Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего
Профессионального образования Московской области
«Наро-Фоминское медицинское училище (техникум)»
Сестринская история болезни
(курирование пациента на производственной практике)
ПМ 04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра
По уходу за больными.
по специальности 34.02.01. «Сестринское дело»
Базовый уровень
Пациент (Ф.И.О.):_____________________________________
______________________________________________________
Возраст:______________________________________________
Сестринский диагноз: _________________________________
______________________________________________________
Работа студента:___________________________ _________________________________________________
____ курса ____группы ____ бригады
Преподаватель: ___________________________
__________________________________________
Наро-Фоминск
Год.
ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Уважаемый (ая):________________________________________.
Мы считаем Вас участником процесса лечения и ухода во время пребывания в вашем лечебном отделении.
Ваши права как пациента:
1. Право на качественную медицинскую помощь.
2. Право на получение информации.
3. Право соглашаться на мед. вмешательство или отказываться от него.
4. Право на уважительное отношение к себе.
5. Право умирающего пациента на гуманное обращение и достойную смерть.
Ваши обязанности:
1. Обязанность соблюдать распорядок дня в отделении.
2. Обязанность уважать честь и достоинство работников ЛПУ.
Распорядок дня в отделении:
Консультации родственников:
Лечащим врачом: ___________________________________________
Заведующий отделением: _____________________________________
.
Желаем Вам скорейшего выздоровления!
С распорядком дня в отделении ознакомлен:
Пациент _________________________/______________/
(подпись) ( ф.и.о.)
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________
_____
Отделение: __________________________________ палата № _______________
Дата поступления: ____________________________ время поступления: _______
Дата выписки: _______________________________ время выписки: __________
Непереносимость лекарственных препаратов (указать): _____________________
_____
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие (указать): ___________________________
_____
Ф.И.О. пациента: ______________________________________________________
_____
Как обращаться к пациенту: ____________________________________________
Дата рождения: ____________________________________ Пол: ______________
Домашний адрес, телефон: _____________________________________________
_____
Семейное положение: _________________________________________________
С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон): ___________
__________
Вероисповедание (если хотите, чтобы оно было указано): ___________________
Профессия: __________________________________________________________
Место работы, должность: ______________________________________________
Социальное положение: ________________________________________________
Образование: _________________________________________________________
Кем направлен пациент: ________________________________________________
Кем доставлен в стационар: _____________________________________________
Масса тела: __________________ рост: ___________________________________
История настоящего заболевания:
Сколько времени болеет: _______________________________________________
Что провоцирует ухудшение: ___________________________________________
_____
Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты, физические факторы и т.д.): ____________________________________________
Как отразилась болезнь на образе жизни пациента:_________________________
_____Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): __________
I. Лист первичного сестринского профилактического обследования.
Жалобы: _______________________________
________________________________________
| ДЫХАНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ___________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ | Объективные данные: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ | _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ____________________________ ____________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ____________________________ ________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: __________ | Объективные данные: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ______________________________________ | _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ ____________________________ |
| ВЫДЕЛЕНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ________________________________________________ __________ Дополнения/замечания м/сестры: ________________________________________________________ | Объективные данные: ____________________________________________________________________________________ ________________________ | ________________________________________________________________ |
| СОН | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ____________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________ __________ _______________________________________ | Объективные данные: ________________________________________________________________________ | ____________________________________________ |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ______________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ________________________________________________________ | Объективные данные: ____________________________________________________________________________________ | _______________________________________________ |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ______________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________ ____________________________ | Объективные данные: ________________________________________________________ | _________________________________________________________________________ |
| БЕЗОПАСНОСТЬ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: __________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ________________________________________________________ | Объективные данные: ________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________________ |
| ДВИЖЕНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ______________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________ | Объективные данные: ________________________________ | _________________________________________ |
| ОБЩЕНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: __________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ________________________________________________________ | Объективные данные: ________________________________________ | _____________________________________________ |
| ОТДЫХ И ТРУД. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| Субъективные данные: ____________________ Дополнения/замечания м/сестры: __________ | Объективные данные: ____________________________________________________________ | ___________________________________________ |
II. Проблемы пациента.
Ф.И.О. пациента:__________________________________________________________________
1. Настоящие проблемы:
___________________________________________________
Приоритетная проблема (сестринский диагноз):
__________________________________
2. Потенциальные проблемы:
___________________________________________________
_________________
_________________
II. Цели.
1. Краткосрочные (достижение в течение одной недели):
__________________________________
_________________
2. Долгосрочные (достижение к моменту или после выписки из стационара):
___________________________________________________
III. План ухода.
1. Независимые сестринские вмешательства:
_____________________________________________________________________________________
2. Взаимозависимые сестринские вмешательства:
____________________________________________________________________
3. Зависимые сестринские вмешательства:
____________________________________________________________________
_________________
IV. Реализация плана сестринских вмешательств.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
V. Оценка эффективности сестринского процесса.
______________________________________________________________________________________________________________
_________________
_____________________________________________________________________________________
