По общему осмотру больного

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному

Медицинскому и фармацевтическому образованию

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Под редакцией профессора Маева И.В.

Учебно-методическое пособие

Москва

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному

Медицинскому и фармацевтическому образованию

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Департамента

образовательных медицинских

учреждений и кадровой политики

Н.Н. Володин

2000 г.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Под редакцией профессора Маева И.В.

Учебно-методическое пособие

Москва

ББК

УДК 616-071.2(07.)

Авторы: И.В. Маев, А.А. Самсонов, Л.М. Салова, П.Л. Салманов.

Рецензенты:

В.Т. Ивашкин - академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Ю.К. Токмачев - профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ.

Общий осмотр больного: Учебно-методическое пособие / под ред. проф. Маева И.В. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2000. - 44 с.

Учебно-методическое пособие по общему осмотру больного предназначено для самостоятельной работы студентов второго и третьего курсов медицинских вузов, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета. Разработано на основе опыта преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Маев И.В.).

В пособии дается подробное описание методики проведения общего осмотра больного, пособие содержит общую схему осмотра и контрольные клинические задачи для самоконтроля усвоенного материала. В пособии дается подробное описание важнейших клинических симптомов и синдромов, обнаруживаемых при проведении общего осмотра у больных с патологией внутренних органов, дается объяснение причин их появления, условий диагностики. Последовательность изложения соответствует последовательности исследования, традиционно применяемого и зафиксированного в схеме истории болезни.

Введение

Первым разделом объективного обследования больного, проводимого врачом, является общий осмотр больного (inspectio). При проведении общего осмотра врач, собрав предварительно жалобы и анамнез, как продолжает изучение общего состояния организма больного, так и получает данные о состоянии отдельных систем и органов человеческого организма, уточняет данные, которые были получены при расспросе пациента. Общий осмотр больного относится к основным диагностическим методам исследования, врач должен использовать общий осмотр при обследовании каждого пациента, обследуемого как первично, так и повторно. Большое значение в диагностике заболеваний внутренних органов общий осмотр больного сохраняет в настоящее время и будет сохранять всегда, несмотря на значительный прогресс в области внедрения в медицинскую практику современных инструментальных и лабораторных методов диагностики. Это, безусловно, связано со значением в диагностике личности самого врача, его знаний многообразия проявлений заболеваний, которые помогают хорошему клиницисту, иногда бросив первый взгляд на пациента, поставить правильный диагноз.

Для того чтобы получить полную и исчерпывающую информацию о больном с помощью общего осмотра, необходимо уметь его методически правильно проводить, соблюдать правила и условия проведения. Главным правилом проведения общего осмотра является соблюдение строгой последовательности осмотра различных отделов и участков человеческого тела. Это позволяет избежать недообследования больного, каких-либо важных признаков, визуально выявляемых симптомов болезни. Как правило, врач берет за основу последовательности проведения общего осмотра больного общепринятую схему истории болезни.

Вначале врач с помощью общего осмотра исследует видимые показатели общего состояния организма в целом, изучает наличие симптомов общего значения, позволяющих дать оценку собственно общего состояния больного по известным диагностическим признакам. В последующем проводится оценка состояния сознания, положения больного, конституционального типа, телосложения, состояния температуры тела, осанки, походки. Исследуется и характеризуется выражение лица, проводится так называемая "портретная диагностика", основанная на знании патологических масок, возникающих при различных заболеваниях. Далее проводится осмотр головы, шеи, исследуется состояние кожных покровов, включая придатки кожи (ногти и волосы), затем осматриваются и характеризуются видимые слизистые оболочки (склеры, конъюнктивы глаз, полость рта), исследуется подкожная жировая клетчатка, лимфатические узлы по всем региональным группам. Затем врач приступает к исследованию мышечной системы, костной системы и суставов. Следует сказать, что в данном случае при исследовании подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной, костной систем и суставов в понятие осмотр входят и методы пальпации и перкуссии как дополнительные, позволяющие обнаружить симптомы поражения исследуемых органов и систем.

Осмотр больного проводится в помещении с комфортной для больного температурой воздуха, при естественном освещении или лампах дневного света, при прямом и боковом освещении. Врач располагается, как правило, справа от больного, лицом к пациенту, либо прямо перед больным. Следует помнить, что общий осмотр туловища и грудной клетки следует проводить в вертикальном положении больного, а осмотр области живота в вертикальном и горизонтальном положениях обследуемого, однако при тяжелом состоянии пациента допускается отступление от этих положений в зависимости от состояния больного и вида положения пациента. При проведении общего осмотра врач продолжает установление с больным доверительных отношений, контакта путем обращенных к пациенту просьб провести те или иные движения, изменение положения тела (с учетом состояния больного), вопросов относительно возможности проведения данных движений, наличия или отсутствия болевых ощущений при данных манипуляциях. Ответы больного учитываются врачом в соответствующих разделах осмотра. Например, болезненность при движении в суставах, мышцах, при пальпации лимфатических узлов и т.п.

Таким образом, в результате проведения врачом общего осмотра больного создаются условия для предварительной оценки, с одной стороны, степени общего поражения организма патологическим процессом, степени функциональных и органических расстройств, а с другой стороны, дается подробная характеристика конкретных областей тела, систем и органов больного. И то, и другое одинаково важно для постановки диагноза заболевания.

I. ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
1. Какое значение имеет исследование общего состояния больного?		Исследование общего состояния больного позволяет: а) составить общее представление о состоянии организма больного в целом, б) выявить отдельные ценные симптомы, играющие важную роль в диагностике заболевания, например, отеки ног, пульсация наружных артерий, желтуха, цианоз и т. д., в) в отдельных случаях поставить диагноз заболевания с «первого взгляда», например, тиреотоксикоза, митрального порока сердца.
2. Перечислите признаки, по которым определяется общее состояние больного.		1. Состояние сознания. 2. Положение больного. 3. Внешний вид больного (Habitus). 4. Состояние кожных покровов (окраска, отечность и пр.).
3. Перечислите разновидности состояния больного в зависимости от степени тяжести.		1. Удовлетворительное состояние. 2. Состояние средней тяжести. 3. Тяжелое состояние. 4. Крайне тяжелое состояние. 5. Состояние клинической смерти.
4. Дайте оценку удовлетворительного состояния больного.		В удовлетворительном состоянии у больного ясное сознание, положение активное, он полностью себя обслуживает, стремится к общению с другими больными. Все функции организма находятся в стадии относительной компенсации.
5. Дайте оценку состояния средней тяжести.		В состоянии средней тяжести ясное сознание у больного сохранено, малоактивен, больной ограничивает свои движения, в большинстве случаев не выходит из палаты, не стремится к общению с больными. При внешнем осмотре могут выявляться патологические признаки - изменение выражения лица, отеки подкожной клетчатки, умеренное изменение окраски кожных покровов и видимых слизистых. При этом состоянии основные функции организма находятся в стадии декомпенсации, но непосредственной угрозы для жизни нет.

6. Дайте оценку тяжелого состояния больного.		При тяжелом состоянии больного сознание может быть сохранено, но нередко наблюдаются его расстройства (ступор, сопор и пр.). В постели больной может занимать вынужденное положение, не может себя обслужить, нуждается в постороннем уходе. При внешнем осмотре отмечаются патологические выражения лица, более интенсивным становится изменение окраски кожных покровов и слизистых оболочек, расстройства дыхания, кровообращения и пр. Основные функции организма при этом состоянии находятся в стадии декомпенсации, существует реальная угроза для жизни больного, в связи с чем требуется проведение активной медицинской помощи.
7. Дайте оценку крайне тяжелого состояния больного.		В крайне тяжелом состоянии больной может находиться в сознании, но нередко оно значительно помрачено или полностью отсутствует. Положение в постели пассивное, больной безучастен. При внешнем осмотре выявляются выраженные признаки патологических симптомов - резкая одышка, бледность или цианоз, массивные отеки ног, туловища. Изменение окраски кожных покровов достигает крайней степени. Нарастают расстройства дыхания и кровообращения. Вследствие резкого нарушения основных жизненно важных функций организма внезапно может наступить клиническая смерть, что требует проведения экстренных лечебных мероприятий.
8. Дайте оценку состояния клинической смерти.		При наступлении состояния клинической смерти полностью прекращаются дыхательные движения и сердечные сокращения, артериальное давление не определяется, зрачки резко расширены, но необратимые изменения во внутренних органах и, прежде всего, в головном мозге еще не произошли. Продолжительность клинической смерти не более 5 - 7 минут. Это состояние требует проведения немедленных реанимационных мероприятий.

II. ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Перечислите виды нарушения сознания больного.		1. Ясное. 2. Эйфория. 3. Ступор (Stupor). 4. Сопор (Sopor). 5. Кома (Coma).
2. Дайте характеристику ясного сознания.		При ясном сознании больной активно вступает в контакт с врачом, ориентируется в обстановке, времени, пространстве.
3. Дайте характеристику эйфории.		Эйфория представляет состояние некоторого возбуждения, неадекватное общему состоянию. В этом состоянии больной излишне оптимистичен, не критичен, у него повышенное настроение, все трудности жизненных ситуаций, неприятности дома, на работе кажутся легко преодолимыми. Это состояние наблюдается при первой степени опьянения, при приеме наркотиков, у высоколихорадящего больного, при инфаркте миокарда, после травматического шока.
4. Дайте характеристику ступорозного состояния.		При ступоре (оцепенении, оглушении) больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно и не всегда правильно отвечает на вопросы («неосмысленные ответы»). Наблюдается при тяжелых травмах, контузиях, некоторых отравлениях.
5. Дайте характеристику сопорозного состояния.		При сопоре (отупении) больной находится в состоянии спячки, безучастен к окружающим, но при сильном раздражении может прийти в себя. Коленные и сухожильные рефлексы еще сохранены. Сопор наблюдается при уремии, тяжелых инфекционных заболеваниях.
6. Дайте оценку коматозного состояния и перечислите основные виды ком.		При коме больной находится в состоянии глубокой спячки, без сознания, мышцы полностью расслаблены, сохраняются только дыхательные движения и сердечные сокращения. В отличие от сопора отсутствуют рефлексы на раздражители, коленные и сухожильные рефлексы не вызываются. Различают следующие виды ком в зависимости от заболевания, вызвавшего ее: · диабетическая (гипер- и гипогликемическая), · печеночная, · уремическая (почечная), · мозговая (апоплексическая), · алкогольная.

III. ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

1. Перечислите виды положения больного.		Активное. Пассивное. Вынужденное.
2. Дайте оценку активного положения больного.		При активном положении больной изменяет положение произвольно, без видимых ограничений в зависимости от собственного желания, самостоятельно передвигается по палате. Это положение наблюдается при хорошем самочувствии.
3. Дайте оценку пассивного положения больного в постели.		При пассивном положении больной обычно находится в бессознательном состоянии, лежит неподвижно, тело сползает с подушек, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи их переместить не может. Пассивное положение наблюдается при коматозном состоянии, тяжелых интоксикациях.
4. Почему больной принимает вынужденное положение?		Вынужденное положение больной принимает для облегчения своего состояния, уменьшения болезненных ощущений, одышки.
5. Какое вынужденное положение занимают больные с недостаточностью кровообращения?		Положение orthopnoe (с приподнятым изголовьем и нередко со спущенными ногами) занимают обычно больные с недостаточностью кровообращения для уменьшения одышки. В этом положении смещается вниз диафрагма, что улучшает условия кровообращения легких и сердца, а при спущенных ногах часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей, вследствие чего уменьшается масса циркулирующей крови и облегчается работа сердца.
6. Какое вынужденное положение могут занимать больные с заболеваниями сердца?		Положение на правом боку предпочитают занимать больные с заболеваниями сердца, особенно при больших его размерах (кардиомегалии), так как при повороте на левый бок резко увеличенное сердце, смещаясь, вызывает у больного чувство сдавления, усиливает одышку, сердцебиение.
7. Какое вынужденное положение принимают больные при приступе стенокардии?		Вынужденное положение стоя без движения принимают некоторые больные при приступе стенокардии. В этом положении у больного отмечается уменьшение болей за грудиной.


