным и 1 шевелению плода по календарю. 1 шевеление повторнобеременная ощущает в 18 недель. Так как размеры живота (ОЖ и ВДМ) больше, чем должны быть при данном сроке, то можно предположить, что у беременной крупный плод (по формуле Жордания 4 кг). В пользу этого говорит анамнез: в прошлых родах был относительно крупный плод, а масса новорожденных при последующих родах обычно увеличивается. Ноющие боли можно расценить как предвестники родов, которые в норме могут появиться за 2-3 недели до родов.
3. Акушерка должна провести обследование по общепринятой схеме:
· учитывая наличие крупного плода, беременную необходимо госпитализировать в отделение патологии родильного дома для подготовки к родам и профилактики осложнений;
· разъяснить беременной, что ноющие боли не являются признаком осложнений беременности, а свидетельствует о скором начале родов.
4. Рассказать о признаках готовности к родам, методах оценки и особенностях течения и ведения предвестников родов.
5. Алгоритм выполнения манипуляции.
ЗАДАЧА № 37
ЗАДАЧА № 38
ЗАДАЧА № 39
ЗАДАЧА № 40
ЗАДАЧА № 41
1 марта в акушерское отделение районной больницы поступает повторнобеременная с родовыми схватками, которые начались 3 часа назад. Данная беременность 4-ая. В анамнезе нормальные роды. Два медаборта по желанию без осложнений. Диатермокоагуляция шейки по поводу псевдоэрозии. Менструальная функция, без патологии. Последняя менструация с 26 мая по 30 мая. Гинекологическими заболеваниями не страдает. Во время данной беременности осложнений не наблюдалось, посещала женскую консультацию. Заболеваний внутренних органов не выявлено. Прошла подготовку к родам.
Объективные данные: рост 164 см, вес 71 кг, АД – 120/70 – 120/75 мм рт. ст. Пульс 72 удара в мин. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Отеков не голенях нет. Таз: 25-28-31-21 см. Матка соответствует доношенной беременности (ОЖ-95 см, ВДМ-32 см). Положения плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева ниже пупка, 145 ударов в мин., схватки через 4 – 5 мин по 30 – 35 сек хорошей силы, болезненные.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Шейка укорочена, края зева ригидные, малоподатливые, открытие маточного зева 5 см, плодный пузырь цел. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди. Мыс не достижим.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины. Оценить состояние женщины.
2. Определить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки.
4. Рассказать об особенностях биомеханизма родов при данном виде предлежания.
Эталон ответа:
1. Действительные проблемы:
· схваткообразные боли, связанные с родами;
· беспокойство за исход родов.
Потенциальные проблемы:
· риск кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, риск разрыва шейки и дискоординации родовой деятельности, травма плода.
2. Состояние роженицы удовлетворительное.
Диагноз: I период срочных родов, передний вид затылочного вставления. Отягощенный акушерский анамнез.
Исходя из условий задачи, по данным последней менструации можно вычислить предполагаемый срок родов: последние месячные с 26 мая по 30 мая 1999 г. (три месяца назад, плюс неделя), предполагаемый срок родов 4 марта 2000 г., следовательно, беременность доношенная.
Регулярные схватки в течение 3-х часов и динамика открытия шейки матки свидетельствуют о нормальном течении родов в первом периоде.
Таз нормальных размеров, предполагаемая масса плода 3000 – 3100 г (ОЖхВДМ), что говорит о соответствии размеров плода и таза матери.
3. На данном этапе:
· убедить роженицу в благополучном исходе родов;
· проводить наблюдение в соответствии со стандартной схемой;
· обучить роженицу поведению в I периоде родов и приемам самообезболивания;
· ввести спазмолитики для профилактики разрыва шейки;
· провести профилактику кровотечения в родах, учитывая аборты;
· учесть вероятность травмы шейки травмы.
4. Рассказать о биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания.
5. Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № 42
Акушерка родильного отделения наблюдает за роженицей 22-х лет. Родовая деятельность в течение 10 часов. Беременность I, протекала без осложнений, наблюдалась в женской консультации, прошла подготовку к родам. Экстрагенитальных заболеваний не обнаружено. Менструальная функция в норме. Брак 1-й Гинекологических заболеваний нет.
Объективные данные: рост – 163 см, вес – 70 кг. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. АД – 120/70 – 115/70 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в мин., ритмичный. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Таз 26-28-31-21 см. Положение плода продольное, предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Окружность живота – 98 см, высота стояния дна матки – 32 см. Схватки через три минуты по 40 – 45 сек, хорошей силы, излились светлые воды 200 мл. Роженица испытывает желание тужиться.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей, открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.Оценить состояние женщины.
2. Сформулировать диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
4. Определить предполагаемую массу плода и допустимую кровопотерю.
