На основании жалоб: частый сухой, приступообразный кашель, со скудно отделяемой мокротой
Объективно: мелкопузырчатые хрипы в правой подлопаточной области.
3. Синдром интоксикации:
На основании жалоб: на повышение температуры тела, головные боли, слабость, недомогание, снижение аппетита
Объективно: t 38 С, тахипноэ (ЧДД 21 в мин)
4. синдром дыхательной недостаточности:
На основании жалоб: одышка смешанного характера, возникающая при умеренной ходьбе, продолжительностью до 3-5 минут, облегчающаяся покоем.
Объективно: тахипноэ (ЧДД 21 в мин)
На основании выделенных синдромов (с. инфильтрации, с. раздражения бронхов, с. интоксикации, с. дыхательной недостаточности), данных анамнеза о внезапном начале заболевания, малой продолжительностью и факторов риска (переохлаждение, курение), можно предположить, что у пациентки имеется острое воспалительное заболевание с инфильтрацией лёгочной ткани, т.е. пневмония.
Так как пневмония развилась вне больничного учреждения, и не проводилось гемодиализа, а так же у больной имеются факторы риска (переохлаждение, курение), значит пневмония внебольничная.
Физикальные симптомы (притупление перкуторного звука, снижение активной подвижности нижнего легочного края — по среднеключичной линии на 1,5 см, среднеаксилярной на 2 см, лопаточной на 3 см; ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые хрипы) локализуются в правой подлопаточной области, что предполагает поражение нижний доли правого легкого.
Пневмония типичная — так как отсутствуют условия для аспирации: коматозные состояния, наркомания, хронический алкоголизм, челюстно-лицевая травма, инфицирование ротовой полости,
заболевания пищевода и нет признаков иммунодефицитных состояний.
Неуточненной этиологии, так как необходимо провести верификацию возбудителя.
Поскольку у пациентки нет острой дыхательной недостаточности (ЧДД 30 и более), гипотензии САД менее 90 мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст, двух — или много долевого поражения, нарушения сознания, то пневмония имеет нетяжелое течение (ЧДД 21 в мин, АД 110/70 мм рт ст).
Дыхательная недостаточность I – появление одышки при умеренной физической нагрузке. ЧДД 21 в мин.
Предварительный диагноз: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, неуточненной этиологии, нетяжелое течение. ДН I
Цель госпитализации: эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани, профилактика осложнений пневмонии.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
МЕТОДЫ ВЕРИФИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ:
1. Бактериологическое исследование мокроты, бронхиального смыва с количественной оценкой содержания микроорганизмов и определение чувствительности к антибиотикам.
2. Микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Грамму (ориентировочно позволяет определить принадлежность возбудителей к грамположительным или грамотрицательным микроорганизмам).
3. Серологическое исследование: выявление специфических антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов; анэозинофилия; увеличение СОЭ).
2. Общий анализ мочи.
3. Показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок.
4. Общий и цитологический анализ мокроты; исследование на КУБ.
5. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (выявление очагов поражения).
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Биохимический анализ крови от 04.09.12.
· общий белок — 68 г/л (норма 64-83 г/л)
· белковые фракции:
альбумины 56,1 г/л (норма 40-50г/л)
глобулины: а1 — 4,2 г/л (3,6-5,6); а2 — 9,1г/л (5,1-8,3); b — 12,5 г/л(9-13); j — 18,0 г/л(15-22)
· общий билирубин 8,7 ммоль/л; непрямой 8,7 прямой 0;
· общий белок 68 г/л;
· АЛТ 16 е/л; АСТ 21э/л;
· калий 4,9 ммоль/л
· натрий 144,2 ммоль/л;
· глюкоза 3,6 ммоль/л
2. Общий анализ мочи от 04.09.12
цвет – соломенно-желтый, прозрачность — норм., удельный вес — 1020, белок отр.РН-кислая, лейкоциты ед в поле зрения, эпителий плоский в поле зрения 2-4.
3. Клинический анализ крови от 03.09.12.
WBC 8,8 (норма 4,5—9 
кл/л)
RBC 4,55 (норма 4,3—5,7 
кл/л)
HGB 124 г/л (норма 132—173 г/л)
HCT 40,6 %(норма 0,39—0,49)
PLT 359 (норма 150—400 кл/л)
MCV 89,4 фл(норма 80—95 фл)
MCH 27,2 пг (норма 27—31 пг)
MCHC 305 г/л (норма 320—370 г/л),
MPV 7,6 фл(норма 7—10 фл).
PDW 15,3
PCT 0,272%(норма 0,108—0,282)
LYM% 18,7 %(норма 25—40%)
GR% 72,1% (норма 47—72%)
4. Экспресс - реакция на сифилис отрицательная
5. ЭКГ от 03.09.12
 |
Заключение: синусовый ритм с ЧСС 80. ЭОС вертикальная. Умеренные изменения в миокарде.
6.Рентгенография органов грудной клетки от 03.09.12
Справа S7 воспалительная инфильтрация. Выпота нет
 |
Заключение: пневмония S7 справа.
7. Рентгенография придаточных пазух носа от 10.09.12
Заключение: пневматизация придаточных пазух носа сохранена.
 |
Клинический диагноз и его обоснование
На основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
1)гиперальбуминемия — 68 г/л, повышение а2-глобулинов - 9,1 г/л, снижение средней концентрации Hb в эритроцитах 305 г/л, подтверждает воспалительный процесс.
2)на рентгенограмме органов грудной клетке выявление воспалительного инфильтрата в нижней доли правого легкого S7, подтверждает локализацию патологического процесса.
3) отсутствие повышения уровня креатинина подтверждает нетяжелое течение.
а так же данные объективного исследования и анамнеза заболевания позволяют выставить следующий диагноз - Внебольничная типичная пневмония нижней доли правого легкого S7, неуточненной этиологии, нетяжелое течение. ДН I
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ведущим синдромом пневмонии, является синдром инфильтрации легочной ткани его необходимо дифференцировать с такими заболеваниями как: инфильтративный туберкулез, легочный эозинофильный инфильтрат, аллергический инфильтрат в легком, идиопатический легочный фиброз, рак легкого, отек легкого, инфаркт легкого.
| Заболевание, с которым проводится дифф.диагноз | Общие симптомы или синдромы | Отличия |
| Инфильтративный туберкулез легких | Одышка, кашель, боль в грудной клетке. Синдром интоксикации. Синдром инфильтрации легочной ткани. Синдром дыхательной недостаточности. | Постепенное или бессимптомное начало заболевания. Бледность лица. Поражаются чаще верхние доли. Скудные аускультативные данные. Обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте. На рентгенограмме форма округлая с четкими контурами, с характерными очагами обсеменениями, характерна дорожка к корню легкого. |
| Рак легкого | Одышка, кашель, боль в грудной клетке. Синдром дыхательной недостаточности. Общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. Характерны признаки воспалительного процесса-лихорадка. Синдром бронхообструкции. Синдром инфильтрации легочной ткани. | Чаще наблюдается у лиц старше 50 лет. В 14 раз чаще встречается у мужчин. Синдром ателектаза. Снижение массы тела, анемия. При рентгенологической диагностике определение ракового узла, признаков метастазирования. Обнаружение атипических клеток в мокроте |
| Отек легкого | Одышка, кашель, боль в грудной клетке, удушье. Синдром дыхательной недостаточности. Влажные хрипы при аускультации. Рентгенологическое исследование выявляет расширенные корни легких, крупные очаговые тени с размытыми контурами на фоне пониженной прозрачности легочных полей. тахикардия, снижение артериального давления. Синдром инфильтрации легочной ткани. | Светлая или розовая пенистая мокрота, набухание шейных вен, холодный липкий пот. |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Большинство пневмоний имеет инфекционное происхождение. У ранее здоровых лиц доминирующими внеклеточными возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк (30-60%) и гемофильная палочка (15-18%), роль которой возрастает у курильщиков и больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Затем следуют внутриклеточные возбудители – микоплазма (10-20%), значение которой становится доминирующим (более 30 %) у детей старше 5 лет и у взрослых до 25 лет; легионелла (2-10 %), еще реже причиной возникновения пневмонии являются вирусы (до 10 %). Причем предшествующая пневмонии вирусная инфекция (до 70 % случаев) выступает как фактор, снимающий все формы местной и общей защиты. Условно-патогенные микробы, колонизирующие носоглотку (золотистый стафилококк, пневмококк и грамотрицательные бактерии), имеют важное значение в развитии амбулаторных, аспирационных пневмоний.
Гораздо меньшую роль в развитии амбулаторной пневмонии играют стрептококки (1-4 %), золотистый стафилококк (2-8 %), условно-патогенные для легких микробы - клебсиелла (палочка Фридлендера) (3-6 %), синегнойная палочка (3-8 %), Гр− энтеробактерии (до 8 %), значение последних относительно невелико. Зато в генезе внутри больничных пневмоний резко повышается роль кишечных грамотрицательных бацилл (10-30%), золотистого стафилококка (10-30%), синегнойной палочки (8-23 %), клебсиеллы (12 %). В 30-40 % случаев пневмонии ее этиология не устанавливается.
Основным возбудителем
· долевой пневмонии является пневмококк;
· абсцедирующей - стафилококк, бактероиды;
· аспирационной – Гр− микробы: ассоциации анаэробов (доминируют) с аэробами - пептострептококк, бактероиды, анаэробный стрептококк, фузобактерии;
· постоперационной - стафилококк;
пневмония на фоне хронических обструктивных заболеваний легких или муковисцидоза - гемофильная палочка, реже пневмококк;
·у госпитальных больных без предшествующего лечения антибиотиками - стафилококк, клебсиелла, бактероиды;
·у госпитальных больных на фоне предшествующего лечения анибиотиками - факультативно-патогенные микробы (стафилококк, протей, клебсиелла);
·у пожилых алкоголиков - гемофильная палочка, клебсиелла;
·у больных, инфицированных ВИЧ, с атипичной клинической картиной - пневмоцисты, реже цитомегаловирусы, простой герпес, а при наличии клинической картины бактериальной пневмонии – Гр− аэробы, пневмококк.
Пневмония чаще вызывается вирусно-бактериальными ассоциациями (до половины случаев), у 1/3 больных - бактериями и только у 7 % - вирусами. Затяжное течение пневмоний вызывают клебсиелла, гемофильная палочка и гноеродные кокки.
Патогенез
Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в дыхательные пути. Возникает или нет при этом воспалительная реакция в паренхиме легких, зависит от вирулентности микрофлоры, количества ее, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Это во многом обусловливает разный спектр возбудителей пневмонии у разных по состоянию здоровья людей. У лиц молодого и среднего возраста, не имеющих сопутствующих заболеваний и ведущих активный образ жизни, пневмонию обычно вызывает высоко вирулентная флора: пневмококки первых трех типов, микоплазма, легионелла. В пожилом возрасте, при наличии сопутствующих заболеваний в любом возрасте спектр возможных возбудителей пневмонии расширяется за счет условнопатогенных микроорганизмов: энтеробактерии, синегнойная палочка, клебсиелла. При иммунодефицитных состояниях приобретает значение так называемая оппортунистическая флора, в обычных условиях являющаяся сапрофитной: грибы, пневмоциста, цитомегаловирус.
Основной путь проникновения микроорганизма в легочную ткань -аэрогенный. Обычно это аспирация инфицированного секрета ротоглотки, реже - вдыхание аэрозоля, содержащего большое количество микроорганизмов. Лимфогенный и гематогенный пути инфицирования редки и не имеют большого практического значения.
Аспирация небольших количеств слизи и слюны в дистальные отделы дыхательных путей происходит во время сна у большинства здоровых лиц, что доказано экспериментами на добровольцах еще в 20-е годы. При этом развитию пневмонии способствует нарушение мукоцилиарного клиренса и образование более густой, чем в норме, слизи. Малые дыхательные пути не имеют мерцательного эпителия. Они очищаются с помощью сурфактанта и энергии струи выдыхаемого воздуха. Дефекты образования сурфактанта и нарушение бронхиальной проходимости также способствуют развитию пневмонии. Имеет значение снижение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов. Некоторые микроорганизмы устойчивы к действию указанных механизмов защиты и являются облигатными возбудителями пневмонии.
Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, может попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Это свойственно, в частности, пневмококкам первых трех типов. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое. количество бактерий, быстро распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого, вовлекая в воспалительный процесс плевру. Бронхи обычно не поражаются и эту пневмонию называют альвеолярной. Экссудат из серозного быстро превращается в фибринозный, пораженная часть легкого становится плотной. Отсюда другое название этой пневмонии -крупозная. Успешная антибактериальная терапия в первые часы заболевания может остановить «расползание» очага воспаления. В этом случае на рентгенограмме пневмония будет выглядеть не как долевая или сегментарная, а как очаговая.
Воспалительная реакция вначале может возникать и в бронхах, постепенно распространяться в дистальном направлении, достигая альвеол. Отсюда название этой пневмонии - бронхопневмония. В этом случае поражается не вся доля легкого или сегмент, а возникает один или несколько очагов воспаления различных размеров - очаговая (дольковая) пневмония. Очаги могут сливаться в пределах сегмента,
доли или нескольких долей. В этом случае на рентгенограмме пневмония будет выглядеть как долевая или сегментарная (крупозная), а не как очаговая."
В зоне воспаления легочной ткани происходит нарушение микроциркуляции из-за местного повышения свертываемости крови с образованием микротромбов. Такая реакция рассматривается как защитная, направленная на отграничение участка воспаления от здоровой ткани. При разрешении пневмонии активизируется фибринолиз, нормализуется свертываемость крови и восстанавливается микроциркуляция. Нарушение фибринолиза задерживает восстановление микроциркуляции, из-за чего замедляется рассасывание воспалительного инфильтрата, а это в свою очередь способствует развитию ограниченного пневмосклероза. Микроциркуляторные нарушения могут наблюдаться и в непораженных отделах легких, что может объяснить выраженную одышку, не соответствующую объему воспалительного инфильтрата.
Иногда нарушения микроциркуляции генерализуются, с чем может быть связана протеинурия и микрогематурия, наблюдаемые нередко при долевой пневмонии.
В стадии бактериальной агрессии при пневмонии подавляется клеточный иммунный ответ, а количество иммуноглобулинов в крови как правило повышается. Такая реакция иммунитета расценивается как положительная, направленная на предупреждение аутоиммунных конфликтов. Нормализация иммунного ответа происходит в течение 3-4 недель. Не исключено, что гиперергическое воспаление, свойственное пневмококковой долевой пневмонии, связано с аутоиммунными реакциями, которые наслаиваются на воспаление, обусловленное инфекцией. С другой стороны, подавление иммунного ответа может превышать рамки целесообразного, что создает условия для формирования вторичного иммунодефицита, требующего коррекции.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Цели лечения:
· эрадикация возбудителя;
· купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных и функциональных нарушений;
· разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани;
· профилактика осложнений пневмонии.
План лечения:
1. соблюдение щадящего режима: постельный режим — в течение лихорадочного периода, положение в постели с возвышенным изголовьем, с частой сменой положения.
2. Диета включает в себя: обильное питье до 1,5-2 л в день в лихорадочный период, с целью выведения токсинов, и стол № 15.Показания к применению: различные заболевания, не требующие специальной лечебной диеты, без сопутствующих заболеваний органов пищеварения, сахарного диабета. Общая характеристика диеты: содержание белков, жиров, углеводов и калорийность – в соответствии с нормами питания здорового человека, не занятого физическим трудом. Витаминами больные обеспечиваются в повышенном количестве. Пища разнообразная, включает различные продукты, за исключением жирных блюд, изделий из сдобного теста и очень острых продуктов.
3. Ранняя этиотропная антибактериальная терапия, направлена на уничтожение патогенных микроорганизмов (при нетяжелом течении: бензилпенициллин в/м + макролид внутрь).
4. Дезинтоксикационная терапия проводится с целью сорбции токсинов — очистки организма от вредных веществ (5% раствор глюкозы, аскорбиновая кислота).
5. Симптоматическая терапия (муколитические препараты - бромгексин).
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
1) Rp.: Benzylpenicillini 500 000 ЕД
D.t.d. № 10 in ampullis
S. Содержимое ампулы растворить в 5 мл 5% растворе глюкозы, вводить по 500 000 ЕД в/м 2 раза в день.
Бензилпенициллин - антибиотик группы биосинтетических пенициллинов
Механизм действия: оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки микроорганизмов. Побочные действия:
· Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, рвота.
· Со стороны ЦНС: при применении бензилпенициллина в высоких дозах, особенно при эндолюмбальном введении, возможно развитие нейротоксических реакций: тошнота, рвота, повышение рефлекторной возбудимости, симптомы менингизма, судороги, кома.
· Аллергические реакции: повышение температуры тела, крапивница, кожная сыпь, сыпь на слизистых оболочках, боли в суставах, эозинофилия, ангионевротический отек. Описаны случаи анафилактического шока с летальным исходом.
2) Rp.: Erythromycini 0,25
D.t.d. № 10 in tabl.
S. По 1 таблетке за 1,5 часа до еды, 4 раза в сутки.
Эритромицин — антибиотик-макролид
Механизм действия: обратимо связываясь с 50S субъединицей рибосом в ее донорской части, блокирует синтез белков чувствительных микробных клеток, т.к. нарушает процесс транслокации и образование пептидных связей между молекулами аминокислот.
Побочные действия: побочные явления при лечении эритромицином наблюдаются относительно редко (тошнота, рвота, понос). При длительном применении возможны нарушения функции печени (желтуха). В отдельных случаях может наблюдаться повышенная чувствительность к препарату с появлением аллергических реакций.
При длительном применении эритромицина возможно развитие устойчивости к нему микроорганизмов.
3) Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml
S. По 400 мл в/в капельно 2 раза в день.
Механиз действия: участвует в различных процессах обмена веществ в организме, усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме, улучшает антитоксическую функцию печени.
Вливание растворов декстрозы частично восполняет водный дефицит. Декстроза, поступая в ткани, фосфорилируется, превращаясь в глюкозо-6-фосфат, который активно включается во многие звенья обмена веществ организма. 5 % раствор декстрозы оказывает дезинтоксикационное, метаболическое действие, является источником ценного легкоусвояемого питательного вещества. При метаболизме декстрозы в тканях выделяется значительное количество энергии, необходимой для жизнедеятельности организма.
Побочные действия: гиперволемия, острая левожелудочковая недостаточность. В месте введения - развитие инфекции, тромбофлебит.
4) Rp.: Bromhexini 0,008
D.t.d. № 10 in dragee
S. По 1 драже 3 раза в день.
Бромгексин - муколитическое средство.
Механизм действия: муколитическое (секретолитическое) средство, оказывает отхаркивающее и слабое противокашлевое действие. Снижает вязкость мокроты (деполимеризует мукопротеиновые и мукополисахаридные волокна, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета); активирует мерцательный эпителий, увеличивает объем и улучшает отхождение мокроты. Стимулирует выработку эндогенного сурфактанта, обеспечивающего стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания.
Побочные действия: аллергические реакции, тошнота, рвота, диспепсия, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, головокружение, головная боль, повышение активности "печеночных" трансаминаз (крайне редко). Передозировка. Симптомы: тошнота, рвота, диарея, диспепсические расстройства. Лечение: искусственная рвота, промывание желудка (в первые 1-2 ч после приема).
5) Rp.: Ascorbici acidi 0,05
D.t.d. № 10 in drageе
S. По 1 драже 1 раза в день.
Механизм действия: Витаминное средство, оказывает метаболическое действие, не образуется в организме человека, а поступает только с пищей. Участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей; повышает устойчивость организма к инфекциям, уменьшает сосудистую проницаемость, снижает потребность в витаминах B1, B2, А, Е, фолиевой кислоте, пантотеновой кислоте. Участвует в метаболизме фенилаланина, тирозина, фолиевой кислоты, норэпинефрина, гистамина, Fe, утилизации карбогидратов, синтезе липидов, протеинов, карнитина, иммунных реакциях, гидроксилировании серотонина, усиливает абсорбцию негеминового Fe. Обладает антиагрегантными и выраженными антиоксидантными свойствами. Поддерживает коллоидное состояние межклеточного вещества и нормальную проницаемость капилляров (угнетает гиалуронидазу). Активирует протеолитические ферменты, участвует в обмене ароматических аминокислот, пигментов и холестерина, способствует накоплению в печени гликогена. За счет активации дыхательных ферментов в печени усиливает ее дезинтоксикационную и белковообразовательную функции, повышает синтез протромбина. Улучшает желчеотделение, восстанавливает внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и инкреторную - щитовидной. Регулирует иммунологические реакции (активирует синтез антител, С3-компонента комплемента, интерферона), способствует фагоцитозу, повышает сопротивляемость организма инфекциям.
Побочные действия:
Со стороны ЦНС: при быстром в/в введении - головокружение, чувство усталости. Со стороны пищеварительной системы: при приеме внутрь - раздражение слизистой оболочки ЖКТ. Аллергические реакции: кожная сыпь, гиперемия кожи. Лабораторные показатели: тромбоцитоз, гиперпротромбинемия, эритропения, нейтрофильный лейкоцитоз, гипокалиемия. Интенсивное потребление жевательных таблеток или рассасывание пероральных форм может вызвать повреждение зубной эмали.
ДНЕВНИК
| Дата, температура тела, АД, пульс | Дневник наблюдения | Назначения |
| 05.09.12 температура тела-36,8 АД-120/80 мм рт ст пульс- 80 уд.в мин | Жалобы на слабость, недомогание, кашель в течении дня, со скудно отделяемой мокротой. Общее состояние удовлетворительное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. ЧДД 21 в мин. Дыхание жесткое, патологических хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот безболезненный. Отеков не выявлено. Физиологические отправления в норме. | Диета №15, режим общий антибактериальная терапия: Rp.: Cefotaximi 0.5 D.t.d. № 10 in ampullis S. Содержимое ампулы растворить в 5 мл 5% растворе глюкозы, вводить в/м 1 раз в день. Rp.: Azithromycini 0.5 D.t.d. № 10 in tabl. S. По 1 таблетке за час до еды, 1 раза в день. муколитические, отхаркивающие препараты: Rp.: Bromhexini 0,008 D.t.d. № 10 in dragee S. По 1 драже 3 раза в день. дезинтоксикационная терапия: Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml S. По 400 мл в/в капельно 2 раза в день. |
| 06.09.12 температура тела-36,6 АД-120/80 мм рт ст пульс-76 ударов в мин | Жалобы на умеренный кашель, отделение слизистой мокроты, заложенность носа, слабость. Состояние удовлетворительное. ЧДД 20 в мин. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот безболезненный. Отеков не выявлено. Физиологические отправления в норме. | Диета №15, режим общий Отменить: Rp.: Azithromycini 0.5 D.t.d. № 10 in tabl. S. По 1 таблетке за час до еды, 1 раза в день. Назначить: Rp.: Ascorbici acidi 0,05 D.t.d. № 10 in dragee S. По 1 драже 1 раза в день. |