8. Какое вынужденное положение принимают больные со скоплением жидкости в полости перикарда?		Вынужденное положение с наклоном вперед (обычно на подушку) принимают больные со скоплением жидкости в полости перикарда. В этом положении у таких больных облегчается работа сердца вследствие смещения жидкости в сердечной сорочке к основанию сердца. У больных сухим перикардитом в этом положении уменьшается трение листков перикарда, что приводит к ослаблению болезненных ощущений.
9. Какое вынужденное положение занимают больные крупозной пневмонией, сухим плевритом, туберкулезом легких?		Вынужденное положение на больном боку принимают больные крупозной пневмонией, сухим плевритом, туберкулезом легких. В этом положении движения плевральных листков ограничены, что уменьшает боли в грудной клетке и одновременно улучшает вентиляцию здорового легкого.
10. Какое вынужденное положение занимают больные абсцессом легких, бронхоэктазами?		Вынужденное положение на больном боку занимают также больные абсцессом легких и бронхоэктазами. В этом положении у них уменьшается кашель вследствие уменьшения раздражения рефлексогенных противокашлевых зон бронхиального дерева мокротой, задерживающейся в полостях.
11. Какое вынужденное положение занимают больные с переломом ребер?		Вынужденное положение на здоровом боку занимают больные с переломом ребер. В этом положении уменьшаются болевые ощущения в грудной клетке, связанные с соприкосновением отломков ребер, раздражением межреберных нервов и предотвращается возможность травмы плевры.
12. Какое вынужденное положение занимают больные во время приступа бронхиальной астмы?		Вынужденное положение во время приступа бронхиальной астмы (больной сидит в постели, опираясь руками о край кровати) занимает больной с целью фиксации плечевого пояса. Это дает возможность участвовать вспомогательной мускулатуре в акте дыхания.
13. Какое вынужденное положение занимают больные с сильными болями в животе?		Вынужденное положение лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе. Такое положение наблюдается у больных во время приступа острого аппендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колите.


14. Какое вынужденное положение занимают больные с наличием опухоли поджелудочной железы?		Вынужденное положение лежа на животе занимают больные опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (при локализации язвы на задней стенке желудка). В этом положении вследствие уменьшения давления железы на солнечное сплетение боли в животе становятся менее интенсивными.
15. Что такое положение à la vache?		Вынужденное коленно-локтевое положение (положение à la vache) - больной стоит на коленях и локтях - могут занимать больные опухолью поджелудочной железы, желудка и других органов брюшной полости. В этом положении у больных облегчаются боли в животе.
16. Что такое «причудливое» положение?		«Причудливое положение» занимают больные в момент возникновения колики (печеночной, почечной). Такое динамичное положение (когда больной то садится на корточки, то вскакивает, бегает по палате) связано с остротой болевого синдрома, изменением положения, продвижением камня.
17. Что такое положение «легавой собаки»?		Вынужденное положение на боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу согнутыми ногами (положение «легавой собаки») наблюдается у больных менингитом, столбняком.
IV. ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ И КОНСТИТУЦИОННЫЕ ТИПЫ
1. Как производится оценка телосложения?		Телосложение человека оценивается на основании роста, массы тела, скелета, степени развития мускулатуры.
2. Перечислите виды телосложения.		Правильное. Неправильное.
3. Перечислите признаки правильного телосложения больного.		При правильном телосложении обе половины тела симметричные, размеры отдельных частей тела пропорциональны, отсутствуют деформации грудной клетки, конечностей, позвоночника и других областей.
4. Перечислите признаки неправильного телосложения больного.		При неправильном телосложении имеется видимая на глаз асимметрия участков тела, их диспропорция. Неправильное телосложение возникает в результате врожденной или приобретенной деформации скелета.


5. Перечислите конституциональные типы.		1. Гиперстенический тип телосложения. 2. Астенический тип телосложения. 3. Нормостенический тип телосложения.
6. Какие ориентиры позволят дать заключение о принадлежности к тому или иному конституциональному типу?		1. Выраженность над- и подключичных ямок. 2. Направление ребер и величина межреберных промежутков. 3. Величина эпигастрального угла. 4. Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки. 5. Прилежание лопаток к грудной клетке.
7. Дайте характеристику гиперстенического типа телосложения.		Гиперстеники имеют короткую шею и конечности, широкую грудную клетку, тупой эпигастральный угол. Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки. Гиперстеники имеют развитую мускулатуру и подкожно-жировую клетчатку. Гиперстеники чаще страдают ишемической болезнью сердца, ожирением, желчнокаменной болезнью, сахарным диабетом и другими заболеваниями.
8. Дайте характеристику астенического типа телосложения.		Астеники имеют обычно длинную шею и конечности, узкую грудную клетку, острый эпигастральный угол. Размеры грудной клетки преобладают над размерами живота. У астеников мышечная система и подкожно-жировая клетчатка развиты слабо. Астеники часто страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта, туберкулезом легких, вегетативно-сосудистыми реакциями.
9. Дайте характеристику нормостенического типа телосложения.		Нормостеники занимают промежуточное положение между гиперстениками и астениками. Нормостеники имеют обычных размеров шею, грудную клетку, прямой эпигастральный угол. Сложены пропорционально. Размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с размерами живота. Степень развития мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки достаточная.
10. Дайте определение осанки.		Осанка представляет манеру человека держаться. Ее определяют, насколько прямо держит больной голову, прямо ли он сидит, стоит? Различают правильную и неправильную осанку (например "горделивая" осанка больных при эмфиземе).


