Ауру тарихын жүргізу мазмұны мен тәртібі

КСРО Денсаулық сақтау министрлігінің Алма – Аталық дәрігерлерді жақсарту институты

Психиатрия кафедрасы

Психиатриялық ауруханадағы

Ауру тарихы

Алма – Ата 1975

КСРО Денсаулық сақтау министрлігінің Алма – Аталық дәрігерлерді жақсарту институты

 

Психиатрия кафедрасы

Психиатриялық ауруханадағы

ауру тарихы

(Методикалық нұсқаулар)

Алма – Ата 1975

Методикалық нұсқаулар профессор М.Х. Гонопольскимен, доцент В.И. Русаковпен, медицина ғылымының кандидаттары К.А. Адильханова, Ж.А. Алимханова, Т.С. Букашов, Е.Д. Косенколардың көмегімен құрылған;

Алма – Аталық мемлекеттік медициналық институтының психиатрия кафедрасының басшысы, профессор Г.И. Вальцманның шолуымен;

Алма – аталы дәрігерлерді жақсарту институтының мәселе комиссиясының 1975 жылдың 25 наурызында басылымға методикалық көмек ретінде ұсынылған.

Ауру тарихын жүргізу мазмұны мен тәртібі

 

Ауру тарихы жан – жақты және қысқа, науқас өмірі мен ауруының тұтас және динамикалық сипаттамасы бар, еш мағлұмат бермейтін қажетсіз бөліктерсіз, медициналық терминдерді асыра пайдаланусыз болуы тиіс.

Психикалық бұзылудың ерекшелігі дәрігер – психиатрлардың объективті және субъективті анамнездің мұқият жинауын, психопатологиялық өзгерістердің дұрыс сипаттауын талап етеді. Адамның іс – әрекеттері мен өмірдің барлық аспектілері маңызды. Анамнестік ақпараттық ортасында, жауап беру өзгешелігі мен толықтығы бар адамның тірі келбеті болуы қажет. Психиатрды адаммен не болғандығы ғана емес, сонымен қатар оның бұл жағдайға қалай ықпал ететіндігі, өз – өзін қалай ұстағаны және қаншалықты ұзақ бастан өткізгендігі қызықтырады, өйткені осындай жолмен ғана өнімді симптоматика деп аталатын, мінез – құлық өзгерістерінде жиі көрінетін тұлғаның жетілуі мен характерологиялық ерекшеліктері жайында өзімізге елестете аламыз. Неғұрлым дәлірек нозологиялық диагностика мен психопатологиялық зерттеулермен қатар параклиникалық мәліметтер мен неврологиялық және соматикалық статусты жақсылап сипаттама бергені маңызды.

 

 

І. Төлқұжат бөлімі.

Науқастардың психикалық жағдайына байланысты төлқұжаттық мәліметтер алуда қиындықтарға қарамастан, барлық жағдайда (құжаттардан, алып келушілерден) бастапқы бетте аты, тегі, науқастың әкесінің аты, туылған күні, айы, жылы, науқастың немесе жақын туыстарының мекен – жайы, телефон номері, жұмыс орны немесе мүгедектігі көрсетілуі тиіс.

Сонымен қатар дене қызуы және Боткин ауруы жайлы мәліметтер, түскен күні және сағаты да жазылады.

Алдын ала қойылған диагноз немесе түскен кездегі синдромы да көрсетіледі, сол арқылы емдеуші дәрігердің назарын бастапы синдром арқылы, науқастың жағдайын дұрыс бағалап және сәйкес ем жүргізуге мүмкіндік береді.

 

ІІ. Кезекшілік дәрігердің жазбасы.

Науқас түскен кезде қабылдау бөлімінде дәрігер келесі мәліметтерді көрсетеді: кіммен келгені (туыстары мен, медицина қызметкерімен, милициямен т.б) біріншілік жазбада жазылуы қажет. Шет жерден келген науқастар түсенде алып келушілерден объективті мәліметтерді мұқият жинағаны дұрыс.

Науқасты сұрау, оның шағымдарын анықтау арқылы басталады. Негізгі анамнестикалық ақпараттарды (субъективті және объективті) анықтап алған соң, экзогенді және психогенді факторлары, қосымша аурулары, алдынғы түскен кездегі ауруының көріністері, соңғы шыққан кездегі жағдайы және жұмысқа қабілеті, қолдаушы терапия, қазіргі кездегі кездегі ауруының асқынуына көңіл бөлінеді.

