Сложности, возникающие при инсулинотерапии

Наиболее частым осложнением является гипогликемия. Возможными причинами являются:

повышение дозы инсулина;

перекрывающее действие инъекций при введении инсулина дважды в сутки;

физические нагрузки (охота и т.д.);

анорексия.

Симптомы гипогликемии заметны не сразу и очень индивидуальны. Со временем владелец научится их улавливать из общих признаков, угрожающих жизни: слабость, летаргия, атаксия, судороги, кома. При первых же симптомах или при гипогликемии, выявленной во время измерения глюкозы, необходимо принять срочные меры: быстро ввести глюкозу внутривенно, при невозможности – перорально. Прекратить введение инсулина до повышения уровня глюкозы >10 ммоль/л, затем уменьшить дозу вводимого инсулина - на 10-25% при гипогликемии без выраженных клинических симптомов и на 50% при гипогликемии с выраженными клиническими симптомами.

Вторым по частоте осложнений инсулинотерапии является синдром Сомоджи, причиной которого является более длительное воздействие инсулина, чем ожидается (>12 часов). Чаще всего подобная проблема возникает, если подбор дозы инсулина проводился по анализу мочи или одному измерению уровня глюкозы крови в день. Феномен Сомоджи развивается вследствие физиологической реакции организма на гипогликемию, вызванную избыточным поступлением инсулина. Если уровень глюкозы в крови падает ниже 3,6 ммоль/л, то происходит выброс диабетогенных гормонов (эпинефрин, глюкагон, кортизол) и стимуляция гликогенолиза в печени. В результате этого уровень глюкозы поднимается и симптомы гипогликемии остаются незамеченными. В итоге, - через 12 часов перед введением следующей дозы инсулина владелец отмечает повышение уровня глюкозы, на который реагирует повышением дозы инсулина, усугубляя синдром Сомоджи. Последний может вызывать инсулинорезистентность в течение 24-72 часов после эпизода гипогликемии. Для того, чтобы подтвердить или исключить синдром Сомоджи, необходимо вновь построить гликемическую кривую, измеряя уровень глюкозы каждые 2 часа, а затем заново откорректировать дозу вводимого инсулина.

Низкая дозировка инсулина, - третья по частоте проблема во время инсулинотерапии, которая приводит к недостаточному гликемическому контролю. Это чаще всего происходит, когда инсулин вводится один раз в день, либо когда его доза недостаточна. Могут появиться симптомы полидипсии и полиурии. В этом случае важно поднять дозу на 1-5 ЕД на собаку, в зависимости от массы и уровня глюкозы и важен регулярный гликемический контроль, чтобы не пропустить феномен Сомоджи.

Короткое действие инсулина

Если инсулин действует менее 10 часов, - это приводит к появлению устойчивых клинических признаков сахарного диабета: уровень глюкозы в крови по утрам в большинстве случаев выше вечернего. Если подбирать дозу инсулина только на основании утреннего уровня глюкозы, это может привести к эффекту Сомоджи. Диагностика: подъем уровня глюкозы в крови свыше 11ммол/л через 6-10 часов после введения инсулина. Терапия: поменять на инсулин более длительного действия (Лантус – инсулин гларкин) или увеличить частоту введения до 2-3 раз в сутки.

Длительное воздействие инсулина

Длительность воздействия более 12 часов, а интервал между введениями около 12 часов. Ночная гипогликемия приводит к развитию феномена Сомоджи. Утренний уровень глюкозы > 16 ммол/л. Диагностика осуществляется на основании кривой уровня глюкозы в течение суток. Терапия: применение инсулина более короткого действия, уменьшение дозы инсулина на ночь.

Инсулинорезистентность

В случае, если нормальная доза инсулина не вызывает адекватного снижения уровня глюкозы, необходимо разобраться в причинах инсулинорезистентности. Предположение возникает, когда доза вводимого инсулина >1,5 Ед/кг, а с уверенностью можно говорить, когда доза превышает 2 Ед/кг. Диагноз ставится на основании анализа гликемической кривой в течение суток. Однако аналогичная кривая будет при стресс-индуцированной гипергликемии, при феномене Сомоджи, при неправильной технике введения инсулина, при недостаточной эффективности инсулина. Поэтому очень важно исключить все перечисленное, чтобы определить подлинную причину инсулинорезистентности. Наиболее частые заболевания, вызывающие инсулинорезистентность у собак: гиперадренокортицизм, гипотиреоз, диэструс (у сук), почечная недостаточность, печеночная недостаточность, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, гиперлипидемия, тяжелое ожирение.