11. Дайте определение походки.		Походка - манера человека ходить. Изменение походки может быть проявлением тяжелых заболеваний внутренних органов и нервной системы: при неподвижности суставов наблюдается «ходульная походка», «утиная» походка - при остеомаляции, атактическая походка при спинной сухоте (tabes dorsalis), неуверенная (шатающаяся) походка при расстройствах мозгового кровообращения и других поражениях нервной системы, «петушиная» походка - при отравлении марганцем. Походка также изменяется с возрастом. В этих случаях у больного голова и плечи опущены, походка нетвердая, больные не могут достаточно высоко поднимать ноги.
V. ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА Осмотр лица
1. Какое диагностическое значение имеет выражение лица для оценки состояния больного?		Выражение лица позволяет создать впечатление о характере, настроении, переживаниях больного, типе нервной системы. При целом ряде заболеваний можно выявить характерные выражения и типы лиц, имеющих определенное диагностическое значение.
2. Охарактеризуйте лицо больного митральными пороками сердца.		Лицо больного декомпенсированными митральными пороками сердца (facies mitralis) имеет общую бледную окраску с ярким фиолетовым или багровым румянцем на щеках в виде бабочки, выраженный цианоз губ.
3. Дайте характеристику лица больного затяжным септическим эндокардитом.		Лицо больного септическим эндокардитом приобретает желтовато-серую или бледно-желтую окраску, напоминающую цвет «кофе с молоком». Такой цвет лица наблюдается у больных с недостаточностью клапанов аорты, на фоне затяжного септического эндокардита.
4. Дайте характеристику лица почечного больного.		Лицо почечного больного(facies nephritica) - бледное, отечное, с отечными веками и узкими глазными щелями - у больных с заболеваниями почек.
5. Дайте характеристику «лица Корвизара».		Лицо «Корвизара» - обрюзгшее лицо с сонным взглядом, с синюшностью, на фоне желтовато-бледной кожи, багровыми, несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух - наблюдается у больных с выраженной сердечной недостаточностью.


6. Дайте характеристику лица больного крупозной пневмонией.		Лицо больного крупозной пневмонией – это лихорадочное лицо (facies febrilis) с наличием румянца на щеках, обычно на стороне поражения; глаза блестящие, губы сухие. На губах и вокруг носа имеются герпетические высыпания.
7. Охарактеризуйте лицо больного во время приступа – бронхиальной астмы.		Лицо больного во время приступа бронхиальной астмы - бледное, напряженное, нередко одутловатое с нерезким цианозом губ, при этом отмечается стремление больного сделать большой глубокий вдох.
8. Охарактеризуйте лицо больного туберкулезом.		Для выражения лица больного характерны «горящие, глубокие, блестящие глаза», склеры которых нередко ясно-голубоватого оттенка на бледном исхудавшем лице с наличием яркого румянца (habitus phthisicus). Наблюдается у больных скоротечными формами туберкулеза легких.
9. Перечислите характерные признаки «лица Гиппократа».		Лицо «Гиппократа» — мертвенно-бледная окраска кожи лица, иногда с синюшным оттенком и крупными каплями холодного пота, лицо имеет безучастное выражение, со впавшими щеками и запавшими глазами. Черты лица заострившиеся. Такое выражение лица наблюдается при тяжелых заболеваниях брюшной полости - разлитой перитонит, прободная язва желудка и пр.
10. Перечислите характерные признаки кахексического лица.		Кахексическое лицо - осунувшееся с землистым оттенком - наблюдается у больных злокачественными опухолями.
11. Перечислите характерные признаки лица больного пернициозной анемией.		Лицо больного пернициозной анемией напоминает лицо «восковой куклы» - слегка одутловатое, бледное с лимонно-желтоватым оттенком кожи.
12. Перечислите характерные признаки выражения лица больного тиреотоксикозом.		Лицо больного тиреотоксикозом (facies Basedowica) - испуганное, тревожное, выражение лица с наличием пучеглазия, выразительной мимикой, блеском глаз. Глазные щели широкие, мигание редкое.
13. Перечислите характерные признаки выражения лица больного микседемой.		Лицо больного микседемой (микседематозное лицо) - амимичное с мало выразительным выражением, сухой бледновато - желтой кожей, лишенное наружных половин бровей, равномерно заплывшее, глазные щели узкие, нос и губы утолщены.


14. Опишите лицо больного синдромом Иценко-Кушинга.		Лицо больного синдромом Иценко-Кушинга («лунообразное лицо») - лоснящееся округлое синюшно-красное, иногда с развитием оволосения у женщин и наличием угревой сыпи.
15. Опишите лицо больного, страдающего акромегалией.		Лицо больного акромегалией (акромегалическое лицо) характеризуется увеличением выдающихся частей. Крупные и грубые черты лица, на котором отмечаются увеличенный нос, губы, нижняя челюсть. Наблюдается у больных с эндокринными нарушениями (патология передней доли гипофиза).
16. Опишите лицо больного столбняком.		Лицо больного столбняком напоминает сардонический смех (Risus sardonicus), когда в результате сокращения мимических мышц на лице как бы отражается два противоположных настроения: нижняя часть лица расширяется как при смехе, а верхняя часть образует складки как при печали.
Осмотр носа
1. Перечислите патологические разновидности деформаций носа, имеющие диагностические значения.		1. Седловидный нос, характеризующийся западением в результате омертвления костей носа. Такая деформация носа наблюдается у больных с врожденным или третичным сифилисом, при травме. 2. Покраснение носа с вишневым оттенком и расширенными сосудами на нем (ринофима) характерно для больных, злоупотребляющих алкоголем. 3. Деформация мягких тканей носа наблюдается у больных с кожными проявлениями системной волчанки. 4. Резкое увеличение и утолщение носа имеет место при акромегалии.
Осмотр ротовой полости
1.Как проводится осмотр ротовой полости?		При осмотре ротовой полости оценивается состояние зубов (количество, отсутствующие зубы, зубные протезы, кариозные зубы), десен (окраска, налеты, изъязвления - афты, кровоточивость), небных миндалин (форма, окраска, наличие налетов), языка.
2. Как проводится осмотр языка?		При осмотре языка обращают внимание на его окраску, наличие налетов, выраженность сосочкового рисунка.


3. Дайте характеристику языка здорового человека.		У здорового человека язык имеет розовую окраску, на нем отсутствуют какие-либо налеты, он достаточно влажный.
4. При каких заболеваниях наблюдается сухость языка?		Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при воспалении брюшины (перитонит), почечной недостаточности, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.
5. При каких заболеваниях наблюдается обложенность языка?		Обложенность языка, главным образом его корня, белым, иногда серовато-белым, коричневатым налетом наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, запорах.
6. При каких заболеваниях наблюдается малиновый язык?		Малиновый (цвета «кардинальской мантии») язык наблюдается при заболеваниях печени.
7. При каких заболеваниях наблюдается «лакированный» язык?		«Лакированный» язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленный атрофией сосочков, может быть у больных раком желудка, хроническим колитом, пеллагрой, при пернициозной (В₁₂- дефицитной) анемии Аддисона-Бирмера.
8. Что такое «географический» язык?		«Географический» язык (десквамативный глоссит) характеризуется чередованием очагов десквамации эпителия с очагами локального утолщения. Наблюдается у больных экссудативным диатезом, авитаминозом группы В.
Исследование запахов тела больного
1. Перечислите разновидности запахов тела больного, имеющие диагностическое значение.		При исследовании больного может выявляться запах ацетона, мочи, сладковатый характерный запах печени, тухлых яиц, гнилостный зловонный запах, кисловатый запах от тела больного.
2. При каких заболеваниях наблюдается запах ацетона?		Сладковатый запах ацетона (запах гнилых яблок) имеют больные сахарным диабетом, находящиеся в коматозном состоянии.
3. При каких заболеваниях наблюдается запах мочи?		Запах мочи (уринозный запах) наблюдается у больных с терминальной почечной недостаточностью, уремической комой.


4. При каких заболеваниях наблюдается характерный сладковатый запах, напоминающий запах парной печени?		Сладковатый запах, имеющий своеобразный специфический оттенок, присущ больным с заболеваниями печени, находящимся в коматозном состоянии.
5. Для каких заболеваний характерен запах сероводорода при отрыжке?		Запах сероводорода (запах тухлых яиц) обычно наблюдается у больных с сужением (стенозом) привратника, при отрыжке.
6. При каких заболеваниях наблюдается неприятный запах изо рта?		Неприятный запах изо рта (foetur ex ore) встречается при наличии кариозных (разлагающихся) зубов, разложении налета на языке, гнойных заболеваниях миндалин, некоторых заболеваниях желудка (рак желудка с распадом, флегмонозный гастрит), раке пищевода, дивертикулах пищевода.
7. При каких заболеваниях наблюдается зловонный запах?		Зловонный (сладковато-гнилостный) запах наблюдается у больных гангреной легких, что позволяет поставить диагноз при входе в палату. Такой же запах имеется у больных, страдающих зловонным насморком (озеной).
8. При каких заболеваниях наблюдается кисловатый запах от тела больного?		Кисловатый запах пота имеют больные при заболеваниях, сопровождающихся повышенным потоотделением, а также некоторые больные туберкулезом.
Осмотр глаз и век
1. Как производится осмотр глаз?		При исследовании глаз осматривают веки, глазную щель, глазные яблоки, конъюнктивы, роговичную оболочку, зрачки.
2. О чем свидетельствует наличие отечности, одутловатости век?		Отечность век наблюдается при заболеваниях почек, сердца, микседеме, при приступах кашля. Отеки век могут появляться у женщин во время менструаций, одутловатость - в результате бессонных ночей, при трихинеллезе, алиментарной дистрофии.
3. О чем свидетельствует опущение одного века?		Опущение одного века (птоз) нередко наблюдается в результате кровоизлияния в мозг, при сифилисе мозга.


4. О чем свидетельствует изменение окраски век?		Появление темной окраски век характерно для недостаточности функции надпочечников, повышенной функции щитовидной железы. Синева под глазами - симптом усталости, может быть при венозном застое, снижении венозного тонуса, повышении внутричерепного давления.
5. Перечислите заболевания, при которых наблюдается пучеглазие.		Пучеглазие (экзофтальм) наблюдается при заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикозе), некоторых опухолях головного мозга, сильной степени близорукости.
6. Перечислите заболевания, при которых наблюдается западение глазных яблок.		Западение глазных яблок (энофтальм) наблюдается при микседеме, значительной потере организмом больного больших количеств жидкости, воспалении брюшины, а также при агональных состояниях.
7. Что такое синдром Горнера?		Одностороннее западение глаза с одновременным сужением глазной щели, зрачка и опущением верхнего века (синдром Горнера) может наблюдаться вследствие сдавления симпатического нерва, шейной его части, опухолью средостения, аневризмой аорты.
8. При каком заболевании наблюдается широкая глазная щель?		Широкая глазная щель с редким миганием (симптом Штельвага) наблюдается при тиреотоксикозе (Базедова болезнь).
9. На какие свойства зрачка следует обратить внимание при его осмотре?		При исследовании зрачков обращают внимание на их форму, равномерность, реакцию на свет, аккомодацию.
10.При каких состояниях наблюдается сужение зрачка?		Сужение зрачка (миоз) наблюдается при почечной недостаточности (уремии), опухолях и воспалительных процессах головного мозга, при отравлении препаратами морфина и интоксикациях (никотиновая), у больных глаукомой (страдающих повышенным внутриглазным давлением), закапывающих регулярно пилокарпин, при спинной сухотке (чаще неравномерное).
11.При каких состояниях наблюдается расширение зрачков?		Расширение зрачков (мидриаз) имеет место при агональных, коматозных состояниях (кроме уремического), кровоизлиянии в мозг, отравлении атропином и его производными, реже – при очень сильных болях, при глистных инвазиях.


12.При каких состояниях наблюдается неравномерное расширение зрачков?		Неравномерное расширение зрачков (анизокория) – при поражениях нервной системы, мигрени.
13.При каких состояниях наблюдается пульсация зрачка?		Пульсация зрачка – ритмическое сужение и расширение зрачка, синхронно совпадающее с сердечными сокращениями, наблюдается при недостаточности клапанов аорты.
14.Как определяется реакция зрачков на свет?		Реакция зрачков на свет выявляется следующим образом: один глаз больного прикрывают рукой. После отнятия руки при попадании лучей света в глаз происходит сужение зрачка. Это свидетельствует о том, что реакция зрачка на свет сохранена.
15.При каких состояниях наблюдается изменение реакции зрачка на свет?		Изменение реакции зрачка на свет наблюдается при отравлении препаратами морфина, отравлениях хлороформом, атропином, различных коматозных состояниях, заболеваниях головного мозга. В этих случаях реакция зрачков на свет исчезает.
16. Когда появляются желтоватые кольца вокруг роговицы?		Желтоватые кольца вокруг роговицы появляются при нарушении липидного обмена, атеросклерозе, сахарном диабете.
17. О какой патологии говорит наличие по периферии роговицы зеленовато-бурого кольца?		Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы характерно для болезни Коновалова-Вильсона–наследственное заболевание, характеризующееся снижением синтеза в печени церулоплазмина (транспортного белка меди) и отложением ее в тканях.
Осмотр головы и шеи
1. Какое диагностическое значение имеет осмотр головы?		Осмотр головы позволяет выявить изменения движения, формы и ее размеры.
2. Перечислите характерные изменения движения головы.		1. Синхронное с ритмом сердца покачивание головы вперед и назад – симптом Мюссе. Этот симптом наблюдается при недостаточности клапанов аорты. Появление его обусловлено гемодинамическими особенностями этого порока. 2. Непроизвольные движения головы в форме "трясения" – при болезни Паркинсона и в старости, при хорее.


3. При каких состояниях наблюдается гидроцефалия?		Ненормально большие размеры головы (гидроцефалия) наблюдается при водянке головы.
4. При каких состояниях наблюдается микроцефалия?		Ненормально малые размеры головы (микроцефалия) наблюдаются при врожденных нарушениях развития, обычно, сочетающихся с умственной отсталостью (олигофренией).
5. При каких состояниях наблюдается квадратная форма головы?		Квадратная форма головы с уплощенной верхней частью и выдающимися лобными буграми наблюдается у больных, перенесших рахит или страдающих врожденным сифилисом.
6. Что такое «башенный» череп?		Так называемый «башенный» череп, узкий и высокий, обычно сочетается с врожденной гемолитической желтухой. Наблюдается при умственном недоразвитии.
7. Какое диагностическое значение имеет осмотр шеи?		Осмотр области шеи позволяет выявить: а) характерную деформацию в переднем отделе шеи, связанную с увеличением щитовидной железы, шейных лимфатических узлов; б) резко выраженную пульсацию сонных артерий («пляску Каротид») при недостаточности клапанов аорты; в) пульсацию и набухание яремных вен, так называемый положительный венный пульс, выявляемый при недостаточности трехстворчатого клапана.
8. Что такое воротник Стокса?		Выраженная отечность лица, шеи и верхней половины грудной клетки, напоминающая «пелерину» (воротник Стокса), наблюдается при выпотном перикардите, опухолях средостения.
9. Что такое скрофулодерма?		Рубцы после вскрывшихся лимфатических узлов (скрофулодерма) – у больных железистой формой туберкулеза.
Осмотр кистей и стоп
1. Что такое симптом «барабанных палочек»?		Изменение формы и размеров концевых фаланг кистей с их утолщением в виде «барабанных палочек» наблюдается при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, врожденных пороках сердца, циррозах печени, периферическом раке легкого.


2. Что такое Геберденовские узелки?		Утолщения на концах фаланг кистей в виде небольших узелков (Геберденовские узелки). Эти узелки обычно наблюдаются у больных пожилого возраста, страдающих так называемым обменно-дистрофическим полиартритом (подагра).
3. При каких состояниях наблюдается деформация кистей в виде «тюленьих ласт»?		Резко выраженная деформация кистей с атрофией межкостных мышц и сведением пальцев кнаружи, напоминающая «тюленьи ласты». Такая характерная деформация кистей наблюдается у больных, страдающих ревматоидным артритом.
4. При каких состояниях наблюдается заостренные и укороченные ногтевые фаланги?		Заостренные и укороченные концевые фаланги кистей, притянутые кнутри, так называемая "когтистая лапа", наблюдается у больных системной склеродермией.
5. При каких заболеваниях встречается непропорциональное увеличение кистей?		Значительное непропорциональное увеличение кистей в размерах наблюдается при акромегалии.
6. Что такое «печеночные ладони»?		Гиперемия ладоней рук, особенно в области thenar и hypothenar, вследствие расширения мелких сосудов кожи («печеночные ладони»). Наблюдается при циррозе печени, активном гепатите.
VI. ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
1. На какие характеристики кожи следует обратить внимание при ее исследовании?		При исследовании кожи обращают внимание на ее следующие характеристики: окраска, влажность, наличие патологических элементов, тургор.
2. Чем обусловлена окраска кожных покровов у здорового человека?		Окраска кожи здорового человека вариабельна у разных людей и обусловлена просвечиванием через нее мельчайших кровеносных сосудов, а также наличием в ней пигмента (меланина). Обычно характеризуется как бледно-розовая.
3. Перечислите патологические разновидности окраски кожных покровов.		Выделяют следующие разновидности окраски кожных покровов: бледная, синюшная, розовая, бронзовая, красная, землистая. желтушная.


4. О чем свидетельствует появление бледной окраски кожи?		Бледная окраска кожи может возникать вследствие низкого содержания гемоглобина крови, что наблюдается при малокровии (анемии). Бледность кожных покровов также может быть обусловлена недостаточным наполнением кровью или сужением периферических сосудов. Такая окраска кожи возникает при массивной кровопотере, расстройствах гемодинамики (например, при аортальных пороках сердца).
5. О чем свидетельствует появление красной окраски (покраснения) кожи?		Покраснение кожи (гиперемия) может наблюдаться при увеличении содержания гемоглобина крови. В этих случаях красная окраска кожи носит диффузный, распространенный характер и наблюдается у больных эритремией. Покраснение кожи может возникнуть также вследствие расширения кожных сосудов и наблюдаться при лихорадочных состояниях, ожогах, у лиц, работающих на улице, при рожистом воспалении.
6. О чем свидетельствует появление желтушной окраски кожи?		Появление желтушной окраски кожи обусловлено накоплением в крови повышенного количества желчного пигмента – билирубина, окрашивающего кожу, видимые слизистые и ткани в желтый цвет. Такая окраска кожи имеет место, главным образом, при заболеваниях печени, при которых наблюдаются ее оттенки от лимонно-желтого до зеленовато-бурого. При истинных желтухах окрашиваются в желтый цвет кожа, видимые слизистые, а также склеры глаз, нижняя поверхность языка, мягкое небо. Появление желтого окрашивания склер и слизистых оболочек обычно является первым симптомом развивающейся желтухи. Желтое окрашивание кожи может также наблюдаться при употреблении некоторых лекарств и продуктов питания (акрихин, морковь и др.), при этом склеры глаз и слизистые оболочки полости рта остаются неокрашенными. Эти желтухи возникают вследствие употребления медикаментов и продуктов, содержащих красящие вещества в больших количествах.
7. О чем свидетельствует появление синюшной окраски кожи?		Синюшная (цианотичная) окраска кожи возникает вследствие накопления в организме восстановленного гемоглобина из-за нарушения вентиляционной функции легких и газообмена, а также – при заболеваниях сердца, осложненных недостаточностью кровообращения.


8. Какие типы цианоза Вы знаете?		1. Центральный цианоз, который имеет распространенный характер и наблюдается при заболеваниях легких, сопровождающихся дыхательной недостаточностью: эмфизема легких, бронхиальная астма, диффузный прогрессирующий интерстициальный пневмосклероз и пр. В этих случаях цианоз имеет легочное происхождение. 2. Периферический цианоз наблюдается при заболеваниях сердца, протекающих с явлениями недостаточности кровообращения. В этих случаях цианоз имеет сердечное происхождение.
9.Как можно отличить центральный цианоз от периферического?		Для отличия цианоза центрального происхождения от периферического пользуются специальным приемом: когда имеется легочный цианоз, при надавливании или растирании мочки уха последняя становится менее синюшной по сравнению с окружающими участками кожи в течение короткого промежутка времени, тогда как при цианозе сердечного происхождения мочка остается достаточно бледной более длительное время.
10. О чем свидетельствует появление бронзовой окраски кожи?		Бронзовая и темно-бурая окраска возникает вследствие отложения избыточного количества меланина в эпидермисе. Такая окраска кожи наблюдается обычно при недостаточности функции надпочечников (болезнь Аддисона); может быть у женщин, больных циррозом печени. Ее не следует путать с окраской кожных покровов «цвета загара» в результате обильной инсоляции, при которой не прокрашиваются кожные складки.
11. О чем свидетельствует появление окраски кожных покровов с землистым оттенком?		Землистый или серо-землистый оттенок кожи наблюдается при злокачественных опухолях внутренних органов, а также при септических состояниях, заболеваниях печени.
12. Значение исследования влажности кожи.		Влажность кожи определяется зрительно и ощупыванием. Нормальная кожа здорового человека имеет блеск и не дает ощущения влаги на ее поверхности при пальпаторном исследовании. При повышенной влажности (гипергидрозе) видны капли пота и отчетливо ощущается влага на поверхности кожи. Это наблюдается при острых лихорадочных состояниях, резком понижении уровня сахара в крови (гипогликемии), повышенной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе) и др.