Эталон ответа:
1. Настоящие проблемы:
- желание тужиться; боли;
- беспокойство за исход родов.
Потенциальных проблем быть не должно, так как нет факторов риска, объяснить это роженице.
2. Состояние женщины удовлетворительное.
Диагноз: начало II периода срочных родов в переднем виде затылочного предлежания.
Обоснование диагноза: из условий задачи следует, что у роженицы при первых родах за 10 часов произошло полное открытие шейки матки, излитие вод, головка плода опустилась в широкую часть полости малого таза, появилось желание тужиться. Размеры таза в норме, размеры соответствуют размерам плода (вес плода по формуле Жордания ОЖхВДМ=3150,0).
3. Тактика акушерки:
· успокоить женщину, объяснив ей сущность II-го периода родов;
· объяснить женщине, как нужно вести себя в потугах;
· подготовить стол для приема родов;
· вымыть руки одним из способов, надеть стерильный халат, маску, перчатки;
· вести II период родов согласно стандартной схеме;
· рассказать о возможных альтернативных позициях;
· оказывать акушерское пособие.
4. Рассказать об организации работы родильного отделения, обязанностях акушерки.
5. Алгоритм выполнения манипуляции.
ЗАДАЧА № 43
ЗАДАЧА № 44
Акушерка приняла по дежурству в родильном отделении повторнородящую женщину 30 лет, которая поступила в родильный дом по поводу регулярных схваток и отхождения вод в течение 4-х часов. Других жалоб нет.
Соматически женщина здорова. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь в браке. Роды I осложнились разрывом шейки. 2 аборта без осложнений. Диатермокоагуляция шейки матки по поводу эрозии. Для подготовки к родам в ЖК были назначены лекарства, но женщина их не покупала из-за высокой стоимости. Настоящая беременность протекала с угрозой, лечение в стационаре в 12 нед. При поступлении АД 110/70 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин, температура 36,7° C. Кожные покровы нормальной окраски. Схватки через 5-6 минут продолжительностью 25-30 сек., очень болезненные. Головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту.
При внутреннем исследовании: влагалище рожавшей, шейка сглажена, края ригидные, открытие 2 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Плодного пузыря нет, воды светлые. Мыс не достижим. Наружные размеры таза 25-28-31-20 см, предполагаемый вес плода 3400 г.
Задания:
1. Выделить проблемы женщины и их причины.
2. Оценить состояние и сформулировать диагноз.
3. Акушерская тактика по ведению данных родов и наблюдению за роженицей.
4. Оцените подготовку женщины к родам. Перечислите методы оценки готовности шейки к родам и средства для её подготовки.
Эталон ответа:
1. Настоящие проблемы – сильные родовые боли, обусловленные ригидностью шейки, которая, в свою очередь, явилась следствием разрыва шейки в предыдущих родах и коагуляции шейки по поводу эрозии.
Потенциальными проблемами могут стать разрыв шейки, кровотечение, дискоординация родовой деятельности.
2. Состояние, несмотря на сильные боли, остается удовлетворительным.
Диагноз: роды 2 срочные, период раскрытия, латентная фаза. Раннее отхождение вод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
3. Для ведения родов через естественные родовые пути и с целью профилактики разрыва шейки нужно применить спазмолитики, учитывая сильную болезненность – применить анальгетики. Следить за характером родовой деятельности, чтобы не было дискоординации, просить женщину не тужиться раньше времени. Роды ведутся врачом, но наблюдение проводит акушерка, которая должна своевременно выявить нарушения, не допустить больших осложнений и вовремя информировать врача.
4. В ЖК не подготавливали шейку у матери к родам. Причина не только в материальном недостатке женщины. Нужно было учесть факторы риска, оценить степень подготовленности. Использовать индекс Бишопа. Предложить способы подготовки более дешевые, направить на дородовое отделение, убедить в целесообразности подготовки. Можно было использовать гормональные средства – эстрогены, простагландины, спазмолитики, средства для улучшения микроциркуляции, физиотерапию (фонофорез шейки и т.д.)
5. Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 45
Первобеременная, 22 года, при сроке 40 недель поступила в родильный дом в 1 час ночи по поводу нерегулярных схваткообразных болей, которые беспокоят женщину почти 2-е суток. Женщина не спала ни в эту, ни в прошлую ночь, очень утомлена. Обеспокоена своим состоянием, опасается родов.
Женщина нормального телосложения, соматически здорова. Менструации через 28-30 дней. Замужем. Гинекологических заболеваний не было. Религиозна, соблюдает посты. Учится в институте, только что сдавала сессию. Рост 170 см, вес 56 кг. Размеры таза 25-28-30-20 см. Окружность 95, Фундус 35 см. АД, пульс и температура в норме. Схватки через 12-15 минут, по 10 секунд. Слабые. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 138 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: влагалище узкое, шейка 3 см длиной, по проводной оси таза, цервикальный канал проходим поперечно для 1 пальца за внутренний зев с трудом. Воды целы, головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим.