Диагностические методы оценки резистентности к инсулину у собак при сахарном диабете (Э. Фелдман, Р.Нелдсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек»)

ОАК, биохимия крови

ОАМ, бактериологический посев мочи и цитологическое исследование осадка

Определение активности амилазы и липазы в сыворотке крови

Пробы для оценки функции надпочечников: проба супрессии с малыми дозами дексаметазона, проба с АКТГ для выявления спонтанного и ятрогенного Кушинга

Пробы для оценки функции щитовидной железы: Т4 свободный, ТТГ, провокационная проба с ТТГ

Определения прогестерона в сыворотке крови (показатель диэструса у интактных сук)

Определение концентрации гормона роста или инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови (проявление акромегалии)

Определение триглицеридов в сыворотке крови (показатель гиперлипидемии)

УЗИ брюшной полости (выявление новообразований надпочечников, панкреатита и опухолей поджелудочной железы)

Рентгенография грудной полости (для выявления кардиомегалии и новообразований)

КТ и МРТ (выявление опухолей гипофиза)

В одном из случаев сочетание нестабильного течения сахарного диабета с выраженными дерматологическими симптомами (алопецией по всему телу) было вызвано сопутствующим спонтанным гиперадренокортицизмом, коррекция которого помогла стабилизировать течение сахарного диабета.

Выраженные аллергические реакции на введение инсулина встречаются у 5% людей, страдающих от СД, которые проявляются в виде зуда, покраснения кожи, ангионевротического отека, анафилаксии. Литературных данных об аллергических реакциях собак на введение инсулина немного. В своей практике некоторые клиники не сталкивались с аллергической реакцией на инсулин, используя человеческие инсулины или аналоги человеческих инсулинов. Постоянное введение инсулина в одно и то же место может вызывать утолщение подкожной клетчатки и кожи на месте введения, что ухудшает всасывание инсулина, следовательно, снижает его активность. Лучшим методом профилактики является введение инсулина в различные точки.

Резюме

В рутинной ветеринарной практике сахарный диабет у собак не является редким заболеванием, и его клинические проявления заключаются в полидипсии, полиурии, полифагии, снижении веса, гипергликемии и глюкозурии. Независимо от типа СД, лучшим методом лечения является инсулинотерапия. Построение гликемической кривой помогает оптимально подобрать дозу инсулина и по возможности избежать неприятных осложнений, возникающих при передозировке либо недостаточном введении инсулина. Диетотерапия и физические нагрузки являются важными вспомогательными факторами терапии. Использование инсулинов пролонгированного действия позволяет добиться стабильного течения болезни и отсрочить появление неприятных отдаленных последствий СД. В случае возникновения инсулинорезистентности важно разобраться в причинах, которые к ней привели.

 

Литература

1. Э. Фелдман, Р. Нельсон. «Эндокринология и репродукция собак и кошек», под редакцией А.В. Ткачева Кузьмина и др. Москва, «Софион» 2008 г. - 1242с.

2. Э. Дж. Торранс, К. Т. Муни «Руководство по эндокринологии мелких домашних животных».

3. Astrid Wehner. Diabetes mellitus bei Hund und Katze, Endokrinologie SS 2009 лекции для студентов МТК LMU, Munchen.

4. Л. M. Флиман. «Помимо инсулиновой терапии: как достичь оптимального контроля диабета у собак».- WALTHAM Focus Том 15 №3, 2005 г.

5. И.И.Дедов, М.В. Шестакова. «Сахарный диабет. Руководство для врачей». Москва, «Универсум Паблишинг», 2003.

6. «Современный курс ветеринарной медицины Кирка», Изд-во «Аквариум». 2005 г.

7. Уоткинс Дж. «Сахарный диабет», Изд-во «Бином», 2006 г.- 124 с.