13. При каких заболеваниях наблюдается сухость кожи?		Сухая кожа на ощупь шероховатая, почти без блеска, нередко с признаками шелушения. Сухость кожных покровов наблюдается: при сахарном диабете (характеризующемся повышением уровня сахара в крови - гипергликемия), при микседеме, склеродермии, некоторых кожных заболеваниях и при значительной потере жидкости организмом (вследствие поносов, изнуряющей рвоты, резкого истощения).
14. Перечислите патологические изменения, которые выявляются при осмотре кожных покровов.		При осмотре кожных покровов могут выявляться следующие патологические элементы: геморрагии, «сосудистые звездочки», ксантелазмы, кожные рубцы, высыпания, эритема, крапивница, герпес.
15. Что такое геморрагии?		Геморрагиии (кожные кровоизлияния) наблюдаются в виде красных, бурых пятен различной формы и локализации. Возникают вследствие изменения проницаемости сосудистой стенки. Встречаются, главным образом, при заболеваниях крови, протекающих с явлениями геморрагического диатеза (болезнь Верльгофа, гемофилия), желтухах, ушибах.
16.Что такое «сосудистые звездочки»?		«Сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) – расширения мелких сосудов, главным образом, капилляров, которые при надавливании исчезают и быстро вновь появляются вследствие заполнения их кровью. «Сосудистые звездочки» чаще располагаются на коже лица, рук, верхней половине туловища. Появляются они при циррозе печени, болезни Рандю-Ослера.
17. Что такое ксантелазмы?		Ксантелазмы – образования восковидно-желтого цвета разнообразной формы, обычно располагающиеся у внутреннего угла глаза. Представляют собой отложения холестерина под эпидермисом в результате нарушения липидного обмена. Наблюдаются при желтухах, атеросклерозе. Отложения холестерина в других областях тела носит название ксантом.


18. Что такое кожные рубцы?		Кожные рубцы в виде линий (линейные рубцы) возникают после перенесенных операций в типичных местах. Белесоватые неглубокие рубчики на коже живота и бедер наблюдаются при выраженном ожирении, болезни Иценко-Куршинга и после беременности. Звезчатой формы рубцы остаются после заживления сифилитических гумм, свищей, пулевых ранений.
19. При каких состояниях появляются расчесы?		Расчесы появляются при желтухах, почечной недостаточности, эритремии, лимфогрануломатозе. Расчесы на коже туловища, груди и живота повляются при лекарственной непереносимости.
20. Перечислите кожные высыпания.		Высыпания на коже в виде розеол, эритемы, крапивницы, герпетической сыпи имеют особое значение для распознавания инфекционных, аллергических и кожно-венерических заболеваний, лекарственной болезни.
21. Что такое розеола?		Розеола – светло-розовое пятнышко до 2-3 мм в диаметре округлой формы, которое исчезает при надавливании, возникает вследствие местного расширения сосудов. Наблюдается при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.
22. Что такое эритема?		Эритема – ограниченный участок кожной гиперемии, слегка возвышающийся над поверхностью. Появляется при лекарственной непереносимости, септических состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях.
23. Что такое крапивница?		Крапивница – возвышающиеся над кожей небольшие волдыри, напоминающие ожог крапивы, обычно сопровождаемые зудом. Наблюдается при лекарственной непереносимости.
24. Что такое герпес?		Герпес – кожное высыпание в виде небольших пузырьков, вызывающееся фильтрующимся вирусом, обычно располагается на губах и носу, реже – на туловище, по ходу межреберных промежутков, в области половых органов.


25. Дайте определение тургора кожи и назовите метод его исследования.		Тургор кожи, т.е. степень напряжения, ее эластичность, определяется путем взятия кожи в складку двумя пальцами. При сохраненном тургоре кожная складка плотная и упругая, быстро расправляется после отнятия пальцев. При сниженном тургоре она расправляется медленно.
26. При каких состояниях наблюдается снижение тургора кожи?		Сниженный тургор кожи обусловлен потерей эластичности, вследствие чего кожа приобретает морщинистый вид. Это особенно хорошо определяется по состоянию кожи лица. Снижение тургора кожи наблюдается при длительных изнуряющих заболеваниях, в случаях резкого похудания, обильной потери жидкости организмом, старении.
27. Назовите придатки кожи.		К придаткам кожи относят ногти и волосы.
28. Дайте оценку состояния ногтей здорового человека.		Ногти здорового человека имеют блеск, на них отсутствует поперечная исчерченность, окраска ногтей обычно бледно-розовая и состветствует окраске кожных покровов.
29. При каких патологических состояниях наблюдаются тусклые ломкие ногти?		Тусклые ломкие ногти с наличием поперечной исчерченности наблюдаются при анемиях, авитаминозах, грибковых поражениях, дистрофических процессах в организме.
30. При каких патологических состояниях наблюдаются выпуклые ногти в форме «часовых стекол»?		Выпуклые ногти в форме «часовых стекол» наблюдаются при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, а также при циррозе печени, хронической недостаточности кровообращения. Механизм возникновения этого симптома сложен, связывают появление этого симптома с хронической кислородной недостаточностью, трофическими расстройствами.
31. При каких патологических состояниях наблюдаются вогнутые ногти?		Вогнутые ногти (койлонихия) обычно наблюдаются при железодефицитных анемиях, авитаминозах, а также после обморожения.
32. Когда наблюдается повышенная ломкость ногтей?		Повышенная ломкость ногтей наблюдается у больных со снижением функции щитовидной железы (микседемой), у больных анемией.

33. При каких состояниях наблюдаются уплощенные ногти?

Уплощенные ногти встречаются при акромегалии.

34. Дайте оценку состояния волос.

При оценке состояния волос, волосяного покрова определяют соответствие его полу и возрасту, наличие очагового выпадения. Обращают внимание на изменения сохранившихся волос – ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение ресниц, бровей, вросшие волосы и т.д. Эти изменения наблюдаются, главным образом, при ряде эндокринных заболеваний, инфантилизме, микседеме. Повышенное выпадение волос наблюдается при лучевой болезни, сифилисе (очаговое).

35. Какие слизистые оболочки подвергаются осмотру?

Осмотру подвергаются слизистые оболочки, доступные визуальному и

<== предыдущая лекция	\|	следующая лекция ==>
Институциональные факторы, определяющие структуру экономической теории	\|	Документы для оформления туристической визы принимаются только в полном комплекте, после полной оплаты тура.

Поделиться с друзьями:

Дата добавления: 2016-12-29; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 810 | Нарушение авторских прав

Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

1719 -

| 1504 -

Ген: 0.031 с.