| 07.09.12 температура тела-36,4 АД-120/80 мм рт ст пульс- 80 уд.в мин | Жалобы на умеренный кашель, с хорошо отделяемой мокротой, головную боль, заложенность носа. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот безболезненный. Отеков не выявлено. Физиологические отправления в норме. | Диета №15, режим общий Отменить: Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml S. По 400 мл в/в капельно 2 раза в день. |
| 10.09.12 температура тела-36,3 АД-110/80 мм рт ст пульс- 76 уд в мин | Жалобы на насморк, заложенность носа. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот безболезненный. Отеков не выявлено. Физиологические отправления в норме. | Диета №15, режим общий отменить: Rp.: Cefotaximi 0.5 D.t.d. № 10 in ampullis S. Содержимое ампулы растворить в 5 мл 5% растворе глюкозы, вводить в/м 1 раз в день. Rp.: Bromhexini 0,008 D.t.d. № 10 in dragee S. По 1 драже 3 раза в день. Оставить: Rp.: Ascorbici acidi 0,05 D.t.d. № 10 in dragee S. По 1 драже 1 раза в день. Рентгенография придаточных пазух носа |
| 11.09.12 температура тела-36,4 АД-120/80 мм рт ст пульс- 80 уд.в мин | Жалобы на умеренный насморк. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот безболезненный. Отеков не выявлено. Физиологические отправления в норме. | Диета №15, режим общий Rp.: Ascorbici acidi 0,05 D.t.d. № 10 in dragee S. По 1 драже 1 раза в день. Рентгенография придаточных пазух носа: пневматизация придаточных пазух носа сохранена. |
| 12.09.12 температура тела-36,4 АД-120/80 мм рт ст пульс- 76 уд в мин | Жалобы на умеренный насморк. Состояние удовлетворительное. Кожные покров и видимые слизистые без видимых изменений. Дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот безболезненный. Стул и диурез не изменен. | Диета №15, режим общий Rp.: Ascorbici acidi 0,05 D.t.d. № 10 in dragee S. По 1 драже 1 раза в день. |
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная В.Н.В. 20 лет, находилась в терапевтическом отделении ГБ №3 с 3.09.12 по 12.09.12 с диагнозом: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого (S7), неуточненной этиологии, нетяжелое течение ДН 1
Больная поступила с жалобами на:
интенсивный, частый (в течении всего дня), приступообразный, сухой кашель, со скудно отделяемой светлой мокротой слизистого характера, без запаха, одышку при умеренной ходьбе, продолжительность от 3 до 5 минут, облегчающаяся покоем, чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание через нос, повышение температуры до 38 С, снижение аппетита, слабость, головные боли, давящего характера, в лобной области в течении дня.
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38 С, притупление перкуторного звука справа подлопаточной области при сравнительной перкуссии, снижение активной подвижности нижнего легочного края справа — по среднеключичной линии на 1,5 см, среднеаксилярной на 2 см, лопаточной на 3 см; ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной области справа. ЧДД 21 в мин. АД 120/80 мм рт ст.
При дополнительных исследованиях было выявлено
Результаты лабораторных исследований:
1. Биохимический анализ крови от 04.09.12.
· общий белок — 68 г/л (норма 64-83 г/л)
· белковые фракции:
альбумины 56,1 г/л (норма 40-50г/л)
глобулины: а1 — 4,2 г/л (3,6-5,6); а2 — 9,1г/л (5,1-8,3); b — 12,5 г/л(9-13); j — 18,0 г/л(15-22)
· общий билирубин 8,7 ммоль/л; непрямой 8,7 прямой 0;
· общий белок 68 г/л;
· АЛТ 16 е/л; АСТ 21э/л;
· калий 4,9 ммоль/л
· натрий 144,2 ммоль/л;
· глюкоза 3,6 ммоль/л
2. Клинический анализ крови от 03.09.12.
WBC 8,8 (норма 4,5—9 кл/л)
RBC 4,55 (норма 4,3—5,7 кл/л)
HGB 124 г/л (норма 132—173 г/л)
HCT 40,6 %(норма 0,39—0,49)
PLT 359 (норма 150—400 кл/л)
MCV 89,4 фл(норма 80—95 фл)
MCH 27,2 пг (норма 27—31 пг)
MCHC 305 г/л (норма 320—370 г/л),
MPV 7,6 фл(норма 7—10 фл).
PDW 15,3
PCT 0,272%(норма 0,108—0,282)
LYM% 18,7 %(норма 25—40%)
GR% 72,1% (норма 47—72%)
3. Экспресс - реакция на сифилис отрицательная
4. Анализ мочи от 04.09.12
цвет – соломенно-желтый, прозрачность — норм., удельный вес — 1020, белок отр.РН-кислая, лейкоциты ед в поле зрения, эпителий плоский в поле зрения 2-4.
Результаты инструментальных исследований:
· ЭКГ от 03.09.12
Заключение: синусовый ритм с ЧСС 80. ЭОС вертикальная. Умеренные изменения в миокарде.
· Рентгенография органов грудной клетки от 03.09.12
Справа S7 воспалительная инфильтрация. Выпота нет
Заключение: пневмония S7 справа.
· Рентгенография придаточных пазух носа от 10.09.12
Заключение: пневматизация придаточных пазух носа сохранена.
Больной проведено следующее лечение:
Этиотропная антибактериальная терапия (Cefotaximi 0.5 в/м в течении 7 дней + Azithromycini 0.5 внутрь в течении 3-х дней). Дезинтоксикационная терапия (Glucosi 5% - 400 ml в/в в течение 5 дней, аскорбиновая кислота внутрь в течение 6 дней).
Симптоматическая терапия (Bromhexini 0,008 внутрь в течение 7 дней)
За время нахождения в стационаре наблюдается следующая динамика: прекратился кашель, исчезла мокрота, одышка, головная боль, заложенность носа, улучшилось общее самочувствие, появился аппетит температура снизилась до 36,4 С.
При сравнительной перкуссии ясный легочной звук.
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.
При повторных лабораторных исследованиях наблюдается стабилизация результатов (снизились альбумины, а2-глобулины, которые подтверждали воспалительный процесс.)
При повторной рентгенографии органов грудной клетки отсутствует инфильтрация легочной ткани.
Рекомендации больной на последующие этапы лечения:
должны быть исключены простудные факторы, особенно в течение первых двух месяцев, устранены профессиональные вредности (загрязнение воздуха); следует прекратить курить, необходимо проводить рациональную профилактику и лечение возможных ОРВИ. Рекомендуются общеукрепляющие и закаливающие процедуры. Назначаются физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.
Назначаются массаж грудной клетки, тепловлажные и щелочно-масляные ингаляции. Из физиотерапевтических процедур можно рекомендовать ультразвук на грудную клетку повторными курсами, фонофорез с эуфиллином.
Для стимуляции иммунной реактивности применяют иммуномодуляторы, поливитаминные препараты в пределах суточной потребности.
Для данной больной можно сделать благоприятный прогноз с полным выздоровлением, с сохранением хорошей трудоспособности при соблюдении всех рекомендаций.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
· Схема истории болезни Кузнецова А.В., Березенко Е.А.
· Внутренние болезни и эндокринология часть 1; под редакцией: д.м.н.,проф. Молчанова А.В
· Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней: О.Г. Довгялло, Л.С. Сипарова, Н.М. Федоренко, Г.Я. Ткаченко, Г.Я. Дозорец, А.Д. Рабкин.
· Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие, часть 2; под редакцией: д.м.н.,проф. Молчанова А.В.
· Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону: Пер. с англ. /под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 2-х т.: М.: Практико-Мак-Грод-Хилл, 2002.
· Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 240 с.
· Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. – 960 с.
· Лекции по пропедевтике внутренних болезней
· Внутренние болезни: учебник в 2 т. / под ред. Н.А.Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова – 2-е изд., исп. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006.
· Кузнецова А.В., Ефремушкин Г.Г. Семиотика и синдромальная диагностика заболеваний органов дыхания. изд-е 2-е перераб. – Барнаул, 2006.