Психикалық статусы. Ең алдымен негізгі психопатологиялық синдромды сипаттау қажет. Сонымен қатар есінің жағдайы, жүріс – тұрысының ерекшеліктері де көрсетіледі. Психикалық жағдайында басқа паталогиялық ерекшеліктері болмаса, көрсетілудің қажеті жоқ.

Соматикалық статус. Қабылдау бөлімінде анықталған патология белгіленеді, бірақ тамақтану жағдайы, тері қабаты міндетті түрде жазылады. Жарақаттары, тыртықтары және басқа жарақат немесе ұрып соғу іздері бар болса мұқият сипатталады, қажет жағдайда кезекші дәрігердің қолымен бөлек акт толтырылады. Кезекші дәрігердің, медициналық мейірбикенің және алып келушілердің бақылауымен науқастың заттарының, құжаттарының және бағалы заттарының түгендеуі жүргізіледі.

Кезекші дәрігердің жазбасы бастапқы беттегі көрсетілген диагнозбен сәйкес алдын ала қойылған диагноз қою арқылы аяқталады, тағайындау анық, қабылдау сағаты және мөлшері көрсетіледі. Сосын кезекші дәрігер өзінің қолын қояды.

 

ІІІ. Бөлімшедегі науқасты біріншілік қарау.

Бір тәулік ішінде бөлімше басқарушысы басқа дәрігерлермен негізгі синдромды анықтау үшін, дифференциалды диагнозды жасау және зерттеу жоспары мен ем тағайындау мақсатында науқасты қарауы қажет.

Біріншілік қарау жайлы жазба соңында дәрігерлердің қолы қойылады.

 

ІV. Емдеуші дәрігердің науқасты қарауы.

Анамнестикалық ақпараттарды жинаудың ерекшеліктері. Тұқымқуалаушылық. Науқастың туыстарынан манифестік психоздардан басқа, науқастың мінезінің психопатикалық ерекшеліктерін, алкоголизм және басқа наркоманиялық заттарға әуестігін, суицидтік жағдайларды анықтау қажет. Сонымен қатар науқастың ата – анасының және туыстарының мінез – құлықтық ерекшеліктері, антинатальды және перинатальды кезеңдердегі өзгерістер (асқынулар, салдары) көрсетіледі. Балалық шағындағы физикалық және ақыл – ойының дамуы. Тәрбиелену жағдайы, бала кезіндегі басынан өткерген аурулары. Науқастың мектепке дейінгі мінез – құлықтық ерекшеліктері, мектептегі жағдайы, жігері, қабілетті, қызығушылықтары және ынтасы, қоғамдық жұмыстарға қатысуы, құрдастарымен және ұстаздарымен қарым – қатынасы көрсетіледі.

Пубертатты кезең. Тұлғалық ерекшеліктерінің қалыптасуы, бұл кезеңде қандай мінез ерекшеліктері байқалды. Отбасындағы, мектептегі, құрдастарының арасында орын алған маңызды оқиғаларды қабылдауы. Ата – анасына, үлкендерге, ұстаздарға, достарын қарым – қатынасы. Қарама – қарсы жұмысқа деген қызығушылығының пайда болуы, қыздарда етеккірінің басталу кезеңі, ұлдарда жыныстық жетілуі. Жыныстық өмірінің басталу кезеңі. Ерекше қызығушылықтары, тұрақтылығының пайда болуы. Зиянды әдеттері.

Жастық шағындағы жылдары. Мамандық таңдауы, еңбектік қызметке араласуы, курстастары және қызметтестерімен қарым – қатынасы. Қызығушылығы, жаңа бейімділіктері және ынтасы.

Отбасының қалыптасуы. Жұбайына, балаларына қарым – қатынасы. Басынан өткізген соматикалық аурулары, бас – ми жарақаттары, оның нәтижесі. Алкогольдік ішімдіктерді қабылдауы және төзімділігі.

Психикалық ауру өмірінің кез – келген кезеңінде қалыптасуы мүмкін, сондықтан ауру анамнезін өмір анамнезінен бөліп құрастырылмайды. Оларды хронологиялық кезекте нақты уақытын көрсету арқылы мазмұндау қажет. Назар аударатын жайт, аурудың бастапқы байқала бермейтін симптомдарың жүріс – тұрысындағы өзгерістерді науқастардың өздері ғана емес, сонымен бірге туыстары, айналадағы адамдар да байқамай, психикалық аурудың бастамасы ретінде дұрыс бағалай алмауы мүмкін. Бір жағынан кейбір сандырағы бар, депрессиялы науқастар анамнестикалық мәліметтерді диссимуляция, ретроспективті сандырақтық түсіктерге немесе алдыңғы өмірі жайлы депрессивті бағалауы нәтижесінде жауап бере алмайды. Науқастар ауруының себебі ретінде кездейсоқ уақытта сәйкес келген оқиғаларды баяндауы мүмкін. Жоғарыда аталған жағдайларды ескере отырып, дәрігер – психиатр қосымша сұрақтар арқылы аурудың басталуының нақты уақытын анықтауы қажет. Осылайша объективті анамнезі арқылы психикалық клиникасының ерекшеліктері белгіленеді. Науқастың үлкен отбасындағы және таныстарының барлығынан сұрау жүргізу қажет. Бірақ, науқас жайлы мәліметтерді нақты және тактикалық түрде жинау керек. Анамнезде тұлғалық өзгерістері, басынан өткізген психикалық бұзылыстары, инициалы және осы аурудың ағымы көрсетіледі.

Дифференциалды диагностикада «длинник» – аурудың стереотипті динамикалық орналасуына көп көңіл бөлінеді. Сондықтан дәрігер – психиатр анамнестикалық мәліметтер жинауға ағымдағы аурудың ерекшеліктері мен кезеңдерін нақтылауы қажет. Науқастың өзінің және туыстарының айтуларынан бөлек алдыңғы түскен кездегі ауру тарихынан алынған мәліметтерде көмек көрсетеді. Субъективті анамнездің бұл тәсілін асыра қолданудың қажеті жоқ.

Объективті анамнез жинауға ресми мәліметтер – қызметтік мінездемесінде қолданған жөн. Психикалық ауру қоғамға және отбасылық жағдайына, емделік бейімделуіне де әсерін тигізеді. Осының барлығы анамнезде көрсетілуі тиіс. Анамнездің соңында аурудың асқынуын тудырған жағдайлар мен себептер және психиатрға көмекке келгендегі біріншілік қаралуы және госпитализацияға көрсеткіштер жазылады.

Науқас сол ауруханаға қайталап түскен жағдайда ауру тарихының толтырылуының барлық кезеңдері және зерттеулері өзгертілмейді, бірақ емдеуші – дәрігер біріншілік қарауы кезінде катамнез (соңғы шыққаннан соңғы қазіргі түскенге дейінгі науқастың жағдайы мен жүріс тұрысы), ал қалған анамнестикалық мәліметтер ауру тарихы мұрағатынан алуға болады (егерде ол жазбалар толық болса немесе қосымша объективті мәліметтері қосылады). Егер науқас жағдайы нашарланғанда басқа стационарларға қаралған болса, қажет жағдайда сол емдік мекемелерге сауалнама жіберу қажет.

Соматикалық жағдайы

 

Науқастың дене температурасы, пульс, АҚ, физикалық дене бітімі, дисплостикалық белгілері, эндокриндік жетіспеушіліктері, тері қабатының жағдайы көрсетіледі. Сонымен қоса физиологиялық шығарылуы, ұйқысы, тәбетін көрсету қажет.

Неврологиялық жағдайы

 

Науқасты мұқият неврологиялқ жағдайын зерттеу жүргізіледі және анықталған барлық патологиялық белгілері жазылады. Соматиконеврологиялық жағдайында патология анықталмаған жағдайда соны дәлелдейтін қысқа мәлімет қалдырылуы тиіс.

Психикалық жағдайы

 

Психикалық жағдайды сипаттаудың белгіленген нақты схемасы жоқ. Біріншілік қарауда барлық психикалық белгілері және жетекші синдром мұқият сипатталуы тиіс. Бірақ сипаттауда психиатриялық терминдерді көп қолдану қажет емес. Негізінен науқасты сипаттағанда есінің жағдайы, жүріс – тұрысы, қабылдаудың эмоциональды құрылымы, ойлауы және есте сақтауы интеллектігінің жағдайы көрсетіледі. Сонымен бірге госпитализацияға науқастың реакциясы, бөлімшедегі жүріс – тұрысының ерекшеліктері, дәрігермен, қызметкерлермен, науқастың айналасындағылармен байланысы кезіндегі мінезі жазылады.

Беріліп жатқан диагнозды дәлелдеу үшін, бастапқы тексеруден бастап жағдайдың біліктілігін және аурудың ағымын берген маңызды.

Қиын жағдайда нозологиялық дифференциалды диагностикалық шеңбер құрып, синдромалды диагнозбен шектелуге болады. Содан кейін дәрігер тағайындауы, диета, режим және тексеру жоспары жазылады. Бастапқы тексеру дәрігердің қолымен аяқталады.