Задания:
1. Выделить проблемы женщины и установить их причину.
2. Сформулировать диагноз.
3. Выбрать акушерскую тактику.
4. Рассказать о физиопсихопрофилактической подготовке к родам.
Эталон ответа:
1. Настоящие проблемы – переутомление, боли, страх за свое здоровье. Потенциальные проблемы – это аномалии родовых сил и связанные с ними осложнения: кровотечения, гипоксия плода, послеродовые заболевания.
Переутомление женщины вызвано интенсивными занятиями, низкокалорийной диетой. Следствием этого является патологический прелиминарный период. Шейка недостаточно зрелая для доношенной беременности.
2. Диагноз: беременность 40 недель. Прелиминарный период. Характер схваток и состояние шейки указывает на предвестники.
3. Наиболее рационально было бы предоставить медикаментозный сон-отдых, по одной из принятых схем. Можно применить токолитики для снятия неэффективных схваток и на этом фоне предоставить сон. Если после сна схваток не будет, можно перевести женщину в дородовое отделение для подготовки к родам. Возможно, после сна начнется нормальная родовая деятельность. Противопоказаний для естественных родов нет. Таз нормальный, предполагаемая масса плода по формуле Жордания 3300.
Для снятия схваток – сальбутамол или бриканил и седативные средства. Без токолитиков для медикаментозного сна можно применить димедрол, промедол, ГОМК, атропин. Для восполнения энергетических затрат: глюкоза, кальций, витамины С, В1, фолликулин. Для подготовки шейки – спазмолитики, простагландины. Наркотические анальгетики может назначать только врач.
4. Рассказать о физиопсихопрофилактической подготовке к родам: формы и методы подготовки, тематика бесед, физические упражнения, дыхательная гимнастика.
5. Выполнение манипуляции.
ЗАДАЧА № 46
ЗАДАЧА № 47
Повторнородящая женщина доставлена в приемное отделение родильного дома с жалобами на схватки потужного характера. Беременность доношенная, роды третьи, предыдущие без осложнений, быстрые. Женскую консультацию не посещала. Схватки начались 2 часа назад, дома, воды отошли в машине скорой помощи. Женщину уложили на кушетку, где она сразу же родила доношенного мальчика без защиты промежности.
Признаки отделения последа положительны. Послед не отходит. Кровопотеря 50 мл. Ребенок передан педиатру.
Задания:
1. Сформулировать диагноз.
2. Акушерская тактика в данной ситуации по завершению родов.
3. Акушерская тактика по ведению послеродового периода.
4. Перечислите возможные осложнения и меры профилактики при родах такого характера.
Рассказать о режиме обсервационного отделения (родильного дома).
Эталон ответа:
1. Роды 3 срочные, II период (при поступлении), быстрые в приемном покое. Далее начался III период родов. Признаки отделения последа имеются,
2. Выпустить мочу. Предложить женщине потужиться, при отсутствии эффекта применить приемы Альфельда, Гентера, Креде-Лазаревича. Оценить кровопотерю. Осмотреть послед. Применить лед, груз. Оценить общее состояние, пульс, АД, температуру. Ввести для профилактики кровотечения сокращающие средства. Учитывая экстренность действий, в более спокойной обстановке собрать анамнез, изучить карту беременной для дальнейшего планирования.
3. Учитывая роды в приемном покое – перевод в обсервационное отделение.
Там проводится осмотр родовых путей, затем женщина переводится в палату, если возможно, вместе с ребенком.
4. Быстрые и стремительные роды плохо управляемы, часто происходят вне роддома, выше риск родового травматизма, кровотечения, инфекции. Если женщина рожает в таком темпе, на следующие роды нужно госпитализировать её заранее. После родов проводить профилактику кровотечения, инфекции. Провести полное обследование.
5. Выполнить манипуляцию.
ЗАДАЧА № 48
ЗАДАЧА № 49
ЗАДАЧА № 50
ЗАДАЧА № 51
ЗАДАЧА № 52
ЗАДАЧА № 53
ЗАДАЧА № 54
ЗАДАЧА № 55
К акушерке женской консультации обратилась молодая женщина 20 лет, студентка: жалуется на распирающие боли в области молочных желез. Роды были 2 недели назад, протекали без осложнений. Родила мальчика массой 3600 г. Объективно: АД – 120/80 мм рт. ст., пульс 68 в мин., температура тела–37,2°С, кожные покровы обычной окраски. Молочные железы – равномерное умеренное нагрубание, потертости вокруг соска, при пальпации умеренно болезненные. Соски с трещинами. Живот мягкий, безболезненный. Матка за лобком, выделения серозные, скудные, физиологические отправления в норме. Женщина учится, днем ребенка кормят сцеженным молоком.
