Лекция 2
Неогнестрельные переломы челюстно-лицевой области.
Неогнестрельные переломы могут локализоваться в области нижней или верхней челюсти, обеих челюстей одновременно или сочетаться с переломами других костей лицевого черепа. Характер медицинской помощи при переломах челюстей зависит от общего состояния пострадавшего, вида ранения и складывается из хирургических, ортопедических и других вмешательств.
При переломах челюстей происходит смещение отломков, обусловленное воздействием ранящего предмета и тягой мышц, прикрепленных к отломку, а также силой тяжести самого отломка.
Нижняя челюсть.
Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы:
1.По локализации.
- Переломы тела челюсти:
- с наличием зуба в щели перелома;
- с отсутствием зуба в щели перелома.
- Переломы ветви челюсти:
- собственно ветви;
- венечного отростка;
- мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.
2.По характеру перелома.
- без смещения отломков;
- со смещением отломков;
- линейные;
- оскольчатые.
Травматический перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани.
Патологический перелом нижней челюсти возникает е сли челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического.
Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара - то непрямой или отражённый.
В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.
По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти - односторонние или с двух сторон - двусторонние.
Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.
Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые.
Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.
При переломах нижней челюсти смещение отломков в большой степени обусловлено мышечной тягой, поскольку в области нижней челюсти прикрепляются все жевательные мышцы и ряд мимических мышц. Направление тяги жевательных мышц представлено на рис. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и происходят на типичных участках соответственно местам так называемой слабости челюсти. Эти переломы часто бывают закрытыми.
При смещении отломков плотно связанная с надкостницей слизистая оболочка десны практически всегда разрывается в месте перелома и зона повреждения инфицируется за счет содержимого полости рта.
Верхняя челюсть.
Переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Это обусловлено тем, что верхняя челюсть соединена со многими костями лицевого черепа и основанием мозгового черепа, в связи с чем ее травма нередко сочетается с поражениями кровеносных сосудов и нервов, головного мозга и органов зрения.
В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Ле Фором в 1901 г.:
Первая линия (ЛеФор 1) характеризует повреждение верхней челюсти в виде отделения альвеолярного и небного отростков.
Вторая, или средняя, линия перелома (ЛеФор 2) проходит от переносицы, по внутреннему краю и дну глазницы, по скулочелюстному шву до крыловидных отростков.
Третья линия (ЛеФор 3) свидетельствует об отделении верхнечелюстных, скуловых и носовых костей от мозгового черепа.
Следует отметить, что указанные типы переломов верхней челюсти не всегда бывают симметричными. Кроме того, встречаются изолированные переломы только альвеолярной части челюсти.
Следует отметить, что для составления конкретного плана лечения при переломах челюстей играют роль не только локализация и характер перелома, но и состояние зубов на сохранившихся фрагментах челюстей, отношение линии перелома к мышечной тяге.
Эти признаки учитывает в своей классификации В. Ю. Курляндский (1944), выделяя три группы переломов:
I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюстей).
II. Переломы нижней челюсти.
А. По характеру:
одинарные
двойные одно- или двусторонние
множественные
Б. По локализации:
альвеолярного отростка;
подбородочного отдела тела челюсти;
бокового отдела тела челюсти;
угла челюсти;
ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка).
III. Переломы верхней челюсти:
альвеолярного отростка;
тела челюсти (без перелома носовых и скуловых костей);
тела челюсти с повреждением носовых костей (черепно-мозговое разъединение).
IV. Переломы скуловой кости и дуги:
скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи или без;
скуловой кости и дуги;
скуловой дуги.
V. Переломы носовых костей (со смешением или без смещения отломков).
VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица (обеих челюстей, нижней челюсти и скуловой кости и т. п.).
VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.
Лечение переломов челюстей предусматривает восстановление не только непрерывности челюстных костей, но и нарушенных функций челюстно-лицевой области, а также обеспечение достаточного эстетического эффекта. С целью достижения этих целей необходимо проводить комплексное лечение таких раненых и больных: хирургическое, ортопедическое, терапевтическое, физиотерапевтическое и др.
Первая врачебная ортопедическая помощь. При оказании первой врачебной помощи пострадавшим с переломами челюстей чаще всего используют стандартные транспортные шины. При переломах нижней челюсти применяют стандартную подбородочную пращу, которая соединяется резинками или тесьмой с головной шапочкой, при переломах верхней челюсти — стандартную верхнечелюстную шину, внеротовые стержни которой также соединяются с головной шапочкой. Временное шинирование отломков при наличии на них устойчивых зубов может быть произведено путем их лигатурного связывания. С этой целью скрепляют лигатурой по два крайних зуба с каждой стороны перелома в пределах одной челюсти или связывают их с устойчивыми зубами непораженной челюсти
Специализированная помощь. Шинирование переломов челюстей при наличии естественных зубов чаще всего проводят с помощью шин Тигерштедта. В зависимости от характера перелома и состояния зубных рядов у пострадавшего применяют различные виды проволочных шин Тигерштедта. Так, при переломе в области альвеолярного отростка без смещения отломков и полных зубных рядах используют гладкую алюминиевую шину, В области отсутствующих зубов на шине Тигерштедта может быть создан распорочный загиб. В случае необходимости наложения резиновой тяги изгибают зацепные петли или крючки. С целью смещения отломка в нужном направлении и создания правильных артикуляционных соотношений с противоположным зубным рядом на шине изготавливают наклонную плоскость. Шины можно накладывать на обе челюсти, создавая межчелюстную тягу посредством резиновых колец
Механизм смещения отломков челюстей.
