ГОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ГОСУДАРСТВЕННОГО АГЕНТСТВА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ
Кафедра детских болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Эткина Э.И.
Преподаватель:
История болезни
ФИО ребенка, возраст, дата рождения
Диагноз основной:
Осложнение основного диагноза:
Диагноз сопутствующий:
Куратор:
Сроки курации:
Уфа – 2011
Паспортная часть
- ФИО ребенка.
- Возраст, дата рождения.
- Домашний адрес.
- Организованность: посещает д/с, школу, н/о.
- ФИО родителей, образование, место работы.
- Дата поступления в клинику.
- Сроки курации.
Жалобы при поступлении:
Жалобы на момент курации:
История настоящего заболевания
В этом разделе подробно, в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.
Варианты вопросов:
- Сколько времени болеет ребенок?
- С каких признаков началось заболевание?
- Последовательность развития болезни до дня курации:
- динамика начальных симптомов, проявление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
- на какой день болезни обратились к врачу;
- объем обследования и лечения до поступления в клинику, эффективность терапии.
История жизни ребенка
Акушерский анамнез
- От какой беременности и каких родов родился ребенок?
- Чем закончились предыдущие беременности?
- Каково здоровье живых детей?
- Состояние здоровья матери во время беременности:
- наблюдались ли гестозы (их проявления);
- перенесенные заболевания (какие и на каком сроке беременности);
- осложнения беременности (их проявления);
- условия и режим труда беременной, профессиональные вредности;
- режим дня и особенности питания беременной.
- Характеристика родов:
- продолжительность;
- каким путем происходили роды (естественным или путем кесарева сечения);
- в каком предлежании происходили роды;
- оказывалось ли пособие в родах (какое);
- были ли осложнения в родах (какие);
Период новорожденности
- Срок гестации (доношен или нет)?
- Какова была масса тела и рост при рождении?
- Какова была оценка по шкале Апгар?
- Сразу ли ребенок закричал (если нет, то через какое время)?
- Когда был впервые приложен к груди и как сосал?
- На какой день отпал пуповинный остаток?
- Как заживала пупочная ранка?
- Какова была физиологическая убыль массы и на какие сутки?
- Наблюдалась ли физиологическая желтуха (если да, то в какие сроки)?
- Проведена ли вакцинация против гепатита В и туберкулеза?
- На какие сутки выписан из роддома и с какой массой (если переведен в другое отделение, то на какие сутки и с каким диагнозом)?
- На какие сутки был осмотрен участковым педиатром (рекомендации и частота наблюдений)?
- Перенесенные заболевания (если были, то какие, в каком возрасте, какое лечение получал)?
Развитие ребенка на первом году жизни
- Каковы были помесячные прибавки массы тела и роста)?
- Когда начал удерживать голову, поворачиваться со спинки на живот, ползать, самостоятельно сидеть, стоять, ходить?
- Когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор?
- Когда начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками? Когда начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах? Когда начал узнавать маму и отличать своих от чужих?
- Когда начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон с которым к нему обращаются?
- Когда начал произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения?
- Каковы были начало и порядок прорезывания зубов?
- Вскармливание ребенка: сроки отнятия от груди, причины перевода на искусственное вскармливание (вид смеси), сроки введения блюд прикорма.
- Данные о профпрививках (указать сроки вакцинации).
Развитие ребенка после года
- Начало посещения ДДУ, поведение ребенка в детском коллективе.
- Перенесенные заболевания.
- Данные о профпрививках и эпидокружении ребенка до поступления в клинику.
Аллергологический анамнез
- Индивидуальный:
- имеется ли непереносимость пищевых продуктов; если да, то когда и как возникли и каковы были симптомы;
- имеется ли непереносимость лекарственных средств; если да, то каких и каковы были симптомы;
- отмечались ли реакции на прививки;
- отмечались ли проявления экссудативно-катарального, аллергического диатезов или другого аллергического заболевания; если да, то в каком возрасте;
- состоит ли на диспансерном учете, инвалидности, получал ли лечение, его эффективность, частота обострений заболевания, сезонность, получал ли санаторно-курортное или реабилитационное лечение;
- Семейный: имеются ли в семье больные с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т.д.).
- Аллергологический:
- установлена ли взаимосвязь с причинно-значимым фактором;
- проводилась ли аллергодиагностика; если да, то каков был результат.
- Жилищно-бытовые условия:
- живет в доме или квартире;
- есть ли сырость и плесень в помещении;
- наличие ковров, мягкой мебели, цветов, книг на открытых полках, домашних животных;
- какая у ребенка постель (пуховая или синтетическая).
Семейный анамнез
- Возраст родителей ребенка.
- Состояние здоровья родителей и других членов семьи.
- Имеются ли наследственные заболевания, злокачественные новообразования в семье.
- Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания).
Объективное исследование
Общий осмотр:
- оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) и самочувствия;
- сознание (ясное, спутанное, сопор, ступор, кома);
- положение больного (активное, пассивное, вынужденное);
- реакция на осмотр (живая, адекватная, проявляется плачем или беспокойством).
Кожа
Осмотр:
- окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, подкожных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчесы, потница, опрелости, рост ногтей и волос.
Пальпация:
- влажность, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (пробы «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.
Подкожно-жировой слой
Осмотр:
- равномерность и степень распределения подкожно-жирового слоя. Представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя складывается по выраженности рельефа:
1) малое, недостаточное жироотложение – рельеф костей и сочленений ясно выражен;
2) среднее, нормальное жироотложение – промежуточная степень;
3) большое, избыточное жироотложение – рельеф костей сглажен.
Пальпация:
- толщина подкожно-жирового слоя в 6 точках (на животе – кнаружи от пупка, на груди – у края грудины под ключицей, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренняя поверхность плеча и бедра, на лице – в области щек);
- консистенция:
1) склеродерма – уплотнение подкожно-жировой клетчатки на отдельных небольших участках;
2) склерема – разлитая форма склеродермы;
3) склерэдема – при присоединении отечности;
- тургор мягких тканей (упругость) определяется как нормальный или сниженный (внутренняя поверхность плеча и бедра);
- наличие отеков (надавливание в области голени над большеберцовой костью).
Лимфоузлы
Осмотр:
- увеличенные, видимые на глаз лимфоузлы;
- осмотр лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небные миндалины, язычная), их величина, окраска, наличие налетов.
Пальпация:
- шейная группа, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные (учитывается количество, консистенция, подвижность, чувствительность).
Мышечная система
Осмотр:
- оценка степени развития мускулатуры:
1) слабое – не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдаются отстающие лопатки, обвислый живот;
2) среднее – несколько обозначен рельеф мышц, мышцы имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;
3) сильное (хорошее) – мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.
Пальпация:
- определение тонуса мышц при помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей у детей до года и путем ощупывания у детей после года (сниженный, нормальный).
Костная система
Осмотрпроводят в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз. Сначала осматривают голову, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.
Осмотр спереди:
1. Форма головы.
Вариантами нормальной формы головы являются:
- брахеоцефалическая (голова с относительно слабым развитием продольного диаметра и сравнительно большим поперечником);
- долихоцефалическая (череп вытянут в передне-заднем направлении);
- башенная (череп вытянут вертикально) – встречается редко.
К патологическим формам головы относятся:
- акроцефалия («башенный череп», высокий череп конической формы, несколько уплощенный в передне-заднем направлении). Возникает в результате преждевременного заращения швов;
- скафоцефалия (ладьевидно удлиненный череп, удлиненный череп с выступающим гребнем на месте преждевременно заросшего сагитального шва);
- плагиоцефалия (косая голова, косой череп). Асимметрия черепа обусловлена преждевременным окостенением части венечного шва;
- ягодицеобразный череп (избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними) – встречается при рахите.
2. Положение головы:
- правильное;
- наклонена в сторону или вперед.
3. Контур и уровень плеч:
- симметричные;
- сведенные вперед;
- асимметрия шейно-плечевых линий.
4. Форма грудной клетки.
В норме грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.
Патологические деформации грудной клетки:
- килевидная грудь («куриная грудь») – грудина выпячивается вперед в виде киля;
- воронкообразная грудь («грудь сапожника») – западение грудины;
- сердечный горб (выпячивания грудной клетки в области сердца);
- бочкообразная;
- перипневмоническая борозда Филатова-Гариссона (западение на месте прикрепления диафрагмы, реберные дуги выглядят как будто вывернутыми вперед).
5. Форма живота:
- выпуклая;
- выступает за плоскость грудной клетки;
- вровень с плоскостью грудной клетки;
- втянут.
6. Форма конечностей (ног):
- прямые;
- Х-образные;
- О-образные.
Искривление оценивается по 3-х бальной шкале: 1-небольшое, 2-умеренное, 3-выраженное (затруднение при ходьбе).
7. Величина эпигастрального угла.
По его величине можно ориентировчно оценить конституцию ребенка:
- нормостеническая – угол равен 900;
- гиперстеническая – угол тупой;
- астеническая – угол острый.
Осмотр сзади:
1. Симметрия плечевого пояса и головы.
2. Положение лопаток:
- уровень плеч и лопаток;
- симметрия нижних углов лопаток;
- расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника;
3. Симметрия треугольников талии.
4. Форма нижних конечностей, симметричность их складок на внутренней поверхности бедер.
Осмотр сбоку:
1. Положение и форма головы.
2. Положение плеч.
3. Форма живота.
4. Осанка:
- правильная;
- сутуловатая;
- лордотическая;
- кифотическая;
- выпрямленная;
- наличие сколиоза.
Осмотр стопы: нормальная, уплощенная, плоская.
Пальпация головы: обследуются швы черепа, роднички, плотность костей (выявление краниотабеса).
Пальпация грудной клетки: обследуются ребра и грудина (болезненность, деформация).
Пальпация конечностей: температура кожи, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности.
Дыхательная система
Осмотр:
- дыхание осуществляется через нос или через рот;
- наличие отделяемого из носовых ходов, его характер;
- форма грудной клетки;
- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
- частота дыхания, ритм;
- участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
- наличие тахипное, одышки, дыхательной недостаточности.
