1. Жалобы:
Основные жалобы: желтушность и зуд кожных покровов.
Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, беспокойный сон.
2. Анамнез болезни:
Больным себя считает с 7 октября 2016 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38°С. Температура оставалась повышенной с 7 по 12 октября включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. На мочу внимание не обращал.12 октября заметил желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела, и обратилася в поликлинику по месту жительства и был направлен в инфекционное отделение ФКГБ 1409 ВМКГ с диагнозом "вирусный гепатит", где после обследования ему был выставлен клинический диагноз "вирусный гепатит А средней тяжести" и назначено соответствующее лечение, в результате, которого наблюдается динамика к выздоровлению.
3. Анамнез жизни:
От первой беременности, первых родов. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. На первом году жизни болел редко (2 случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту. Операций и гемотрансфузий не было. Рос и развивался нормально.
Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца; по отцовской линии ожирение
Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.
Мать курит, хотя во время беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.
III. Объективные методы исследования
- Осмотр
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 80 кг, рост 181 см, температура тела в подмышечной впадине 36,60С.
Питание умеренное: рост и вес больного соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1.5 см.
Кожные покровы розового цвета, гиперпигментации не наблюдается, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Температура кожи равномерна на всех участках тела. Ногти, волосы без патологических изменений.
Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.
Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
2. Органы дыхания
Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный.
3. Органы кровообращения
Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Верхушечный толчок локализуется на 1см правее левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца приглушены, патологических шумов и шума трения перикарда не выявлено.
При осмотре сосудов видимой пульсации не наблюдается. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются.
4. Органы пищеварения
Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Зев и задняя стенка глотки раздражены. Зубы: кариозные изменения присутствуют, зубных протезов нет. Язык бледно-розовый, влажный, обложен светло-белым налётом, сосочковый слой выражен. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, в акте дыхания обе половины живота участвуют одинаково. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, болезненности нет. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя) не выражены. При глубокой пальпации безболезненный. Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет. При перкуссии доступной части живота выявлен громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации перистальтика не выслушивается, шума трения брюшины не выявлено. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации.
5. Костно-мышечная система
Положение конечностей активное. Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
Форма костей не изменена, ось верхней и нижней конечности не нарушена, болезненность при пальпации костей не выявляется.
Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, на ощупь температуры тела, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме
6. ЦНС и эндокринная система
Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения координированы, пальценосовая проба положительная.
7. Почки и мочевыделительная система
Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений.
IV. Клинический диагноз основного нозологического заболевания. Наиболее информативный синдром.
На основании жалоб (желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела,) данных анамнеза заболевания (вирусный гепатит А) осложнения основного – не выявлено. Сопутствующий – не выявлено
V. Дифференциальная диагностика.
| Критерии | Вирусный гепатит А | Лептоспироз |
| И.П | 40-50 дней | от 4 до 14 дней |
| Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. | в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась | заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны |
| Жалобы. | головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет | резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах |
| Кожные покровы. | умеренная желтуха склер и кожных покровов | легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания |
| Органы брюшной полости. | Печень увеличена на 1,5 см | умеренное увеличение печени и селезенки |
| Биохимические данные. | билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД. | Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин |
| Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом.. | ||
| Критерии. | Вирусный гепатит А. | Псевдотуберкулез. |
| И.П. | 40-50 дней | от 3 до 21 дня |
| Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. | в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась | температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней |
| Жалобы | головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет | слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей |
| Кожные покровы | умеренная желтуха склер и кожных покровов | отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно. |
| Органы брюшной полости | Печень увеличена на 1,5 см | увеличение печени и селезенки |
| Биохимические данные | билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД. | билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме |
