1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. ЭКГ
4. Общий анализ мочи
5. Копрологическое исследование
6. УЗИ головного мозга:
7. УЗИ сердца от 1.11.16г.:
8. УЗИ органов брюшной полости от 1.11.16г
VII. Результаты лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов.
1) Общий анализ крови(28.09.12):
Эритроциты – 4,8 * 1012/л (4,9– 5,0)
Гемоглобин – 160 г/л (160-161)
Цветной показатель-1,0 (0,9 – 1,0)
Тромбоциты – 245,0 * 109/л (240-250)
Лейкоциты – 9,71 * 109/л (7, 7-9,9)
Эозинофилы – 2,9% (2,5-3,0)
Сегментоядерные – 25,6% (22-30)
Лимфоциты – 62% (60 – 68)
Моноциты - 9,5% (9 –10)
СОЭ – 2,8 мм/час (2,7-3,0)
Заключение: Показатели в пределах нормы.
2) Общий анализ мочи (28.09.12)
Физические свойства:
Цвет – светло желтый
Прозрачность - полная
Относительная плотность – 1016 (1011-1025)
Химические свойства
Белок – отсутствует
Глюкоза – отсутствует
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 1-3 в п/зр
Лейкоциты – 1-2 в п/зр
Заключение: показатели в пределах нормы
3) Копрологическое исследование:
Консистенция – кашицеобразная
Цвет – зелёно- жёлтый
Наличие слизи - «-»
Наличие гноя - «-»
Реакция на кровь - отрицательная
4) УЗИ головного мозга:
Желудочковая система головного мозга не расширена, боковые желудочки симметричны, 3 мм в косом размере тел. Рисунок борозд и извилин не изменён. Положение структур мозга правильное. Медиополушарная щель сомкнута. Субарахноидальное пространство не расширено. В таламокаудальной вырезке ЛБЖ псевдокиста 2 мм.
Заключение: СЭК слева.
5) УЗИ сердца от 1.10.12г.:
При УЗИ сердца: ЧСС – 130 в минуту. Эхокардиометрические показатели не изменены. Положение структур сердца правильное. Клапанный аппарат сердца не изменён. Трансмитральный, трансаортальный,транскуспидальный, транспульмональный кровоток не изменён. ДМПЖ, коарктации аорты, ОАН не выявлено. Определяется функционирующее овальное окно диаметром 3,5 мм с гемодинамически не значимым лево – правым сбросом. ГСД в легочном стволе – 5 мм.рт.ст.
Заключение: Функционирующее овальное окно.
6) УЗИ органов брюшной полости от 1.10.12г.
Печень: размеры долей печени не изменены, физиологическая подвижность сохранена в полном объёме. Капсула на визуализируемых участках без особенностей. Внутрипечёночные структуры хорошо дифференцированы. Паренхима однородная, без признаков очаговых и диффузных изменений. Визуализируемые фрагменты внутрипечёночных сосудов и желчных протоков не дилатированы, их стенки не изменены. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.
Желчный пузырь: расположен типично, не деформирован (цилиндрической формы), размеры в пределах возрастных параметров. Изменений рисунка структур визуализируемых фрагментов стенок пузыря и паравезикальных тканей, пузырного и общего желчного протоков, а также дополнительных организованных включений в их просвете и параорганных пространствах не определяется.
Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов в пределах возрастных параметров. Контуры ровные, чёткие, сохранены. Рисунок интраорганных структур хорошо дифференцирован. Капсула не изменена. Паренхима однородная, без признаков очаговых и диффузных изменений. Визуализируемые фрагменты вирсунгова протока не дилатированы, структура его стенок не изменена. Интра- и параорганные дополнительные организованные включения не определяются.
Селезёнка: топография не изменена, размеры в пределах возрастных параметров. Физиологическая подвижность в полном объёме. Контуры ровные, чёткие, сохранены. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Визуализируемые участки капсулы не изменены. Паренхима однородная, без проявлений очаговых изменений и дополнительных включений. Визуализированные фрагменты интраорганных сосудов и сосудов ножки без признаков дилатации, с неизменёнными стенками. Дополнительных организованных включений в паралиенальном пространстве не дифференцируется.
Почки: топография не изменена, размеры в пределах возрастных параметров. Физиологическая подвижность сохранена в полном объёме. Контуры ровные, чёткие, сохранены. Визуализируемые фрагменты капсулы без особенностей. Рисунок интраренальных структур хорошо дифференцирован во всех отделах. Признаков дилатации визуализируемых фрагментов коллекторной системы, мочеточников, а также дополнительных организованных включений не выявляется.
Мочевой пузырь: сокращён.
Свободной жидкости, патологических образований в брюшной полости не выявлено.
Заключение: Патологических эхоструктурных изменений не выявлено.
VIII. Тактика ведения и лечения данного больного.
1. проводить лечение больного в условиях стационара.
2. Немедикаментозное лечение:
• устранение нежелательных внешних воздействий (холод, жара, запахи);
• стол Б
• Этапные гипсовые лонгеты
Все существующие методы лечения врожденной косолапости можно разделить на консервативные и оперативные.
Консервативное лечение косолапости на первом месяце жизни. При врожденной косолапости лечение ребенка начинается с того момента, как только зарастает пупок. Лечение состоит в выпрямлении руками искривления стопы, т. е. в редрессирующей гимнастике, направленной на устранение основных компонентов деформации — супинации, аддукции и подошвенной флексии. Редрессирующая гимнастика всегда производится таким образом: если исправляется правая стопа, то она фиксируется левой рукой оператора, причем пятка погружается в глубину ладони. Одновременно удерживается нижняя треть голени и стопа до середины кубовидной кости; правая же рука производит выпрямляющие движения.
Описанная пассивная корригирующая гимнастика проводится без особого насилия, чтобы ребенок не испытывал боли. Стопа после сеанса гимнастики в достигнутом корригированном положении фиксируется мягким бинтом (по Финку— Эттингену). Гимнастику и наложение мягкого бинта осуществляет мать, специально подготовленная к манипуляции врачом-ортопедом.
Указанный метод лечения приводит к полному выздоровлению ребенка только при легких формах деформации.
Техника наложения мягкого бинта следующая: свободным концом бинт кладут на тыльную поверхность наружного края стопы, охватывая передний отдел стопы циркулярно и плотно 2 раза, переходя от наружного края стопы по тылу ее через внутренний край по подошве опять на наружный край (против варуса стопы). После второго тура бинт по наружной поверхности голени проводят вверх на бедро в подколенную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передне-наружную поверхность голени сверху снаружи, вниз и кнутри переводят на внутренний край стопы, который бинт также дважды охватывает циркулярно, после чего из-под наружного края стопы вновь поднимается на бедро.
При окончании бинтования пальцы стопы ребенка должны иметь нормальный цвет. Синюшная окраска пальцев, иногда наступающая тотчас после наложения повязки, обычно исчезает через 5—10 минут. Если же она сохраняется, повязку немёдленно снимают и накладывают более свободно только после того, как пальцы приобретут нормальную окраску.
С целью облегчения ухода за новорожденным конечности его заворачивают в целлофановые мешки. В случаях загрязнения повязок их рекомендуется тотчас же снять, повторить редрессирующие приемы и наложить новую повязку. Мягкие бинты накладывают на том же столе, на котором пеленают младенца. В качестве мягкого бинта используют полосы бумазеи или фланели длиной 2 см и шириной 5—6 см.
Когда стопу удается вывести в положение гиперкоррекции, вместо бинтования мягким бинтом с целью фиксации стопы в правильном положении можно пользоваться задними пластмассовыми шинками.
Тот факт, что лечение передоверяется матери, пусть даже при периодическом контроле врача (раз в неделю), говорит о его относительной полезности. При тяжелых формах болезни это рассматривается как подготовительный момент, предшествующий основному виду консервативного лечения врожденной косолапости - при помощи этапных гипсовых повязок, которые следует накладывать, начиная с 2—3 недельного возраста.
При противопоказаниях к раннему лечению (общее тяжелое состояние ребенка, гнойные заболевания кожи и пр.) оно должно быть начато тотчас по ликвидации этих противопоказаний.
При позднем обращении детей первых 2 лет жизни лечение этапными гипсовыми повязками должно быть начато сразу по-обращении.
Даже при позднем обращении детей в указанном возрасте такое лечение. необходимо предпринять, ибо оно значительно облегчает последующее проведение операции на сухожильно-связочном аппарате и улучшает ее исходы.
Гипсовые повязки с целью коррекции косолапости накладывают следующим образом (по Т. С. Зацепину): коррекции стопы больше всего мешает натяжение ее сгибателей и главным образом икроножных мышц, поэтому ребенка укладывают на живот на обычном столе, а пострадавшую конечность сгибают под прямым углом в коленном суставе. При таком положении точки прикрепления икроножной мышцы сближаются, и стопа освобождается в значительной мере от ее тяги, вследствие чего •более свободно и легко поддается коррекции. Первую гипсовую повязку накладывают на стопу (до коленного сустава) в том ее положении, которое достигается без всякого насилия, чтобы «е вызвать у ребенка болевых ощущений. Через 7 дней повязку меняют. За указанный срок контрактура мышечно-связочного аппарата ослабевает и стопа поддается некоторому исправлению почти без боли. После дополнительной коррекции накладывают следующую этапную гипсовую повязку.
На первых этапах преследуется цель исправления варусной деформации (супинации и аддукции), после чего корригируется подошвенная флексия (тыльное разгибание стопы).
Лечение этапными гипсовыми повязками проводится врачом-ортопедом совместно с гипсовым техником в гипсовой комнате ортопедического кабинета детской поликлиники. Стационарное лечение для таких больных не требуется.
Смена повязок проводится без наркоза. Коррекция контрактуры осуществляется с некоторым насилием, растягивая ткани, но не разрывая их.
Для устранения аддукции одной рукой захватывают передний отдел стопы таким образом, что большой палец кисти упирается своим концом в середину наружного края стопы; вторая рука охватывает пальцами пятку и внутренний край стопы, а большим пальцем упирается в середину наружного края стопы. Давлением пальцев на конце внутреннего края стопы производится ее развертывание, насколько это представляется возможным.
Для устранения супинации рукой охватывают стопу, помещая большой палец на подошвенную поверхность, а другие пальцы - на тыл стопы; другая рука охватывает пяточную область снизу и прочно фиксирует ее. Надавливая пальцами снизу вверх на наружный край стопы и сверху вниз на внутренний ее край, производят осторожные вращательные движения вокруг продольной оси, удерживая при этом пяточную область. Для устранения подошвенной флексии одна рука прижимает заднюю поверхность голени к столу, упираясь большим и указательным пальцами сверху вниз в лодыжки. Вторая же рука (редрессирующая) прижимается ладонной поверхностью к подошвенной поверхности стопы и производит осторожные движения, направленные на придание стопе положения подошвенной флексии. Основное усилие при этом прилагается на наружный край стопы. Указанные манипуляции следует повторять по нескольку раз, после чего достигнутое положение стопы фиксируется гипсовой повязкой.
Редрессаций (одномоментное насильственное исправление деформации) производить не следует. Повязка должна фиксировать только результаты, достигнутые во время коррекции. Очень важно следить за состоянием пальцев стопы. Не исчезающая в приподнятом положении синюшность и особенно бледность пальцев является, безусловно, показанием к рассечению гипсовой повязки и ее замене.
В среднем для выведения стопы из порочного положения достаточно наложить 10—15 гипсовых повязок. На этом, однако, лечение не заканчивается. Начинается выведение стопы в положение гиперкоррекции по отношению к варусу и эквинусу. Оно не заканчивается и при первом кажущемся стойком результате, видимом при снятии гипсовой повязки. Больной остается в гипсовой повязке в положении гиперкоррекции стопы еще 3-4 месяца: повязка меняется уже один раз в 2-3 недели. Если по возрасту ребенок уже просится наступать на ножки или ходить, гипсовые сапожки не ограничивают его в этом.
При преждевременном снятии гипсовых повязок неминуемо наступает рецидив деформации и лечение приходится начинать сначала.
Оперативное лечение врожденной косолапости. Оно необходимо при тяжелых формах деформации, не поддающихся консервативному лечению. В зависимости от возраста ребенка производится оперативное вмешательство на мягких тканях или костном скелете, а иногда комбинированные виды операций. Так, в возрасте 2—21/2 лет методом выбора является вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину.
Операция Зацепина является четко обоснованным вмешательством, базирующимся на патогенезе заболевания. Так как косолапость связана с врожденным укорочением медиальных и задних связок и сухожилий, то и операция состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок соответствующего отдела стопы Высокий свод стопы устраняется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра.
Первая смена гипсовой повязки производится на 8—12-й день после оперативного вмешательства, а на 12-й день больной может быть выписан домой в более короткой гипсовой повязке (до коленного сустава) при правильном соотношении суставных поверхностей голеностопного сустава.
В 1951 г. В. А. Штурм предложил другой вид оперативного вмешательства—лигаментокапсулотомию. Техника операции состоит в разрезе по внутренней поверхности стопы в области голеностопного сустава. Выделяют и Z-образно удлиняют переднюю большеберцовую мышцу, рассекают сустав Лисфранка
(по подошвенной, внутренней и тыльной сторонам). Далее вскрывают связку между I клиновидной и ладьевидной костью. Затем обнажают сухожилие задней большеберцовой мышцы и общего сгибателя пальцев, которые также 2-образно удлиняют. Широко рассекают связочный аппарат, фиксирующий ладьевидную кость, которая после этого лёгко вправляется на свое место. Из этого же разреза удается пересечь связки и капсулу таранно-пяточного сустава, а также межкостные связки. Вмешательство по внутренней стороне заключается во вскрытии голеностопного сустава пересечении трех пучков дельтовидной связки.
Из разреза по задней наружной поверхности нижней трети голени выделяют и Z-образно удлиняют ахиллово сухожилие, рассекают связочный аппарат голеностопного и подтаранного суставов, а также связки между большеберцовой и малоберцовой костью. После послойного зашивания операционных ран накладывают до верхней трети голени гипсовую повязку, в которой больной должен ходить в течение 6 месяцев.
Операции Зацепина и Штурма могут быть рекомендованы у детей до 8 лет, у которых еще не произошло больших изменений в костях стопы.
При тяжелых формах косолапости с резко выраженной аддукцией и супинацией стопы производится операция клиновидной резекции путем иссечения клина из среднего отдела стопы с основанием клина на наружном выпуклом крае стопы и вершиной в области таранно-ладьевидного сочленения. Ввиду значительного размера резекции операция показана только у детей и подростков старшего возраста, у которых рост скелета стопы можно считать практически законченным.
Так как клиновидная резекция связана с укорочением среднего отдела стопы, что нередко приводит к нарушению походки и неустойчивости стопы, более широкое признание получила серповидная резекция стопы по Куслику. При указанном оперативном вмешательстве кожный разрез проводят по тыльной поверхности стопы, как и при клиновидной резекции. С помощью серповидного долота достаточной ширины двумя сечениями, сходящимися в области ладьевидной кости, иссекают серповидный кусок из среднего отдела стопы с основанием не более 1 см. Благодаря цилиндрическому сечению всегда удается легко устранить как аддукцию, так и супинацию. Ввиду экономной резекции операция может быть рекомендована у детей с 8 лет до окончания роста скелета. Послеоперационное ведение больного такое же, как и при клиновидной резекции.
Массаж также применяется как часть общего комплекса лечения косолапости у детей. Используют тонизирующий и расслабляющий массаж стоп и голени.
Кинезотерапия: это либо активная лечебная гимнастика, увеличивающая активность мышц. Либо мануальное воздействие, растяжение или расслабление тканей.
Физиотерапия: вспомогательный метод. Используется при лечении детей старше 2-х лет. Улучшает кровообращение, влияет на растяжимость и сокращаемость мышц.
Фармакологическое лечение: применяются препараты, усиливающие нервную проходимость (прозерин и витамины группы В).