Пальпация:
- наличие болезненности;
- резистентность грудной клетки;
- голосовое дрожание (ослабленное, усиленное, нормальное).
Перкуссия:
- сравнительная;
- топографическая.
Аускультация:
- характер основного дыхательного шума (ослабленное, везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное);
- наличие хрипов (сухие, влажные);
- наличие шума трения плевры;
- бронхофония.
Система кровообращения
Осмотр:
- наличие пульсации сонных аретерий и набухания шейных вен;
- пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка, и реже – толчка основания сердца.
Пальпация:
- верхушечного толчка позволяет определить локализацию и распространенность (локализованный или разлитой), высоту, силу и у старших детей его резистентность;
- наличие эпигастральной пульсации, пульсации печени;
- симптом «кошачьего мурлыканья»;
- исследование пульса (ритмичность, напряжение, наполнение, величина, равномерность, форма, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца, уменьшение пульса на выдохе), оценка частоты пульса.
Перкуссия:
- относительная сердечная тупость;
- абсолютная сердечная тупость;
- поперечник сердца.
Аускультация:
- тонов и шумов сердца;
- сосудов (осуществляется в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса).
Пищеварительная система и органы брюшной полости
Осмотр:
- губ (цвет, влажность, высыпания, трещины, изъязвления);
- слизистой оболочки полости рта, десен, небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки, состояние миндалин (величина, консистенция);
- языка (цвет, влажность, рисунок, наличие налета, состояние сосочков, трещины, язвы, отпечатки зубов);
- живота (форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация,
- наличие подкожной венозной сети;
- участие брюшной стенки в акте дыхания.
Пальпация:
- поверхностная ориентировочная (гиперестезия кожи, напряжение брюшной стенки, болезненность, ее локализация, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж);
- глубокая (сигмовидная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, слепая, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток);
- печени (выступание из-под края реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность);
- желчного пузыря (наличие патологических симптомов);
- селезенки.
Перкуссия:
- передней брюшной стенки (перкуторный звук);
- наличие жидкости.
Аускультация:
- перистальтика кишечника;
- шум трения брюшины.
Мочевыделительная система
Осмотр:
- области лобка, поясничной области, наружных половых органов (наличие гиперемии кожи, припухлости).
Пальпация:
- над лобком, в поясничной области (наличие боли, ее локализация, иррадиация, характеристика боли, длительность, условия возникновения);
- почек в положении лежа на спине (увеличение, смещение, подвижность, консистенция, поверхность, болезненность), наличие болезненности в болевых точках почек;
- наличие болезненности в мочеточниковых точках.
Перкуссия:
- мочевого пузыря (размеры, болезненность);
- симптом поколачивания.
Оценка физического развития:
1. методом эмпирических формул;
2. центильным методом.
Оценка психомоторного развития:
1. табличным методом;
Предварительный диагноз: ( при оформлении диагноза суммируются анамнестические и объективные данные, выделяются симптомы и ведущие синдромы болезни).
Дифференциальная диагностика: (проводится посиндромно с 3-4 заболеваниями).
План исследования:
Данные лабораторного исследования: (с заключением по каждому исследованию).
Данные дополнительного исследования: (с заключением по каждому исследованию).
Клинический диагноз: формулируется в соответствии с МКБ–X, при этом выделяются основной диагноз, его осложнения, сопутствующие заболевания.
Этиология заболевания:
Патогенез заболевания:
Особенности клинического течения у данного больного:
Лечение
- Режим.
- Вскармливание (расчет питания, его коррекция).
| № п/п | Наименование продукта | Количество | Белки | Жиры | Углеводы | Ккал |
| Итого | ||||||
| фактически на 1 кг массы тела | ||||||
| Долженствующая потребность на 1 кг массы тела | ||||||
| Дефицит / избыток |
Заключение: оценить суточный рацион и провести коррекцию питания в случае дефицита или избытка Б,Ж,У, ккал.
- Обоснование плана лечебных мероприятий с учетом формы и фазы заболевания, а также предшествующей терапии.
- Назначение лекарственных препаратов в виде рецептов с указанием возрастной дозировки, кратности и длительности применения.
Дневник: фиксируется динамика основных сведений о состоянии больного, объеме и эффективности проводимых лечебных мероприятий (отразить 2-3 дня).
Температурный лист: (в виде таблицы).
Этапный (выписной) эпикриз:
- Приводится краткое резюме всей истории заболевания. Кратко обосновывается клинический диагноз. Подчеркиваются особенности клинического течения болезни у наблюдаемого больного, наличие осложнений. Обосновывается диагноз сопутствующих заболеваний.
- Перечисляются основные методы лечения с указанием продолжительности лечения наиболее важными медикаментозными средствами (кортикостероидами, цитостатиками, антибиотиками и др.).
- Определяется исход заболевания к моменту курации или выписки (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
- Дается прогноз заболевания в отношении жизни и здоровья.
- Даются рекомендации по режиму, диететике, а при необходимости по дальнейшему лечению.
Литература:
