Нарушение функции почек при ОПН

Тубулопатии - это заболевания, обусловлен­ные нарушением транспортных функций эпи­телия почечных канальцев в связи с отсутстви­ем или качественными изменениями белков-переносчиков, тех или иных ферментов, рецеп­торов для гормонов или дистрофическими про­цессами в стенке канальцев.

По этиологии различают первичные (наслед­ственные) и вторичные (приобретенные) тубу­лопатии.

Вторичные тубулопатии могут развиться под действием лекарственных препаратов (например, тетрациклина с истекшим сроком годности), при отравлении солями лития, висмута, ртути, свин­ца, кадмия; при обширных ожогах, гиперпара-тиреозе, злокачественных опухолях различных органов, при миеломе, пиелонефрите, интерсти-циальном нефрите.

В зависимости от локализации дефекта раз­личают проксимальные и дистальные тубулопа­тии.

Проксимальные тубулопатии. Обусловлены нарушением функции проксимальных каналь­цев. К этой группе относятся фосфатурия, по­чечная глюкозурия, гипераминоацидурия и про­ксимальный почечный ацидоз.

Фосфатурия. Возникает вследствие наруше­ния реабсорбции фосфатов; она сопровождается гипофосфатемией, рахитоподобными изменени-

ями в костях (гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит). Полагают, что в меха­низме развития фосфатурии играют роль отсут­ствие транспортного белка для фосфатов, а так­же недостаток рецепторов для связывания каль-цитриола.

Почечная глюкозурия. Реабсорбция глюко­зы в кровь происходит в проксимальном каналь­це с помощью специального переносчика, кото­рый одновременно присоединяет и глюкозу, и Ыа⁺-\ионы. Экскреция глюкозы с мочой происхо­дит щ том случае, если количество профильтро­вавшейся в клубочках глюкозы превышает ре-абсорбционную способность канальцев. Почечная глюкозурия характеризуется понижением почеч­ного порога для глюкозы вследствие уменьше­ния максимальной способности канальцев ее реабсорбировать. Почечная глюкозурия может быть самостоятельным заболеванием наслед­ственной природы или одним из симптомов дру­гих тубулопатии, например синдрома де-Тони-Дебре-Фанкони. В отличие от сахарного диабе­та при почечной глюкозурии содержание глю­козы в крови нормально или понижено.

Почечная гипераминоацидурия. Обусловле­на отсутствием одного или нескольких транспор­тных белков-переносчиков, участвующих в ре­абсорбции аминокислот. Примером ренальной гипераминоацидурии является цистинурия. Она возникает при изолированном выпадении спе­цифической транспортной системы, необходимой для реабсорбции цистина. Заболевание наследу­ется по аутосомно-рецессивному типу. Иногда нарушается реабсорбция не только цистина, но и лизина, аргинина, орнитина. Цистин плохо растворим в кислой моче и может выпадать в осадок, из которого образуются цистиновые кам­ни. Щелочная реакция мочи способствует раство­рению цистина.

Следует иметь в виду, что наряду с реналь­ной формой гипераминоацидурии существует экстраренальная, обусловленная резким повы­шением содержания аминокислот в крови и от­носительной недостаточностью функции каналь­цевого эпителия.

Дистальные тубулопатии. К ним относится почечный водный диабет, который чаще явля­ется наследственным рецессивным, сцепленным с полом заболеванием. В основе его развития лежит отсутствие реакции почек на АДГ, это ведет к нарушению реабсорбции воды в дисталь-ных канальцах и собирательных трубочках. В результате развивается полиурия (до 30 л/сут),

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

сопровождающаяся полидипсией; почки утрачи­вают способность к концентрированию мочи, относительная плотность ее не превышает 1,005, т.е. имеется гипостенурия. При этом содержа­ние АДГ в крови нормально.

Разновидностями дистальных тубулопатий являются также псевдогипоальдостеронизм и дистальный почечный канальцевый ацидоз.

Наряду с повреждением изолированных транс­портных систем, существуют тубулопатий, ха­рактеризующиеся комбинированным дефектом процессов канальцевой реабсорбции. К их числу относится синдром де-Тони-Дебре-Фанкони, про­являющийся нарушением реабсорбции глюкозы, различных аминокислот, фосфатов и бикарбона­тов.

По этиологии различают наследственную и приобретенную формы этого синдрома. Основные клинические проявления - метаболический аци­доз, глюкозурия, рахитоподобные изменения в костях, остеопороз; при наследственной форме -задержка роста и развития.

18.7. РОЛЬ ПОЧЕК В РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕНА ЭЛЕКТРОЛИТОВ И ЕГО НАРУШЕНИЯХ

Обмен натрия. Баланс натрия является наи­более важным регулятором объема внеклеточной жидкости. В физиологических условиях при увеличении объема внеклеточной жидкости вы­деление натрия усиливается, а при снижении происходит его задержка. Контроль за выведе­нием натрия осуществляют в основном почки. В норме в почечных клубочках фильтруется 550-600 г натрия за сутки, а выделяется с мочой только 3-6 г. При повышенном потреблении на­трия экскреция его усиливается, а при понижен­ном поступлении он выделяется с мочой в мень­шем количестве. Поступивший в клубочковый фильтрат натрий последовательно реабсорбиру-ется во всех отделах почечных канальцев. Око­ло 65 % профильтровавшегося натрия, реабсор-бируется в проксимальном извитом канальце, а остальное его количество в толстом восходящем фрагменте петли Генле, в дистальном извитом канальце и в собирательной трубочке. Основное количество натрия поступает в клетки каналь-цевого эпителия за счет Na⁺-H⁴ обмена. К фак­торам, стимулирующим задержку натрия поч­ками, относится уменьшение эффективного объе­ма крови, что наблюдается при сердечной недо-

Глава 18 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

статочности, циррозе печени, нефротическом синдроме и обезвоживании. Экскреция натрия снижается также при остром гломерулонефри-те. Этот эффект осуществляется главным обра­зом за счет стимуляции ренин-ангиотензивной системы и повышенной секреции альдостерона, который способствует раскрытию натриевых ка­налов в собирательных трубочках. Кроме альдо­стерона, реабсорбцию Na' увеличивают глюко-кортикоиды, эстрогены, СТГ, инсулин и ангио-тензин-П; последний действует в области прок­симальных канальцев.

Повышение экскреции натрия с мочой про­исходит под действием предсердного натрийуре-тического фактора, уабаина, прогестерона, па-ратгормона и глюкагона. К внутрипочечным факторам, усиливающим натрийурез и диурез, относятся кинины, образующиеся в клетках ди­стальных канальцев, и простагландины Е, ос­новным местом синтеза которых является моз­говое вещество почек. В регуляции реабсорбции натрия в проксимальных канальцах также иг­рает роль величина онкотического и гидроста­тического давления в околоканальцевых капил­лярах. При повышении онкотического давления поступление в капилляры интерстициальной жидкости и растворенного в ней натрия возрас­тает, при увеличении гидростатического давле­ния и (или) понижении онкотического наблюда­ется явление обратного порядка. Установлено, что даже значительные изменения фильтраци­онной функции клубочков, как правило, не на­рушают обмена натрия в организме. Это объяс­няется наличием феномена клубочково-каналь-цевого баланса. Суть его состоит в том, что из­менению скорости клубочковой фильтрации все­гда сопутствует однонаправленное изменение реабсорбции натрия.

Таким образом, при снижении скорости филь­трации реабсорбция натрия снижается, т.е. уве­личивается его выделение с мочой. Только рез­кое уменьшение количества нефронов в конеч­ной стадии хронической почечной недостаточ­ности сопровождается задержкой натрия в орга­низме. Усиленная потеря натрия с мочой может происходить при поликистозе почек, пиелонеф­рите, гидронефрозе и других заболеваниях, со­провождающихся деструкцией мозгового слоя почек. При этом нарушается функция дисталь-ного отдела нефронов и собирательных трубочек и снижается их способность реагировать на дей­ствие альдостерона и АДГ, что может вызвать солевое истощение организма.

Обмен калия. Независимо от содержания его в плазме крови 90% поступившего в клубочко-вый фильтрат калия реабсорбируется в прокси­мальном извитом канальце и толстом восходя­щем фрагменте петли Генле. Количество выде­ляемого калия с мочой зависит от секреции его в связующих канальцах и собирательных тру­бочках, которая усиливается при гиперкалиемии. Последняя возникает при повышенном поступ­лении калия в плазму крови из поврежденных клеток (гемолиз, синдром раздавливания), по­вышенном потреблении с пищей, резком сниже­нии количества функционирующих нефронов при почечной недостаточности. Во всех этих слу­чаях происходит повышение секреции альдосте-рона, который обусловливает поступление калия из околоканальцевых капилляров в просвет ка­нальцев посредством увеличения числа Na⁺, К^г-АТФазных насосов на базолатеральной мембра­не и открытия калиевых каналов на люминаль-ной поверхности клеток эпителия связующих канальцев и собирательных трубочек.

Причинами избыточной потери калия с мо­чой могут быть:

1) гиперальдостеронизм (болезнь
Конна, синдром Кушинга, адреногенитальный
синдром), лечение глюкокортикоидами, некото­
рыми мочегонными препаратами;

2) повышенная скорость прод­
вижения канальцевой жидкости;

3) проксимальный канальцев ый
ацидоз;

4) пенициллин и его производ-
н ы е, вызывающие повышенную потерю калия
путем стимуляции его секреции клетками дис-
тального отдела нефрона; гентамицин и другие
антибиотики аминогликозидной природы способ­
ствуют повышенной экскреции калия в связи с
непосредственным повреждением эпителия ка­
нальцев.

Задержка выведения калия почками проис­ходит при резком снижении скорости клубочко-вой фильтрации (менее 10 мл/мин), при обструк­ции мочевыводящих путей, амилоидозе почки, ее трансплантации, а также при недостаточной секреции альдостерона (гипокортицизм, наслед­ственный дефект биосинтеза альдостерона, уг­нетение его образования гепарином). Возникаю­щая при этом гиперкалиемия может вызвать остановку сердца.

Обмен кальция и фосфатов. Более полови­ны поступившего в клубочковый фильтрат каль­ция реабсорбируется в проксимальном извитом

канальце. Кроме того, в реабсорбции кальция принимают участие петля Генле (восходящий фрагмент) и дистальный каналец. Нереабсорби-ровавшийся Са²⁺ выделяется с мочой. Почки играют ключевую роль в регуляции концентра­ции фосфатов в крови, так как являются основ­ным органом их экскреции. Фосфаты относятся к пороговым веществам, т.е. их реабсорбция осу­ществляется только в том случае, если их кон­центрация в сыворотке крови ниже пороговой. В реабсорбции фосфатов принимают участие все отделы канальцев, но главную роль играет их проксимальный сегмент. При нормальных усло­виях с мочой выделяется около 10% поступив­ших в клубочковый фильтрат фосфатов. Если концентрация фосфатов в сыворотке крови пре­вышает пороговый уровень, то размер их экс­креции с мочой увеличивается.

Процессы реабсорбции и экскреции кальция и фосфатов находятся под гормональным конт­ролем. Реабсорбция кальция стимулируется па-ратгормоном, тиреокальцитонином и кальцитри-олом. При острой и хронической недостаточнос­ти функции почек синтез последнего нарушает­ся, снижается реабсорбция кальция не только в почечных канальцах, но и в кишечнике; возни­кает гипокальциемия. СТГ увеличивает экскре­цию кальция, но повышает реабсорбцию фосфа­тов. Такое же действие на реабсорбцию фосфа­тов оказывают тироксин и витамин D,_i; кроме того, реабсорбция фосфатов усиливается при ги-попаратиреозе. При резком уменьшении объема клубочковой фильтрации происходит задержка фосфатов в крови, развивается гиперфосфатемия.

18.8. РОЛЬ ПОЧЕК В ОБМЕНЕ ВОДЫ И ЕГО НАРУШЕНИЯХ

В норме из 170-180 л/сут образующегося в клубочках ультрафильтрата в виде мочи выво­дится только 0,8-1,5 л, а 99 % реабсорбируется канальцами [Шмидт Р., Тевс Г., 1996]. Основ­ным местом всасывания воды являются про­ксимальные канальцы, здесь реабсорбируется 60-65 % клубочкового фильтрата независимо от его объема. На этом основании обратный транспорт воды в проксимальных канальцах называется облигатным. Он является пассивным: вода ув­лекается в эквивалентном объеме вслед за вса­сывающимися осмотически активными вещества­ми (электролиты, глюкоза, аминокислоты и др.). Жидкость на всем протяжении проксимального

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

канальца изотонична клубочковому фильтрату, т.е. концентрирование плотных веществ на этом этапе не происходит.

Следующим местом всасывания воды являет­ся нисходящее колено петли Генле, стенка ко­торого проницаема для воды, но мало проницае­ма для электролитов. Здесь стимулом для выхо­да воды в интерстиций является высокая осмо-лярность последнего, которая создается за счет активной реабсорбции электролитов в рядом иду­щем восходящем фрагменте петли Генле (пово-ротно-противоточная система). Реабсорбция боль­шого количества электролитов в восходящем толстом фрагменте петли Генле, стенка которо­го является водонепроницаемой, обусловливает снижение осмолярности канальцевой жидкости, она становится гипотоничной и в таком состоя­нии поступает в дистальный извитой каналец в объеме 20-25 % от исходного количества. Реаб­сорбция воды в дистальном канальце и собира­тельной трубочке подвержена значительным колебаниям в зависимости от потребностей орга­низма. Она называется факультативной и регу­лируется антидиуретическим гормоном. С мочой выделяется только избыточное, т.е. ненужное для поддержания гомеостаза количество воды.

При поступлении в организм большого коли­чества жидкости осмолярность плазмы крови снижается и АДГ не секретируется. В его отсут­ствие почечные канальцы дистального отдела нефрона непроницаемы для водьь В результате выделяется большое количество мочи с низкой относительной плотностью. При уменьшении объема плазмы крови и увеличении ее осмоляр­ности АДГ секретируется и поступает в почки, где резко повышает проницаемость для воды вышеупомянутых отделов канальцев. Вследствие этого происходит усиленная диффузия воды из их просвета в интерстиций и затем в венозные сосуды мозгового слоя почек, при этом движу­щей силой для транспорта воды является пере­пад осмотического давления. Он создается бла­годаря высокой осмолярности интерстиция моз­гового слоя вследствие поступления сюда боль­шого количества натрия и других электролитов из толстого восходящего фрагмента петли Ген­ле, а также мочевины из нижнего отдела соби­рательных трубочек. Вследствие этого объем мочи снижается, а ее осмолярность и относитель­ная плотность возрастают.

Вышеописанный механизм регуляции водно­го обмена в почках лежит в основе их способно-

сти к разведению и концентрированию мочи, которая выражается в том, что экскретируемые электролиты и продукты обмена веществ могут выделяться как в большом, так и в малом объе­ме жидкости, причем ее относительная плотность колеблется от 1002 до 1035. Нарушение концен­трационной способности почек происходит при уменьшении количества функционирующих не-фронов в случае хронической почечной недоста­точности (ХПН), развитии дистрофических из­менений в канальцевом эпителии (острая почеч­ная недостаточность, пиелонефрит, амилоидоз), при склеротических процессах в интерстиций и сосудах мозгового слоя почек (интерстициаль-ный нефрит), при прекращении продукции АДГ (несахарное мочеизнурение) и др.

При утрате способности почек к разведению и концентрированию мочи возникают состояния изо- и гипостенурии. При изостенурии незави­симо от количества принятой жидкости выделя­ется моча с относительной плотностью, близкой к таковой клубочкового фильтрата (1010); при гипостенурии плотность мочи еще ниже. При заболеваниях почек могут наблюдаться как по­вышенная задержка воды в организме, так и повышенное ее выведение. Задержка воды про­исходит на стадии олигоанурии при острой по­чечной недостаточности (ОПН), в конечной ста­дии ХПН и при остром гломерулонефрите в ре­зультате снижения скорости клубочковой филь­трации, а также вследствие нарушения прохо­димости канальцев или внепочечных мочевыво-дящих путей. При этом происходит увеличение объема внеклеточной жидкости (гипергидрата­ция), которое может осложниться развитием оте­ков и артериальной гипертонии. Повышенная потеря воды с мочой наблюдается на стадии по-лиурии при ОПН и ХПН, при несахарном моче­изнурении и осмотическом диурезе. Последний развивается в случаях, когда снижается реаб­сорбция воды в проксимальном канальце из-за повышенного содержания в клубочковом филь­трате осмотически активных веществ (глюкоза, мочевина, маннит, сорбит и др.), удерживающих воду внутри канальца. При этом происходит уве­личение объема диуреза. Осмотический диурез имеет место также при ХПН на стадии поли-урии, когда оставшиеся немногочисленные не-фроны перегружены осмотически активными веществами, не успевающими реабсорбировать-ся во время ускоренного продвижения жидко­сти по системе канальцев.

 

Глава 18 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

18.9. РОЛЬ ПОЧЕК В ПОДДЕРЖАНИИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ И ЕГО НАРУШЕНИЯХ

Участие почек в поддержании кислотно-ос­новного равновесия связано с их способностью удалять из крови избыток кислых продуктов (нелетучих кислот), секретировать и экскрети-ровать ЕГ-ионы, а также реабсорбировать и вы­делять с мочой ионы бикарбоната (НСО~). Реаб-сорбция бикарбоната происходит главным обра­зом в проксимальном извитом канальце при уча­стии фермента карбоангидразы и Н¹-ионов. Би­карбонат относится к пороговым веществам и появляется в моче только в том случае, когда его концентрация в плазме превышает 28 ммоль/л. Выделение бикарбоната с мочой имеет место при алкалозе и расценивается как одно из проявлений участия почек в поддержании кис­лотно-основного равновесия. Вместе с тем при алкалозе снижается выделение с мочой Н⁺-ионов. Важную роль в поддержании кислотно-основно­го равновесия играет выделение с мочой избыт­ка Н¹-ионов. В организме человека образуется за сутки 60-100 ммоль Н⁺-ионов [Шмидт Р., Тевс Г., 1996]. Они удаляются почками посредством секреции их эпителием канальцев. Поступившие в канальцевую жидкость Н⁺-ионы выделяются с мочой преимущественно в связанной форме, по­средством присоединения к НРО₄²~ с образова­нием Н₂РО₄~ и к NH₃, при этом образуется ион NH₄⁺. Аммиак образуется в эпителии прокси­мальных и дистальных канальцев и собиратель­ных трубочек путем отщепления от глутамина под действием фермента глутаминазы. Из эпи­телия NH.j проникает в просвет канальцев, где превращается в ион аммония (NH₄⁺) путем при­соединения иона водорода. NH₄⁺ соединяется с нейтрализующими анионами (SO₄²~, С1~, Н₂РО₄~). Образующиеся соли выделяются с мочой. Та­ким образом, значительная часть Н⁴-ионов вы­деляется из организма в составе иона NH₄⁺. Ам­монийные соли могут вступать в обменные ре­акции с солями натрия, способствуя, таким об­разом, сохранению щелочного резерва крови:

NaH2PO4 NaOH +

NH4OH

NaOH + NH₄H₂PO₄

H2O

NaHCO_;j

Только очень небольшое количество Н⁺-ионов выделяется с мочой в свободной форме, прида­вая ей кислую реакцию. В физиологических

условиях рН мочи колеблется в пределах 5,0-7,0, но может достичь 4,0 при ацидозе и 8,2 при алкалозе. При нормальной функции почек раз­витие ацидоза сопровождается повышенным вы­делением с мочой нелетучих кислот и аммоний­ных солей, усилением синтеза аммиака. Вместе с тем при ацидозе возрастают образование и ре-абсорбция бикарбоната.

При хронической почечной недостаточности, вследствие уменьшения количества функциони­рующих нефронов, снижаются реабсорбция би­карбоната и аммониогенез, в организме накап­ливаются нелетучие кислоты, развивается мета­болический ацидоз.

Нарушение способности к реабсорбции бикар­боната и экскреции водородных ионов лежит в основе развития почечного канальцевого аци­доза (ПКА). Различают проксимальный и дис-тальный ПКА. Развитие проксимального ПКА связано с понижением реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах. В результате с мо­чой выделяется большое количество NaHCO^, a содержание его в плазме крови снижается, вме­сте с тем повышается содержание ионов хлора; возникает метаболический ацидоз. Недостаток натрия в организме сопровождается уменьшени­ем объема внеклеточной жидкости, повышенной секрецией альдостерона и усиленным выведени­ем калия с мочой, развитием гипокалиемии.

Проксимальный ПКА может быть самостоя­тельным (наследственным) заболеванием или вторичным явлением, возникающим при отрав­лении просроченным тетрациклином или тяже­лыми металлами, при амилоидозе, нефротичес-ком синдроме и некоторых других заболевани­ях.

Развитие дистального ПКА обусловлено от­сутствием секреции Н⁺-ионов на уровне дисталь­ных извитых канальцев и собирательных трубо­чек. Вследствие этого не происходит подкисле-ния мочи, она имеет щелочную реакцию. На­блюдается задержка в крови кислот, что также ведет к развитию метаболического ацидоза. Щелочная реакция канальцевой жидкости по­нижает растворимость солей кальция и фосфа­тов, они выпадают в осадок с образованием кам­ней. Дистальный ПКА также может быть наслед­ственным и приобретенным. Последний может развиться при отравлении анальгетиками, ли­тием, витамином D, при нарушении оттока мочи, при пиелонефрите, гипертиреозе, первичном ги-перпаратиреозе и ряде аутоиммунных заболева­ний.

 

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

18.10. РЕНАЛЬНЫЕ И ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

18.10.1. Ренальные нарушения

Заболевания почек сопровождаются наруше­ниями образования и выделения мочи. Они мо­гут выражаться в виде изменения количества мочи, ее относительной плотности и состава (мо­чевой синдром). Количество выделяемой за сут­ки мочи может быть повышенным (полиурия), пониженным (олигурия) или крайне низким (анурия).

Полиурия (polys - много, uron - моча) харак­теризуется увеличением объема суточного диу­реза свыше 2000 мл независимо от объема вы­питой жидкости. В механизме развития поли-урии играют роль увеличение клубочковой филь­трации плазмы крови и (или) уменьшение реаб-сорбции жидкости в-канальцах. Последнее име­ет место на полиурической стадии острой и хро­нической почечной недостаточности, а также при прекращении секреции АДГ. У здорового чело­века может наблюдаться временная полиурия в результате повышенной водной нагрузки или поступления в кровь и затем в клубочковый фильтрат большого количества осмотически ак­тивных веществ (солей, глюкозы и др.). Поли­урия наблюдается у новорожденных из-за неспо­собности эпителия канальцев осуществлять ре-абсорбцию воды в нормальном размере.

Олигурия (olygos - малый) характеризуется снижением суточного диуреза до 500-200 мл. Причинами этого могут являться уменьшение объема клубочкового фильтрата, усиление реаб-сорбции воды в канальцах почек или затрудне­ние оттока мочи. У здорового человека олигу­рия возникает при ограничении принимаемой жидкости.

Анурия (an - отсутствие) характеризуется прекращением мочеотделения или выделением мочи в количестве менее 200 мл/сут. По меха­низму развития различают анурию пререналь-ную, ренальную и постренальную. Примером преренальной анурии является прекращение мочеотделения в результате рефлекторного тор­можения функции почек при сильных болевых ощущениях. Травма, заболевание одной почки или сдавление одного мочеточника тормозят функцию второй почки и также могут вызвать анурию. В механизме развития рефлекторной

анурии играют роль спазм приносящих артери-ол почечных клубочков и стимуляция секреции АДГ.

Ренальная анурия возникает на определен­ной стадии острой почечной недостаточности в связи с резким снижением объема клубочковой фильтрации и закупоркой канальцев.

Постренальная анурия имеет место при на­личии препятствия для оттока мочи на каком-либо уровне мочевого тракта, а также при пара­личе мочевого пузыря.

Наряду с объемом суточной мочи могут изме­няться частота мочеиспускания и распределение выделения мочи в течение суток. При ряде забо­леваний почек и некоторых нарушениях в моче-выводящих путях наблюдается превалирование ночного диуреза над дневным - никтурия (от nictos - ночь), тогда как у здорового человека объем дневного диуреза составляет 65-80% от общего объема суточной мочи.

Частота мочеиспускания может увеличиваться (поллакиурия, от греч. pollakis - часто) или сни­жаться (оллакизурия, от греч. ollakis - редко).

Относительная плотность мочи является по­казателем концентрационной способности почек. У здорового человека, как уже отмечалось, она колеблется от 1002 до 1035 в зависимости от количества поступившей в организм жидкости. В условиях патологии относительная плотность мочи может изменяться независимо от поступ­ления в организм жидкости, она может увели­чиваться (гиперстенурия), уменьшаться (гипос-тенурия) или соответствовать относительной плотности клубочкового фильтрата (изостену-рия).

Гиперстенурия (hyper - много, sthenos - сила) характеризуется увеличением относительной плотности мочи более 1030 вследствие усиления процесса реабсорбции воды в дистальном отделе нефрона (при сухоедении, больших внепочечных потерях внеклеточной жидкости).

Гипостенурия (hypo - мало) означает сниже­ние относительной плотности мочи, она стано­вится менее 1009; при пробе с сухоедением от­носительная плотность мочи не достигает 1026.

Изостенурия (isos - равный) - относительная плотность мочи очень мало колеблется в тече­ние суток и соответствует относительной плот­ности клубочкового фильтрата (1010).

Гипо- и изостенурия свидетельствуют о на­рушении концентрационной способности почек. Это происходит при ренальной форме острой

 

Глава 18 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

почечной недостаточности, при хронической по­чечной недостаточности, при гипофункции над­почечников, при отсутствии АДГ, а также при гиперкальциемии и дефиците калия, которые нарушают нормальное действие АДГ на клетки собирательных трубочек и дистальных извитых канальцев.

Изменения состава мочи характеризуются появлением в ней белка (протеинурия), глюко­зы (глюкозурия), аминокислот (аминоацидурия), крови (гематурия), лейкоцитов (лейкоцитурия), цилиндров (цилиндрурия), клеток эпителия по­чечных канальцев или мочевыводящих путей, кристаллов различных солей или аминокислот (кристаллурия), микроорганизмов (бактериурия).

Протеинурия. В норме проникновению бел­ков плазмы крови в клубочковый фильтрат пре­пятствуют гломерулярный фильтр (эндотелий, базальная мембрана, подоциты) и электростати­ческий заряд этих структур, который отталки­вает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина. Заряд клубочково-го фильтра обусловлен присутствием в нем си-алогликопротеина и гликозаминогликанов.

У здорового человека в клубочках из плазмы крови фильтруется 0,5 г белка/сут (преимуще­ственно альбумина). Значительная часть посту­пившего в клубочковый фильтрат белка реабсор-бируется в проксимальных канальцах посред­ством пиноцитоза. Некоторая часть поступаю­щего в мочу белка образуется в эпителии петли Генле и дистальных канальцев - это уропротеин Тамма-Хорсфалля, являющийся сложным гли-копротеином. Общее количество белка, выделя­ющегося с суточной мочой, в норме составляет около 50 мг и не обнаруживается обычными лабораторными методами. Выделение с мочой более 150 мг белка/сут называется протеинури-ей. По механизму развития различают клубоч-ковую и канальцевую протеинурию.

Первая связана с повышенной проницаемос­тью клубочкового фильтра, вторая - с наруше­нием реабсорбции белка в проксимальном ка­нальце вследствие недостаточности функции эпи­телия или снижения оттока лимфы от ткани почек. В последнем случае белок накапливается в интерстициальной ткани и обусловливает отек почечной паренхимы.

Различают селективную и неселективную протеинурию. Развитие селективной протеину-рии связано с утратой клубочковым фильтром способности отталкивать отрицательно заряжен­ные молекулы белка и, таким образом, препят-

ствовать их прохождению в ультрафильтрат. Поскольку диаметр пор фильтра (70 нм) превы­шает размер молекул альбумина и трансферри-на, то эти белки свободно проходят через неза­ряженный фильтр, и развивается массивная про­теинурия. Она наблюдается при нефротическом синдроме с минимальными изменениями, кото­рые выражаются в потере тонких переплетаю­щихся ножек отростков подоцитов.

Неселективная протеинурия возникает при утрате гломерулярным фильтром способности регулировать прохождение молекул белка в за­висимости от их размера. В связи с этим в ульт­рафильтрат поступают не только альбумины и трансферрин, но и крупнодисперсные белки плаз­мы, например иммуноглобулины G_r а₂-макро-глобулин и Р-липопротеиды.

Различают функциональную и патологичес­кую протеинурию. Функциональная протеину­рия наблюдается у людей со здоровыми почка­ми. Существует несколько разновидностей фун­кциональной протеинурии: ортостатическая, протеинурия напряжения, лихорадочная, застой­ная и идиопатическая. Ортостатическая протеи­нурия возникает у некоторых людей (чаще в молодом возрасте) при длительном стоянии или ходьбе; при смене положения тела на горизон­тальное она исчезает. Протеинурия напряжения наблюдается примерно у 20 % здоровых людей после тяжелой физической нагрузки. Лихорадоч­ная протеинурия возникает чаще у детей и ста­риков; при нормализации температуры тела она исчезает. Застойная протеинурия наблюдается при застойной недостаточности кровообращения. Идиопатическая протеинурия обнаруживается иногда у здоровых людей при медицинском об-следовании>\она имеет преходящий характер. Следует такжеЧиметь в виду возможность разви­тия протеинурии у здоровых женщин в конце беременности.

Общей особенностью всех видов функциональ­ной протеинурии являются ее небольшие разме­ры, обычно не более 1 г белка/сут.

Патологическая протеинурия связана с раз­личными заболеваниями. Она подразделяется на преренальную, ренальную и постренальную.

Преренальная протеинурия (или перегрузоч­ная) наблюдается при повышенном содержании в плазме крови низкомолекулярных белков, та­ких как легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса), миоглобин, гемоглобин, лизоцим. Эти белки легко проходят через клубочковый фильтр, но не полностью реабсорбируются ка-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

нальцевым эпителием. Такой вид протеинурии развивается при миеломной болезни, моноцитар-ном лейкозе, рабдомиолизе, внутрисосудистом гемолизе и др. Размер преренальной протеину­рии может достигать 20 г белка/сут.

Ренальная патологическая протеинурия может быть связана с поражением как клубоч­ков, так и канальцев. Она наблюдается при гло-мерулонефритах, интерстициальном нефрите, пиелонефрите, амилоидозе, остром канальцевом некрозе, тубулопатиях и некоторых других за­болеваниях. Выделение белка с мочой колеблет­ся в пределах 1-3 г белка/сут и выше. Если оно превышает 3,0 г белка/сут, развивается нефро-тический синдром.

Постренальная протеинурия (внепочечная) наблюдается при заболеваниях мочевыводящих путей, она обусловлена.п осту плением в мочу экссудата.

Гематурия (от греч. heama - кровь) - присут­ствие крови в моче. Различают микро- и макро­гематурию. Микрогематурия не изменяет цвета мочи, ее можно выявить только при микроско­пии осадка или с помощью индикаторной по­лоски. Макрогематурия придает моче цвет мяс­ных помоев. Причины развития гематурии раз­нообразны: 1) заболевания почек - гломеруло-нефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, поли-кистоз, поражение почек при системной крас­ной волчанке, пурпуре Шенлейна - Геноха, ту­беркулезе и др.; 2) повреждения мочевыводящих путей при почечно-каменной болезни, уролити-азе, травмах, развитии опухолей и др. Гемату­рия иногда обнаруживается при больших физи­ческих нагрузках.

Цилиндрурия - присутствие в осадке мочи плотных масс, подобных слепкам почечных ка­нальцев, в которых они формируются. В зависи­мости от состава различают цилиндры гиалино­вые, зернистые, эпителиальные, жировые, вос-ковидные, гемоглобиновые, эритроцитарные и лейкоцитарные. Матрицей цилиндров являются белки. Гиалиновые цилиндры состоят почти ис­ключительно из белка Тамма - Хорсфалля, иногда они обнаруживаются в моче здоровых людей. В состав других цилиндров также входят белки почечного или плазменного происхождения. Присутствие цилиндров, как правило, свидетель­ствует о заболевании почек (гломерулонефриты, острый некроз почек, амилоидоз, пиелонефрит и др.).

Лейкоцитурия - присутствие в моче лейко­цитов в количестве более 5 в поле зрения мик-

Глава 18 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК 39 Зиюлззз

роскопа. Наблюдается при остром и хроничес­ком пиелонефрите и при воспалительных про­цессах в мочевыводящих путях.

К изменениям состава мочи, не связанным с заболеваниями почек, относятся билирубинурия, гемоглобинурия, кетонурия; глюкозурия и ами-ноацидурия наблюдаются как при заболеваниях почек (тубулопатиях), так и при заболеваниях других органов (сахарный диабет, заболевания печени).

18.10.2. Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек

При тяжелых заболеваниях почек, сопровож­дающихся их функциональной недостаточнос­тью, наблюдаются:

- гиперазотемия (повышение содержания в
сыворотке крови креатинина, мочевины, моче­
вой кислоты и других метаболитов белкового и
пуринового обменов);

- нарушения обмена электролитов (гипер- и
гипокалиемия, гипокальциемия, гиперфосфате-
мия, гипермагниемия и др.);

- гипопротеинемия и диспротеинемия;

- нарушение кислотно-основного состояния
(метаболический ацидоз);

- гипо- или гипергидратация с развитием оте­
ков и водянок;

- остеопороз и остеомаляция;

 

- неврологические расстройства (судороги,
спутанность сознания, кома и др.);

- эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз,
гиперпролактинемия и др.);

- артериальная гипертония; в механизме ее
развития играют роль гипергидратация и гипер-
натриемия и в ряде случаев - активация ренин-
ангиотензивной системы;

- левожелудочковая недостаточность, останов­
ка сердца под действием гиперкалиемии;

- анемия (гипорегенеративная, нормо-, реже
микроцитарная, гипо- или нормохромная); в
механизме развития анемии играют роль угне­
тение эритропоэза вследствие недостаточного
образования эритропоэтина и токсического дей­
ствия «средних молекул», повышенное разруше­
ние эритроцитов вследствие понижения их ос­
мотической и механической резистентности, а
также кровотечения;

- иммунодепрессия (угнетение гуморального
и клеточного иммунитета), снижение фагоцитар­
ной активности лейкоцитов.

Большинство указанных явлений обнаружи-

вается при хронической и острой почечной не­достаточности, менее часто они возникают при остром и хроническом гломерулонефрите, раз­личных нефропатиях.

