1. Обработать руки, надеть стерильные перчатки, не касаясь наружной поверхности перчаток, руки обрабатываем спиртом.
2. Обработка кожи вокруг раны спиртом 96 %, от центра к периферии, 3 раза.
3. Рану обрабатывают перекисью водорода 3 %, осушают стерильными шариками.
4. Удаляют из раны видимые инородные тела, глубоко лежащие в ране инородные тела не удаляют.
5. На рану накладываются 2 асептические салфетки, при наличие гнойной раны на рану накладывают салфетку с асептической мазью.
6. Салфетки фиксируются бинтом, на конечностях.
Интенсивная терапия септического шока:
1. Санация воспалительного очага.
2. Экстренная антибиотикотерапия – цефалоспоринами III – IV поколения или карбапенемами.
3. ИВЛ при дыхательной недостаточности.
4. Коррекция метаболического ацидоза при рН ниже 7,3.
5. Антиоксиданты.(Витамин Е)
6. Блокаторы Н1 и Н2 гистаминовых рецепторов.
7. Применение гормонов для стабилизации гемодинамических показателей и прекращения сосудистой поддержки (преднизолон от 10 мг/кг/сут до 1-1,5 г/сут.
8. Стабилизация гемодинамики: - объем инфузионной терапии при шоке составляет 7 мл/кг за 20-30 мин; В случае отсутствия эффекта от инфузионной терапии используют дофамин и норадреналин стандартных дозировках. Показана инотропная поддержка добутамином (добутрексом в дозе 5-15 мкг/кг/мин), которая должна начинаться как можно раньше. Сосудистую поддержку можно прекратить через 24-36 часов от момента стабилизации гемодинамики. В первые сутки после отмены вазопрессоров помимо суточной физиологической потребности следует назначать 1000 – 1500 мл жидкости в качестве компенсации после прекращения введения а-агонистов вазодилятации.
9. У пациентов с септическим шоком всегда высок риск развития острого ДВС-синдрома. Профилактикой является переливание свежезамороженной плазмы. Другим наиболее частым проявлением полиорганной недостаточности является РДСВ, частота которого составляет 95 – 97 %. Это диктует необходимость постоянного R-контроля за состоянием легких, соответствующей коррекции инфузионно-трансфузионной терапии, а также своевременной активной дегидратации и назначения современных методов интенсивной терапии РДСВ.
10. Адекватное парентеральное питание. Сепсис – это гиперметаболический процесс, при котором требуется не менее 4-6 тыс. калорий ежедневно (50 кал/кг). Энтеральное или парентеральное питание должно включать не менее 2 г/кг белка и до 200 г/кг глюкозы с инсулином.
11. Селективная деконтаминация кишечника. У пациентов с парезом кишечника в обязательном порядке проводится лечение кишечной недостаточности, регулярное очищение толстого кишечника, а также селективная деконтаминация (обеззараживание) кишечника. Задача селективной деконтаминации заключается в предотвращении избыточной колонизации условно-патогенной флоры в ротоглотке, кишечнике и предупреждении эндогенного инфецирования. С этой целью используют смесь полимексина 100 мг, тобрамицина – 80 мг и амфотерицина В- 100 мг. Смесь этих препаратов приготавливают в виде 2% пасты или в разведении на физ.растворе (до 100 мл) и вводится в зонд или реr os 4 раза в сутки. Этой же пастой обрабатывается и полость рта. Деконтаминация проводится до разрешения пареза кишечника. При антибактериальной терапии карбапенемами селективную деконтаминацию не проводят.
12. Заместительная иммунотерапии выполняется после выполнения радикальной санации очага инфекции, устранения гиповолемии, ликвидации гипоксии, решения вопросов по оптимальной антимикробной терапии.
Алгоритм действия при геморрагическом шоке
1. Остановить артериальное кровотечение прижатием артерии к кости выше места травмы, наложение артериального жгута или закрутки выше места ранения. При этом нужно зафиксировать время наложения жгута.
2. Оценить состояние жизнедеятельности организма (определить наличие пульса над периферическими и центральными артериями, степень угнетения сознания, проходимость дыхательных путей).
3. Обеспечить правильное положение тела пострадавшего. В бессознательном состоянии его нужно повернуть на бок, запрокинуть голову назад и немного опустить верхнюю половину туловища. В особенном положении нуждаются больные с переломом позвоночника (на твердой поверхности) и костей таза (с согнутыми в суставах и разведенными ногами). NB! Противопоказано запрокидывать голову пострадавшим, у которых есть травма шейного отдела позвоночника.
4. Обеспечить иммобилизацию травмированных конечностей стандартными шинами или подручным материалом. Согревание пострадавшего.
5. Наложить на рану асептическую повязку. При венозном или капиллярном кровотечении тугая повязка действует как кровоостанавливающая.
6. При открытом пневмотораксе наложить герметическую лейкопластырную повязку, а при закрытом — пункция плевральной полости во ІІ межреберье по среднеключичной линии (клапан Бюлау).
7. Адекватно обезболить больного:
— местная, проводниковая анестезия 10–20 мл 0,5–1% раствора новокаина или 1–2% раствора лидокаина. Потенцирование и продление анальгезии достигается добавлением 96% этилового спирта (1: 10);
— в большинстве случаев обезболивание достигается медленным внутривенным введением 2–10 мг морфина в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата или нейролептиков (2–3 мл 0,25% дроперидола, 2–4 мл 0,005% фентанила), ненаркотических анальгетиков при тщательном контроле гемодинамики и дыхания (в/в 10 мл 20% натрия оксибутирата в 20 мл 40% глюкозы, или в/м 2–3 мл 5% кетамина, 1–2 мл 0,5% сибазона, 1–2 мл 50% анальгина, 1–2 мл 2% промедола);
— ингаляция кислородом.
NB! Применение наркотиков и анальгетиков недопустимо при черепно-мозговой травме из-за возможного усугубления дыхательной недостаточности, а также при подозрении на повреждение органов брюшной полости.
8. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.
Из кристаллоидных растворов рекомендуются: изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера — Локка, дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль, лактосоль, глюкозо-инсулино-калиевая смесь (ГИК), из коллоидных — полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, гекодез, неогемодез, растворы ГЭК.
Скорость введения плазмозаменителей и растворов для инфузионной терапии определяется уровнями ЦВД и АД. Для ликвидации критической гиповолемии (АД не определяется, ЦВД равно 0) необходима инфузия со скоростью 400–500 мл/мин в 2–3 вены одновременно через иглы или катетеры с достаточно широким просветом. Терапия считается адекватной, если через 10 мин удается измерить АД, а в последующие 15 мин систолическое АД достигает уровня 90 мм рт.ст. Возмещение объема необходимо продолжать до тех пор, пока не будет достигнута верхняя граница нормы ЦВД (75–90 мм вод.ст.). Оптимальная скорость инфузии на этом этапе обычно составляет 20 мл/мин. Если после инфузии 250 мл раствора за 15 мин ЦВД возрастет на 35 мм вод.ст., то это указывает на возможность перегрузки сердца и требует замедления или прекращения переливания. За 1,5–2 ч необходимо нормализовать АД, замедлить пульс до 100 ударов в 1 мин, поднять Ht до 0,3, Hb — до 100 г/л, количество эритроцитов — до 3,5 х 1012/л.
9. Нейтрализация патологических кининов:
— контрикал 30-60 тыс. ЕД, в/в медленно струйно или капельно в 300,0–500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида;
— трасилол 100–200 тыс. ЕД (вводить в/в медленно или капельно в 200–400 мл изотонического раствора натрия хлорида с максимальной скоростью 5–10 мл/мин).
11. Терапия ДВС-синдрома:
— реополиглюкин 400 мл в/в капельно;
— криоплазма 100 мл в/в капельно;
— растворы гидроксиэтилкрахмала 250 мл в/в капельно;
— малые дозы гепарина (2500–5000 ЕД в/в капельно).
12. При ограниченных резервах сократительной способности миокарда (заболевания сердца в анамнезе) и у пожилых пациентов — дигоксин 0,003–0,008 мг/кг в сут.
13. Профилактика инфекционных осложнений с помощью противостолбнячной и противогангренозной иммунизации, антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), карбапенемы (имипенем, меропенем)).
14. При олигоанурии после восполнения дефицита ОЦК необходимо стимулировать диурез маннитолом. За первые 10–12 мин вводят в/в 100 мл 20% раствора маннитола. Если после этого больной выделит около 30 мл/ч мочи, переходят на медленную инфузию в/в 10% раствора маннитола. Общую дозу и скорость введения препарата определяют, исходя из диуреза, но максимальная суточная доза не должна превышать 1000 мл 10% раствора. Если после восполнения ОЦК и введения первоначальной дозы маннитола диурез не восстанавливается, нужно думать о почечной недостаточности и назначать петлевые диуретики (фуросемид).
NB! Снижение систолического АД до 60 мм рт.ст. приводит к остановке фильтрационной способности почек. Развитие почечной недостаточности можно заподозрить в том случае, если при восстановлении цифр АД нет пропорционального увеличения диуреза. С целью контроля диуреза при травматическом шоке проводят почасовое измерение количества выделенной мочи. Критический уровень диуреза — 50 мл/час.
