Вспомогательная вентиляция

Вспомогательная вентиляция позволяет в ряде случаев избежать интубации трахеи и связанных с ней осложнений. Если перечисленные ниже методы не позволяют обеспечить достаточный газообмен, проводят интубацию и начинают ИВЛ.

II. Носовые канюли не мешают больному пить, есть и говорить. Недостаток их в том, что точное значение F_iO₂ остается неизвестным. Для приблизительной оценки можно пользоваться следующим правилом: при скорости потока 1 л/мин F_iO₂ составляет 24%; увеличение скорости на 1 л/мин повышает F_iO₂ на 4%. Скорость потока не должна превышать 5 л/мин.

IV. Маски без возвратного дыхания имеют клапаны, препятствующие смешиванию вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Такие маски позволяют создать F_iO₂ до 90%.

V. Дыхание под постоянным положительным давлением начинают, если при дыхании через маску без возвратного дыхания p_aO₂ остается ниже 60 мм рт. ст. Метод можно применять, если больной в сознании, кашлевой рефлекс сохранен, гемодинамика стабильна. Используют плотно прилегающую маску с предохранительным клапаном. Вначале постоянное положительное давление составляет 3—5 см вод. ст. Затем его ступенчато (на 3—5 см вод. ст. за один раз) увеличивают, пока p_aO₂ не достигнет 60 мм рт. ст. (или s_aO₂ — 90%), но не более чем до 10—15 см вод. ст. Отказаться от дыхания под постоянным положительным давлением заставляет невозможность устранить гипоксемию, нестабильность гемодинамики, страх замкнутого пространства, который нередко испытывает больной в закрытой маске, и аэрофагия.

VI. Дыхание под переменным положительным давлением отличается тем, что давление повышается на вдохе и понижается на выдохе (оставаясь, однако, положительным, что препятствует спадению альвеол). Вначале уровень давления на вдохе устанавливают равным 5—10 см вод. ст., на выдохе — 3—5 см вод. ст. Дыхание под постоянным и переменным положительным давлением с успехом применяется при нервно-мышечных заболеваниях, ХОЗЛ и послеоперационной дыхательной недостаточности. Показано, что эти методы не только позволяют в ряде случаев избежать интубации, но и сокращают число осложнений, длительность госпитализации и смертность.

Интубация трахеи

Показания для интубации трахеи:

1) перевод больного на ИВЛ,

2) нарушение проходимости дыхательных путей,

3) неэффективность вспомогательной вентиляции,

4) угроза аспирации желудочного содержимого, необходимость отсоса секрета дыхательных путей,

5) необходимость гипервентиляции для борьбы с внутричерепной гипертензией.

 

До интубации трахеи восстанавливают проходимость дыхательных путей, при необходимости проводят ИВЛ дыхательным мешком.

VII. Восстановление проходимости дыхательных путей

А. Положение головы и нижней челюсти. Осматривают рот и глотку и удаляют все инородные тела. При нарушении проходимости дыхательных путей выдвигают нижнюю челюсть или запрокидывают голову, одновременно приподнимая подбородок.

Б. Ротовой и носовой воздуховоды устанавливают, если не удалось восстановить проходимость дыхательных путей выдвижением нижней челюсти и запрокидыванием головы. При введении ротового воздуховода язык может сместиться назад и обтурировать ротоглотку. Чтобы этого не произошло, язык отодвигают шпателем вниз и в сторону либо вводят воздуховод выгнутой стороной к языку, а затем поворачивают на 180°. Носовой воздуховод сделан из мягкой пластмассы, после смазывания слизистой лидокаином он легко проходит через нос и устанавливается у задней стенки глотки.

VIII. Вентиляция дыхательным мешком с маской применяется, если дыхательные пути проходимы, но дыхательные движения отсутствуют или слишком слабы. Маска должна быть хорошо подобрана и плотно прилегать к лицу.

IX. Интубация трахеи

А. Способ интубации выбирают в зависимости от опыта врача и срочности процедуры. Назотрахеальная интубация проще, ее можно проводить вслепую, однако тонкие трубки, используемые при этом способе, могут скручиваться и засоряться, нередко развиваются средний отит и синуситы. Оротрахеальная интубация дает возможность ввести трубку большего диаметра, ее выполняют с помощью бронхоскопа или ларингоскопа. При интубации рот, глотка и трахея должны образовывать прямую линию, для этого под затылок подкладывают небольшую подушку или несколько полотенец и как можно сильнее запрокидывают голову.

Б. Проверка положения эндотрахеальной трубки. Через ларингоскоп при интубации должно быть видно, что конец трубки скрылся за голосовыми складками; после интубации бронхоскоп, проведенный через трубку, должен оказаться в трахее. Кроме того, о правильном положении трубки свидетельствует высокое содержание CO₂ в выдыхаемом воздухе. Рентгенологические и аускультативные (дыхательные шумы в обоих легких, отсутствие шумов в желудке на вдохе) признаки не вполне надежны. Если правильное положение трубки вызывает сомнение, ее извлекают и повторяют интубацию. Давление в манжетке проверяют каждые 4—6 ч: во избежание пролежня слизистой трахеи оно не должно превышать 25 мм рт. ст.

В. Осложнения. Самое опасное при интубации трахеи — неправильное положение трубки (в норме ее конец должен находиться на 3—7 см выше бифуркации трахеи). При попадании трубки в пищевод или правый главный бронх развиваются гипоксемия, гиперкапния, баротравма и нарушения гемодинамики. Вздутие живота, отсутствие дыхательных шумов в легких и поступление содержимого желудка через эндотрахеальную трубку указывает на то, что трубка попала в пищевод. Дожидаться рентгенологического подтверждения в таком случае не следует. Трубку немедленно извлекают и повторяют интубацию под контролем бронхоскопа. Другие осложнения интубации трахеи — повреждения зубов, травмы верхних дыхательных путей и повышение ВЧД.