18.11. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

18.11.1. Нефротический синдром

Этим термином обозначается симптомокомп-лекс, характеризующийся массивной протеину-рией (более 3 г белка/сут), гипо- и диспротеине-мией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой сероз­ных полостей.

По этиологии различают первичный и вто­ричный нефротический синдром. Причиной раз­вития первичного нефротического синдрома являются первично возникающие заболевания почек, такие как гломерулопатия с минималь­ными изменениями в виде слияния малых но­жек подоцитов (липоидный нефроз), мембраноз-ный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранознопролифератив-ный гломерулонефрит.

Вторичный нефротический синдром возни­кает при многих заболеваниях, в основном сис­темного характера, при которых почки поража­ются вторично. К их числу относятся диабети­ческая нефропатия, амилоидоз, злокачественные опухоли, коллагенозы (системная красная вол­чанка, склеродермия, ревматизм, узелковый пе-риартериит), хронические инфекции (туберку­лез, сифилис, гепатиты С и В, подострый эндо­кардит и др.), паразитарные заболевания (ток-соплазмоз, шистоматоз и др.), аллергические заболевания (сывороточная болезнь, поллинозы и др.), интоксикации (золото, ртуть, висмут, пенициламин, нестероидные противовоспали­тельные средства, каптоприл, яды насекомых и змей), нефропатия беременных, тромбоз почеч­ных сосудов и некоторые другие.

Этиология нефротического синдрома в значи­тельной степени зависит от возраста. Наиболее частой причиной развития этого синдрома у де­тей является нефропатия с минимальными из­менениями; у взрослых среди причин развития нефротического синдрома на первом месте стоит мембранозный гломерулонефрит; у людей стар­ше 60 лет, наряду с мембранозным гломеруло-

нефритом, развитие нефротического синдрома во многих случаях связано с диабетической нефро-патией и другими системными заболеваниями, вторично нарушающими функцию почек.

Патогенез.Во всех случаях нефротического синдрома имеет место повышенная проницае­мость базальной мембраны капилляров клубоч­ков для белка. Протеинурияможет иметь как селективный, так и неселективный характер. При нефротическом синдроме с минимальными изменениями повышение клубочковой проница­емости связано с уменьшением постоянного элек­трического заряда стенки капиллярных петель, что обусловлено исчезновением из нее сиалопро-теида, в норме тонким слоем покрывающего эн­дотелий и отростки подоцитов, лежащих на ба­зальной мембране. При мембранозном гломеру­лонефрите главную роль играет потеря функции барьера, зависящего от размера пор в базальной мембране, которые в норме ограничивают про­хождение плазменных белков с м. м. более 150 кД.

Повышение проницаемости фильтрующих мембран клубочков связывают с повреждающим действием откладывающихся на них иммунных комплексов, а также лизосомальных ферментов и активных форм кислорода, выделяемых нейт-рофилами и моноцитами. Кроме того, в плазме крови больных с нефротическим синдромом об­наружен фактор, предположительно образуемый лимфоцитами, который повышает проницаемость клубочкового барьера. При любом механизме повреждения происходит повышенное поступле­ние белков плазмы крови, преимущественно аль­буминов, в клубочковый фильтрат и развивает­ся резко выраженная протеинурия (более 3 г белка/сут, в отдельных случаях до 50 г белка/ сут). Следствием этого является гипопротеине-мия (менее 60 г белка/л), главным образом за счет снижения содержания альбуминов. Вызы­ваемое гипопротеинемией падение коллоидно-осмотического давления сопровождается усилен­ным выходом жидкости из сосудов в межкле­точное пространство и серозные полости тела и развитием гиповолемии, что, в свою очередь, вызывает повышение активности ренин-ангио-тензивной системы и усиление продукции аль-достерона; последний снижает экскрецию натрия с мочой и увеличивает его концентрацию в кро­ви. При проведении ряда клинических и экспе­риментальных исследований было установлено, что, кроме описанного механизма, развитию гипернатриемии при нефротическом синдроме

 

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Механизм развития отеков при нефротическом синдроме

Схема 32

Протеинурия

Гипоальбуминемия (снижение коллоидно-осмотического давления крови)

±

Гиповолемия (снижение внутрисосудистого объема крови)

 

 

 

 

 

 

 

 

		V
Снижение
		почечного кровотока
Повышение секреции ренина	Снижение клубочковой фильтрации

Повышение образования ан-
_____ гиотензина-И______

Повышение реабсорбции натрия

Повышение секреции альдостерона

Повышение секреции АДГ

Повышение реабсорбции Н₂О

Повышение объема внекле­точной жидкости.отеки

 

способствует снижение реакции почек на дей­ствие предсердного натрийдиуретического пеп­тида, стимулирующего выведение натрия с мо­чой. Установлено, что пониженная реакция не-фротической почки на предсердный натрийуре-тический пептид обусловлена пострецепторным дефектом в механизме действия этого фактора на уровне канальцевого эпителия. Возникающее при этом повышение осмотического давления стимулирует секрецию АДГ, который усиливает задержку в организме воды, что ведет к разви­тию отеков (схема 32).

Стимуляция секреции АДГ под действием гипернатриемии сопровождается увеличением объема плазмы крови, но происходит ее разжи­жение, гипопротеинемия и гипоонкия возраста­ют. Вследствие этого избыточная вода не задер­живается в кровеносном русле, а перемещается в ткани, что способствует дальнейшему нараста­нию отеков, т.е. возникает «порочный круг».

Развитию гипопротеинемии при нефротичес­ком синдроме, кроме протеинурии способствуют повышенный выход белка в ткани в составе транссудата и потеря его через отечную слизис­тую кишечника. Гипопротеинемия сочетается с

диспротеинемией, так как наряду с альбумина­ми нередко снижается содержание в крови у-гло-булинов, которые также могут поступать в мочу. Вместе с тем наблюдается гиперлипидемия за счет повышения содержания липопротеидов низ­кой и очень низкой плотности при нормальном или пониженном уровне ЛПВП. В плазме крови повышается содержание холестерина и тригли-церидов. За развитие гиперлипидемии ответ­ственны два механизма: повышение продукции липопротеидов в печени и нарушение катаболиз­ма хиломикронов и ЛПОНП. Предполагается, что пониженный катаболизм липопротеидов может быть обусловлен потерей с мочой некоторых суб­станций (например, липопротеидной липазы). Однако ни один из компонентов, выделенных из мочи этих больных, полностью не устраняет на­рушения обмена липопротеидов. Гиперхолесте-ринемия и гиперлипидемия повышают риск раз­вития у таких пациентов сердечно-сосудистых нарушений.

При нефротическом синдроме многие транс­портные белки, связывающие эндогенные и эк­зогенные субстанции, теряются с мочой. В свя­зи с этим в плазме крови у больных с нефроти-

 

Глава 18 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

ческим синдромом понижен уровень ряда мик­роэлементов (Fe, Си и Zn), метаболитов витами­на D, тиреоидных и стероидных гормонов. Мно­гие лекарства в плазме крови связаны с альбу­минами, поэтому при гипоальбуминемии повы­шается количество свободно циркулирующих форм, что может повысить их токсичность.