Задания:
1. Выявить проблемы родильницы и помочь в их решении.
2. Оценить состояние женщины, поставить диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
4. Принципы и правила грудного вскармливания. Преимущества грудного вскармливания для новорожденного и матери.
Эталон ответа:
1. Действительные проблемы:
- боли в молочной железе, трещины сосков; лактостаз,
- затруднение кормления ребенка вследствие трещин,
Потенциальные проблемы: риск развития мастита. Причины – неправильный режим кормления.
2. Состояние родильницы удовлетворительное. Диагноз: послеродовый период. Лактостаз. Трещины сосков. О наличии лактостаза свидетельствуют равномерное нагрубание и болезненность молочных желез, затруднение сцеживания, может быть повышена температура. Имеются трещины, и боли могут быть вызваны трещинами.
3. Акушерка должна:
Объяснить родильнице причины её состояния;
- объяснить родильнице, как правильно кормить ребенка и ухаживать за молочными железами, научить уходу за сосками и дать рекомендации по лечению трещин (УФО, дарсонвализация, мази);
- дать рекомендации по борьбе с лактостазом: кормление, сцеживание, ультразвук, но-шпа и окситоцин для облегчения сцеживания.
- напомнить родильнице о преимуществах грудного вскармливания; рекомендовать взять академический отпуск. Поставить врача в известность.
4. Рассказать о причинах и стадиях мастита, мерах профилактики.
5. Алгоритм выполнения манипуляции.
ЗАДАЧА № 56
В послеродовом отделении акушерка осматривает родильницу.
Вторые роды прошли три дня назад, крупным плодом (4200 г) без осложнений. Жалоб не предъявляет.
Объективно: кожные покровы нормальной окраски. АД – 110/70 мм рт. ст., пульс – 76 в мин., температура тела – 36,8° С. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания, безболезненные. Соски чистые, живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, дно её на 1 поперечный палец ниже пупка. Лохии скудные, кровянистые. Мочеиспускание не нарушено. Стула не было. Отеков нет.
Задания:
1. Выявить проблемы родильницы.
2. Оценить состояние женщины, сформулировать диагноз и обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
4. Рассказать о причине данного осложнения, методах лечения, диагностики, профилактике, возможных осложнениях.
Эталон ответа:
1. Действительные проблемы: субинволюция матки.
Потенциальные проблемы:
- риск развития эндометрита;
- риск возникновения позднего послеродового кровотечения.
2. Состояние родильницы удовлетворительное. Диагноз: третьи сутки послеродового периода. Субинволюция матки.
Обоснование диагноза: из условия задачи следует, что 3 дня назад у женщины прошли роды, значит, в настоящее время у нее третьи сутки послеродового периода. ВДМ на 3 сутки в норме должна быть на 3 поперечных пальца ниже пупка, значит у родильницы замедлено сокращение матки, чему способствует перерастяжение матки во время беременности крупным плодом.
3. Акушерка должна:
- сообщить дежурному врачу;
- положить холод на низ живота и объяснить родильнице, как с ним обращаться дальше.
- приготовить лекарственные средства, сокращающие матку, и ввести их, по назначению врача; для профилактики осложнений проводить наблюдение за состоянием родильницы по общепринятой схеме.
4. Рассказать о причине данного осложнения, методах лечения, диагностики, профилактике, возможных осложнениях.
5. Алгоритм выполнения манипуляции.
ЗАДАЧА № 57
18-летняя женщина находится совместно с ребенком в индивидуальной палате физиологического послеродового отделения на 5 сутки после срочных родов. В родах была выполнена перинеотомия и перинеорафия. Ребенок готов к выписке. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 78 ударов в минуту.
Молочные железы умеренно нагрубают. Соски без трещин. Лактация достаточная.
Дно матки на 3 поперечных пальца выше лобка. Лохии сукровичные, умеренные. Швы сняты, заживление первичным натяжением. Физиологические отправления в норме. Температура нормальная. Анализы в норме. Врач назначил родильницу вместе с ребенком к выписке на завтра. Женщина удивлена, что ей, несмотря на перинеотомию, назначили только 70 дней послеродового декретного отпуска, а не 86, как женщинам с другими оперативными вмешательствами.
Задание:
1. Оцените состояние родильницы и выделите проблемы родильницы, пути их решения.
2. Составьте план беседы с родильницей, рекомендации перед выпиской.
3. Расскажите об уборке палаты после её освобождения.
4. Рассказать об обязанностях акушерки послеродового отделения. Рассказать о патронаже.
Эталон ответа:
