Заявление о выдаче разрешения на временное проживание 1

Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

г.

Место

Начальник

Для

(наименование территориального органа ФМС России)

Фотографии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.2

(35 х 45 мм)

г.

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание ~~в пределах квоты, установленной на 20__ год/~~без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

Воссоединение с семьей,

муж - гражданин РФ.

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)

Романюк Юлия Андреевна

ROMANIUK IULIIA

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,

Смотреть приложение № 1 к настоящему заявлению.

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3

2. Число, месяц, год и место рождения

10.12.1984 года, город Луганск, Украинская ССР.

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина по проживанию, состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году.

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол

Женский

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность

паспорт ЕН 804616, выдан Краснодонским

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

ГОУМВД Украины, в Луганской области, «05» января 2011 года.

6. Национальность

Украинка

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание

Православие

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона

индекс 119633, город Москва, улица

Новопеределкинская дом 15, квартира 207, телефон:8(495)731-50-38 / 8(926)893-86-11

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. 3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.

~~9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на~~

~~территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)~~

нет, не родилась

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской

Федерации

нет, не имею.

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения,

документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)

нет, не являюсь.

(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность,

название профессии, направление подготовки

Среднее -специальное, парикмахер, ПТУ -87,

город Краснодон, Луганской области, диплом АН № 17057638, выдан 30.07.2001 года.

(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность,

где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)

ученой степени или ученого звания

не имею.

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение

Замужем свидетельство о заключении брака V-МЮ № 834499,

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

выдано 09.11.2016 года, Левобережный отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Гражданство (подданство)

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

Муж

Чехвалов Олег Иванович

28.08.1979 года, РСФСР, город Москва

Российская Федерация

Россия, город Москва, улица Новопеределкинская дом 15, квартира 207

ООО

Мать

Титорук Елена Андреевна

30.04.1962 Украинская ССР, город Луганск

Украина

Украина, Луганская область, Краснодонский район, город Молодогвар дейск, улица Литвинова дом 11, квартира 25

Пенсионерка

Отец

Титорук Андрей Владимирович

09.07.1961 Украинская ССР, город Луганск

Украина

Россия, Краснодарский край, город Ейск,

Пенсионер

Сестра

Орлова Надежда Андреевна

28.08.1988 Украинская ССР, город Луганск

Украина

Украина, Луганская область, Краснодонский район, город Молодогвардейск, улица Калинина дом 7, квартира 100

Не работает

Сестра

Титорук Екатерина Андреевна

05.10.1991 Украинская ССР, город Луганск

Украина

Россия, Владимирская область, город Александров, улица Кержачская дом 11

Не работает

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:

Дата (месяц и год)

Должность с указанием организации

Адрес места работы

приема

увольнения

11.2011

08.2012

временно не училась, не работала

город Москва, улица Флотская дом 76, квартира 59

09.2012

по настоящее время

Академия Труда и Социальных Отношений, студентка

город Москва, улица Лобачевского дом 90

17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)

не имеется

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

по профессии парикмахер - стилист

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской

Федерации

заработная плата от основной трудовой деятельности

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

непогашенную или неснятую судимость не имею

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания

дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства

индекс 119633 город Москва,

улица Новопеределкинская дом 15, квартира 207

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод паспорта

Копия миграционной карты

Квитанция об уплате государственной пошлины – 1 600 рублей

Нотариально заверенная копия свидетельства о браке

Копия уведомления о постановке на миграционный учет

Копия паспорта мужа

Сертификат о владении русским языком, знании истории_ России и основ

законодательства Российской Федерации

Приложение № 1, сведения об изменении фамилии, имени и отчества.

4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в

(наименование территориального органа ФМС России)

сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)