Цели лечения больных стабильной стенокардией.

Факторы риска атеросклеротических заболеваний.

1) модифицируемые

- курение

- дислипидемия

- артериальная гипертензия

- сахарный диабет

- ожирение

- диетические факторы

- тромбогенные факторы

- низкая физическая активность

- избыточное потребление алкоголя

2) немодифицируемые

- случаи раннего развития КБС у близких родственников (в возрасте 55 лет и меньше у мужчин и 65 и меньше у женщин)

- возраст (более 45 лет мужчин и более 55 лет у женщин)

- пол

 

Определение стенокардии

Клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.

Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течении нескольких секунд или минут.

Классификация нестабильной стенокардии

Впервые возникшая стенокардия. Клин характеристика. Стенокардия в дебюте ИБС в течение 30 дней.

Вариантная стенокардия. Клин характеристика. Стенокардия покоя. Возникает спонтанно в определенные часы ночи. Очень интенсивные боли. серия из 2-5 приступов с интервалом 10-15 минут. При болях – подъем ST. Высокая толерантность к физической нагрузке.

Прогрессирующая стенокардия. Клин характеристика. Увеличение возникновения болей. Увеличение продолжительностей болей до 30 минут увеличение интенсивностей болей. Проявление стенокардии покоя. Транзиторные изменения ЭКГ во время и поле приступа стенокардии. Снижение ТФН. Увеличение суточной потребности нитроглицерина. Снижение эффекта антиангинальных средств.

Постинфарктная стенокардия. Клин характеристика. Приступы стенокардии покоя или малых физических усилий в течение 8 недель с момента развития инфаркта миокарда.

Стабильная стенокардия.

1 функциональный класс. Обычная физическая активность не вызывает стенокардии. Стенокардия возникает ишь при выраженной, быстрой или продолжительной физической активности.

2 ФК. Небольшое снижение физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестница, ходьбе в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, в холодную ветреную погоду, после эмоционального стресса, вскоре после пробуждения.

3 ФК. Выраженное снижение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе в обычном темпе менее чем через 2 квартала или при подъеме на 1 этаж.

4 ФК. Невозможность выполнить любую физическую нагрузку без возникновения боли или дискомфорта. Приступы стенокардии могут возникать в покое.

 

Термин «острый коронарный синдром» является объединяющим понятием и отражает единый патогенез большой группы клинических ситуация в неотложной кардиологии.

Острый коронарный синдром без подъема ST. – нестабильная стенокардия, реже ИМ без Q, реже – ИМ с Q. ОКС с подъемом ST – чаще – ИМ с Q, реже – ИМ без Q.

 

Диагноз ИБС формируется на основе:

- Расспроса и сбора анамнеза

- Анализа предшествующей медицинской документации

- Физикального исследования

- Инструментального исследования

- Лабораторного исследования

Инструментальная диагностика ИБС.

- ЭКГ в состоянии покоя.

- проба с физической нагрузкой

- ЧПЭС (чрезпищеводная электростимуляция)

- фармакологические тесты (добутамин, дипиридомол)

- нагрузочные визуализирующие исследования

- суточное мониторирование ЭКГ

- рентгенография органов грудной клетки

- коронарная ангиография

Цели лечения больных стабильной стенокардией.

Предупреждение осложнений/улучшение прогноза

- аспирин/клопидогрель

-липидснижающие (статины)

- б-адреноблокаторы (после ИМ)

- ингибиторы АПФ (периндоприл)

- реваскуляризация миокарда)

Устранение/уменьшение стенокардии и ишемии миокарда/улучшение качества жизни

-антиангинальные/антиишемические препараты (нитраты, б-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитратопододбные, миокариальные цитопротекторы – предуктал МВ)

-реваскуляризация миокарда (АКШ, МКШ, ангиопластика)

Немедикаментозная терапия

-назначение диеты

-коррекция веса

-повышение физической нагрузки

-отказ от курения

Статины оказывают:

-липидснижающие эффекты (снижение общего холестерина, за счет ЛПНП, ТГ, возможно повышение уровня ЛПВН)

-плейотропные (нелипидные) эффекты статинов: противовоспалительное действие, улучшение функции эндотелия, антиоксидантные и иммуномодулирующие свойства.

 

Проблемы при назначении нитратов при стабильной стенокардии.

- противопоказаны: гипотония, закрытоугольная глаукома

- побочные действия: головная боль, головокружение, гипотония, тахикардия

- проблема толерантности.

 

Ошибки при назначении б-адреноблокаторов.

Необоснованно низкие дозы назначаемых препаратов.

Основная причина – боязнь побочных эффектов, в основном брадикардии.

Противопоказания б-адреноблокаторов.

Для всех – артериальная гипотония, синусовая брадикардия, менее 50/мин, СССУ, АВ-блокада 2-3 степени, БА.

Для неселективных дополнительно – ХОБЛ, выраженный облитерирующий атеросклероз периферических артерий.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция.

Для всех – артериальная гипотония

Для недигидропиридинов – синусовая брадикардия менее 50/мин. СССУ, АВ блокада 2-3 степени, выраженная СН

Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии

-витамины и антиоксиданты, ГЗТ, рибоксин, АТФ, кокароксилаза.