Развитие обширных отеков (вплоть до отека легких и мозга) и накопление транссудата в се­розных полостях могут сопровождаться тяжелы­ми нарушениями функции жизненно важных органов и стать причиной летального исхода. Наряду с этим при нефротическом синдроме воз­никает ряд осложнений, являющихся фактора­ми риска для таких больных.

Главную опасность при нефротическом синд­роме составляют тромбоэмболические осложне­ния. У больных мембранозным гломерулонеф-ритом часто возникает тромбоз почечной вены (наблюдается у 20-30% взрослых пациентов); нередко происходит тромбоз глубоких вен голе­ни. Другим опасным осложнением является эм­болия легочной артерии. Артериальные тромбо­зы менее часты, но они могут привести к нару­шению коронарного кровообращения, что повы­шает риск развития инфаркта миокарда. Глав­ными факторами, ответственными за состояние гиперкоагуляции при нефротическом синдроме, являются повышение содержания прокоагулян-тов - фибриногена и плазменных факторов V и VIII, снижение содержания антикоагулянта ан­титромбина III, ослабление активности фибри-нолитической системы вследствие снижения со­держания плазминогена и повышение активно­сти а₂-антиплазмина; кроме того, происходит увеличение количества тромбоцитов и повыша­ется их способность к адгезии и агрегации, что способствует нарушению микроциркуляции в различных органах и тканях.

Другую опасность для больных с нефротичес-ким синдромом представляют инфекционные осложнения. Ранее дети с этим синдромом уми­рали от бактериальной инфекции, в частности от пневмококкового перитонита. Повышенная чувствительность к бактериальной инфекции обусловлена снижением уровня иммуноглобули­нов А и G вследствие потери их с мочой.

Нередко происходит развитие гипокальцие-мии, что обусловлено потерей с мочой связанно­го с белком кальция и метаболитов витамина D и снижением продукции этого витамина в про­ксимальных канальцах нефронов. Следствием гипокальциемии является развитие гиперпара-

тиреоза и остеопороза. Из других осложнений следует указать на возможность развития ост­рой почечной недостаточности в связи с резко выраженной гиповолемией.

Ренальные показатели при нефротическом синдроме в значительной степени зависят от за­болевания, на фоне которого он развился. В наи­более чистом виде они выражены при нефропа-тии с минимальными изменениями. При этом состоянии наблюдается олигурия, относительная плотность мочи повышена (1030 - 1050); кроме массивной протеинурии, имеется липидурия; в осадке мочи обнаруживаются гиалиновые, вос-ковидные и эпителиальные цилиндры с жиро­выми включениями. При других вариантах не-фротического синдрома в осадке мочи могут при­сутствовать эритроциты и лейкоциты. Массив­ная протеинурия повреждает эпителий каналь­цев, и это может сопровождаться развитием глю-козурии, гипераминоацидурии, фосфатурии, по­чечного канальцевого ацидоза; возникает состо­яние, подобное синдрому де Тони - Дебре - Фан-кони.

Считается, что прогноз нефротического синд­рома благоприятен при нефропатии с минималь­ными изменениями (при условии своевременно начатого лечения). При нефротическом синдро­ме другой этиологии исход зависит от вида забо­левания, возникших осложнений, возраста па­циента, своевременности и правильности лече­ния.

18.11.2. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность - это бы­стро возникающее, потенциально обратимое, резкое снижение функции почек, сопровожда­ющееся появлением гиперазотемии и многих других нарушений гомеостаза и функций ор­ганов.

Различают три формы ОПН:

1) преренальную, характеризующуюся нару­
шением почечной гемодинамики без поврежде­
ния паренхимы почек;

2) ренальную, связанную с повреждением
аппарата почечных канальцев;

3) постренальную, обусловленную остро воз­
никающей окклюзией мочевыводящих путей.

Этиология ОПН

Преренальная ОПН возникает при значитель-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ.

ном снижении перфузии почечных сосудов, обус­ловленном острой системной гипотонией (шок, коллапс), снижением объема экстрацеллюлярной жидкости (кровопотеря, обезвоживание), умень­шением эффективного объема кровотока при об­ширных отеках и водянках (цирроз печени, не-фротический синдром, сердечная недостаточ­ность).

К этиологическим факторам ренальной фор­мы ОПН относятся такие воздействия, которые обусловливают не только снижение клубочковой фильтрации, но и резко выраженное нарушение функции канальцев вследствие развития в них дистрофических изменений вплоть до острого некроза. По этиологии различают два типа ост­рого канальцевого некроза (ОКН) - ишемичес-кий и нефротоксический. Причинами первого из них может быть резкое снижение системного артериального давления, особенно в сочетании с ДВС-синдромом и сладжем, при тех же состоя­ниях, которые играют роль в развитии прере-нальной ОПН, но более резко выраженных и длительно действующих; нередко такое состоя­ние может развиться после обширных хирурги­ческих операций, особенно осложненных сепси­сом.

Нефротоксический ОКН развивается при пря­мом повреждающем действии на эпителий ка­нальцев промышленных ядов (соли ртути, меди, платины, висмута, хрома, серебра, урана, мы­шьяка), радиоконтрастных средств, лекарствен­ных препаратов (аминогликозидные антибиоти­ки, нестероидные противовоспалительные сред­ства, цисплатин, сульфаниламиды и др.), гриб­ных и змеиных ядов, бактериальных токсинов (при сепсисе, анаэробной инфекции). Кроме того, к факторам, вызывающим ренальную ОПН, от­носят блокаду почечных канальцев миоглобином при рабдомиолизе (краш-синдром, чрезмерные физические нагрузки, приступы судорог и др.), гемоглобином (при резко выраженном гемоли­зе), легкими цепями иммуноглобулинов (при миеломе), уратами (при чрезмерно выраженном распаде нуклеопротеидов в связи с противоопу­холевой терапией). Примерно в 15-25 % случаев ренальная ОПН обусловлена воспалительными процессами в почечной паренхиме, такими как острый гломерулонефрит и пиелонефрит, интер-стициальный нефрит, васкулит и др.

Причинами развития постренальной ОПН могут являться: нарушение проходимости обо­их мочеточников (закупорка камнями, кровяны­ми сгустками, сдавление забрюшинными лим-

Глава 18 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

фоузлами и др.), рак мочевого пузыря, шейки матки, простаты, стриктура уретры и др.

Патогенез ОПН

Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое снижение клубочковой фильтрации и повреждение каналь­цевого эпителия в связи с ишемией или действи­ем нефротоксинов, что сопровождается наруше­нием процессов реабсорбции, секреции и экск­реции (схема 33). Снижение фильтрации может быть обусловлено спазмом почечных артериол в связи с падением системного артериального дав­ления (централизация кровообращения); нару­шением их проходимости из-за сладжа эритро­цитов или образования микротромбов (ДВС-син-дром), замедлением кровотока и снижением фильтрационного давления при обезвоживании. Констрикция почечных артериол может быть результатом внутрипочечной перестройки кро­вотока, происходящей независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пони­женной реабсорбции натрия из за повреждения эпителия канальцев повышается концентрация его в канальцевой жидкости, это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-П, который вызывает констрикцию афферентных артериол почечных клубочков, что сопровождается шун­тированием крови на уровне кортико-медулляр-ной зоны. В патогенезе расстройств почечного кровообращения важную роль играет нарушение равновесия между N0, расширяющим сосуды, и эндотелином, вызывающим их спазм.

Различные нефротоксины в большинстве слу­чаев оказывают прямое повреждающее действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислитель­ных процессов, структуры и функции клеточ­ных мембран. В повреждении и гибели каналь­цевого эпителия играет роль нарушение внутри­клеточного гомеостаза кальция (содержание его в цитоплазме возрастает). Это сопровождается повреждением митохондрий, усилением ПОЛ и активацией фосфолипаз, в том числе фосфоли-пазы А₂. Под действием последней высвобожда­ется арахидоновая кислота. При ее расщепле­нии образуются тромбоксаны и лейкотриены, являющиеся хематтрактантами для нейтрофи-лов, повреждающих клетки своими лизосомаль-ными ферментами и активными радикалами кислорода.

Патогенез острой почечной недостаточности (по P.-W. Wiistenberg)

Схема 33

 

Фибринозные тромбы

Шок

Сладж

Нефротоксины

Вазоконстрикция

Ишемия почек

Очаговая гипоксия

Повреждение канальцев

Подавление реабсорбции NaCI,реабсорбции Н₂О

Повышение концентра­ции NaCI в дистальном отделе канальцев

Кортикальная ишемия

Уменьшение

функционального

резерва клубочков

Ж.

Обратная диффузия клубочкового фильтрата (обструкция канальцев)

Олиго-,анурия

Нарушение рас­пределения крово­тока

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Macula densa,активация продукции ренина

Относительная гипере­мия мозгового слоя

Снижение осмотичес­кой концентрации в мозговом слое

-ri±E

Полиурия

 

В патогенезе ОПН при остром гломерулонеф-рите играют роль нарушения кровообращения в клубочках и интерстициальной ткани, заполне­ние капсулы Боумена экссудатом и пролифери-рующими клетками, отек интерстиция, повыше­ние внутрипочечного давления, нарушение про­ходимости канальцев в результате обтурации кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет повы­шение внутрипочечного давления в связи с на­личием препятствия для оттока мочи. Кроме того, снижению клубочковой фильтрации спо­собствует афферентная почечная вазоконстрик­ция, развивающаяся в ответ на резкий подъем внутриканальцевого давления, сопровождающе­гося выбросом ангиотензина-П и тромбоксана А₂.

Нарушение функции почек при ОПН

Преренальная ОПН характеризуется сниже­нием скорости клубочковой фильтрации, умень­шением объема первичной мочи. Происходит

недостаточное очищение крови от азотистых метаболитов. Функция канальцев не нарушена. Поскольку расстройства кровообращения, при­водящие к снижению перфузии почек, сопровож­даются повышением активности ренин-ангиотен-зивной системы и усиленной продукцией альдо-стерона, то увеличивается реабсорбция натрия в дистальном отделе нефрона, экскреция его с мочой уменьшается. Наряду с натрием повыша­ется и реабсорбция мочевины, которая пассивно следует за ним. Развивается олигурия, чему спо­собствует не только снижение фильтрации, но и увеличение реабсорбции воды под действием АДГ, продукция которого стимулируется импуль­сами, поступающими в гипоталамус от осмо- и волюморецепторов. Концентрационная способ­ность почек сохранена, об этом свидетельствует повышение отношения креатинина мочи к кре-атинину плазмы крови. В моче могут присут­ствовать небольшое количество белка и гиали­новые цилиндры.

Ренальная ОПН независимо от этиологии

 

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

характеризуется наличием четырех периодов: 1) начального действия этиологического фактора; 2) олигурии, иногда анурии; 3) восстановления циуреза; 4) выздоровления (при благоприятном исходе).

Начальный период имеет длительность от нескольких часов до 1-3 сут, проявляется симп­томами основного заболевания; признаки нару­шения функции почек еще отсутствуют; как правило, на первый план выступают нарушения гемодинамики.

Период олигурии (длительность от 5 сут до 2-3 нед) характеризуется объемом суточного диу­реза менее 500 мл; олигурия может смениться анурией (диурез менее 200 мл/сут). У 10-30 % больных с острым канальцевым некрозом оли­гурия отсутствует (диурез более 500 мл/сут); в таких случаях прогноз является более благопри­ятным.

В механизме развития олигоанурии играют роль: 1) снижение скорости клубочковой фильт­рации в связи с нарушением кровотока в капил­лярах клубочков; 2) повышение внутрипочечно-го давления вследствие неизбирательной диффу­зии клубочкового фильтрата через поврежден­ную стенку канальцев в интерстициальную ткань почек, что ведет к нарастанию давления в кап­суле Боумена и препятствует процессу фильтра­ции; 3) нарушение проходимости (блокада) ка­нальцев из-за набухания поврежденного эпите­лия или его отторжения в просвет канальцев при некрозе и их сдавления отечной интерстициаль-ной тканью; кроме того, просвет канальцев мо­жет быть заполнен цилиндрами, кристаллами миоглобина (при рабдомиолизе), гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе), уратов, лекар­ственных препаратов. Относительная плотность мочи падает до 1010 - 1012 в связи с утратой почками концентрационной способности. Моча темного цвета, содержит белок, цилиндры (пиг­ментные, зернистые, лейкоцитарные), эпителии почечных канальцев или клеточный детрит, иногда эритроциты.

Период восстановления диуреза (продолжи­тельность 5-10 дней) характеризуется увеличе­нием объема выделяемой мочи, что объясняет­ся: 1) прекращением вазоконстрикции и восста­новлением проходимости сосудов, вследствие этого нормализуется клубочковая фильтрация; 2) уменьшением отека интерстиция, что обус­ловливает снижение внутрипочечного давления, в том числе в капсуле клубочков; 3) восстанов­лением проходимости канальцев. При сохране-

Глава 18 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

нии базальной мембраны и наличии некоторого количества жизнеспособных клеток происходит регенерация канальцевого эпителия. Объем мочи возрастает сначала до нормы, а затем превыша­ет ее - возникает полиурия, при этом суточный диурез может достигать нескольких литров. Раз­витие полиурии объясняется недостаточной спо­собностью канальцев реабсорбировать воду вслед­ствие функциональной неполноценности регене­рировавшего эпителия. Таким образом, функция клубочков восстанавливается раньше, чем ка­нальцев. Моча имеет низкую относительную плотность - это свидетельствует о недостаточной концентрационной способности почек.

Период выздоровления занимает от 6 до 12 мес. Он характеризуется постепенной нормали­зацией объема диуреза, функций канальцевого эпителия, величины клиренса инулина и эндо­генного креатинина.

Постренальная ОПН, в случае полной непро­ходимости мочевыводящих путей, харак